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【摘要】 目的：探讨β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死患者的危害和获益。方法：选取诊断为急性心肌梗死，没有行介入治疗的患者87例，经常规治疗后，给予酒石酸美托洛尔12.5～25 mg，2次/d，观察2 h～3 d，及随访12个月。结果：有4例（4.6%）在治疗2 h～3 d内出现急性心力衰竭，有6（6.9%）例较原来的心力衰竭加重，有3例（3.4%）出现重度房室传到阻滞，6（6.9%）例出现头晕、乏力不适，其中有2（2.2%）例抢救无效死亡。其余69例（79.3%）无明显不适，病情稳定。结论：美托洛尔在治疗急性心肌梗死时，短期内有可能使心功能恶化，产生危害；但是远期对大部分患者可以使射血分数提高，改善心功能，使患者获益。
【关键词】 β受体阻滞剂； 急性心肌梗死； 危害； 获益
β受体阻滞剂是冠心病二级预防的基础药物，具有不可替代的地位。但是，在治疗急性心肌梗死的过程中，要注意掌握应用的时机和用法，否则会出现严重的不良反应。现将在本院87例急性心肌梗死患者接受美托洛尔治疗后临床研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选对象均为本院2010年1月-2012年6月住院诊断为冠心病急性心肌梗死，由于各种原因没能进行急诊介入手术治疗患者87例，其中男47例，女40例，年龄45～80岁，平均（58.5±11.5）岁。入选标准：发病时间2 h～3 d；Killip心功能分级（泵功能）Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级55例；Ⅱ级25例；Ⅲ级7例；其中急性非ST段抬高心肌梗死26例，下壁心肌梗死20例，前壁心肌梗死15例，前间壁心肌梗死14例，广泛前壁心肌梗死10例，下后壁心梗2例；其中合并2型糖尿病25例，合并高血压病15例，合并高血脂8例，冠心病家族史1例。排除标准：（1）有支气管哮喘；（2）Ⅱ度以上房室传导阻滞；（3）心动过缓<60次/min；⑷低血压≤110 /60 mm Hg；（5）Killip心功能>3级。
1.2 方法 将上述急性心肌梗死的患者，常规用药物，包括负荷量双重抗血小板（氯比格雷300 mg，阿司匹林300 mg），抗凝（低分子肝素），调脂（阿托伐他丁）使用ACEI转换酶抑制剂或ARB拮抗剂；合并糖尿病患者使用胰岛素控制血糖；部分合并高血压和持续胸痛患者静脉注射硝酸甘油；其中有10例进行了尿激酶溶栓治疗。Killip心功能≥Ⅱ级在使用利尿剂后使心功能≤Ⅱ级。在上述药物治疗基础上所有入选对象均口服美托洛尔12.5～25 mg 2次/d治疗。
1.3 观察指标 治疗前后观察病情变化，监测对比Killip心功能（包括血压、心率、呼吸频率、肺部啰音的变化）和检查BNP（脑钠肽），观察时间为2 h～3 d，3 d后查心脏超声心动图。患者出院后每2周～1个月随访1次，共12个月。治疗前后检查超声心电图，比较左室射血分数（LVEF）和左室舒张末内径（LVDD）并评估心功能。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
4例（4.6%）在治疗2～8 h内出现急性心力衰竭；6例（6.9%）在3 d内出现原来心衰稳定的情况下Killip心功能加重（P<0.05），表现为呼吸加促，肺部啰音增多，夜间咳嗽，和BNP较前明显升高（P<0.05），需要用利尿剂利尿后逐渐缓解；3例（3.4%）出现重度房室传导阻滞（均为下壁心梗患者）；6例（6.9%）出现低血压（BP<100/60 mm Hg），及6例（6.9%）出现心动过缓（HR<55次/min），其中6例（6.9%）感觉头晕、乏力不适；2例（2.2%）抢救无效死亡，其中1例死于急性左心衰加重，1例死于Ⅲ度房室传导阻滞。其余69例（79.3%）无明显不适，病情稳定。出现心力衰竭或心衰加重患者暂停美托洛尔，通过加强利尿，心衰稳定后，再次给予美托洛尔6.25 mg 2次/d，逐渐递增；其中有2例患者仍然不能耐受，予停用，并长期服用利尿剂、ACI拮抗剂等药，病情稳定；其余患者均无不适，病情稳定。出院随访1年对照心脏超声心动图，发现左室大小有所缩小（P<0.05），总体射血分数提高（P<0.05），心功能改善，未发现猝死病例。见表1。
3 讨论
多项大型研究证明，阻滞心脏β1-受体表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降在治疗冠心病急性心肌梗死、冠心病二级预防以及慢性心力衰竭中占有不可取代的重要位置[1]。本文选取了酒石酸美托洛尔作为代表药物，再次探讨该类药在冠心病治疗中的具体作用。
本文研究发现，在应用β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死过程中，在短期内观察有一部分患者确实出现了一些不良事件，包括出现急性心力衰竭或心衰加重、高度房室传导阻滞和低血压等，特别是在急性下壁心肌梗死患者中更容易出现，其机制是β受体阻滞剂阻滞心脏β1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降。而研究中的美托洛尔，口服血浆浓度高峰时间一般在1.5 h，最大作用时间为1～2 h[2-3]。所以在应用在β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死后短期内会出现病情恶化。
另一方面，使用β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，可以通过阻断AMI患者的交感神经内分泌活动而达到降低血浆中儿茶酚胺和游离脂肪酸的浓度，从而减轻儿茶酚胺和游离脂肪酸对心肌的毒性和对血管内皮的损伤作用，抑制血小板聚集，使TXA2的合成减少，TXA2/PGI2的比值减小，增强PGI2扩张血管、限制血小板聚集和保护受损的血管内皮的作用。同时，β受体阻滞剂还可以通过降低心率、抑制心肌收缩减少心肌氧需求量，通过延长舒张期灌流时间来增加冠状动脉流量从而达到抗心肌缺血作用。另外，β受体阻滞剂通过和儿茶酚胺竞争心脏的β受体，阻断儿茶酚胺对心脏的正性肌力作用，降低窦房结和异位起搏点的自律性，减慢房室传导，延长有效不应期以及兴奋迷走神经，对抗交感神经对心脏的作用，抑制兴奋折返活动所致的心电紊乱，使AMI时的心电稳定性增加，从而可以减少室性心律失常的发生，预防心脏猝死。β受体阻滞剂通过抑制神经内分泌系统的过度激活，使增殖因子分泌减少，从而抑制心脏和血管的重构[4]。本研究证实，应用β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，随访2周～1年，比较超声心动图发现患者射血分数、左室舒张末大小明显好转，心力衰竭明显改善，没有发现猝死病例，从而进一步证明β-受体阻滞剂在治疗冠心病急性心肌梗死、冠心病二级预防以及慢性心力衰竭中是可以使患者获益的[2，5]。
综上所述，β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，在短期内有可能产生危害，但是长远来说是可以让患者获益。所以说β受体阻滞剂在治疗急性心肌梗死的过程中是一种好药，但是有时候又是一种“毒药”，关键在于运用β受体阻滞剂治的时候，一定要掌握适应症和应用时机。笔者建议如果是急性下壁心肌梗死一定要慎用，而且最好用短效制剂，还要严密观察病情变化，如血压、心率、心律情况，及时处理，以免产生严重的不良后果[6]。
参考文献
[1]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.β肾上腺受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志，2009，37（3）：195-209.
[2]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：1076-1095.
[3]张力俨，张翠丽.急性心肌梗死药物治疗研究进展[J].心血管病进展，2011，32（2）：212-216.
[4]施仲伟.β受体阻滞剂的临床应用价值[J].心血管病进展，2011，32（1）：9-12.
[5]高润霖，胡大一.心血管病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2007：105-107.
[6]刘喜，赵兴胜.倍他乐克治疗急性心肌梗死致心力衰竭病人的临床研究[J].内蒙古医学杂志，2009，41（3）：285-286.
（收稿日期：2012-11-16） （本文编辑：王宇）
【关键词】 β受体阻滞剂； 急性心肌梗死； 危害； 获益
β受体阻滞剂是冠心病二级预防的基础药物，具有不可替代的地位。但是，在治疗急性心肌梗死的过程中，要注意掌握应用的时机和用法，否则会出现严重的不良反应。现将在本院87例急性心肌梗死患者接受美托洛尔治疗后临床研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选对象均为本院2010年1月-2012年6月住院诊断为冠心病急性心肌梗死，由于各种原因没能进行急诊介入手术治疗患者87例，其中男47例，女40例，年龄45～80岁，平均（58.5±11.5）岁。入选标准：发病时间2 h～3 d；Killip心功能分级（泵功能）Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级55例；Ⅱ级25例；Ⅲ级7例；其中急性非ST段抬高心肌梗死26例，下壁心肌梗死20例，前壁心肌梗死15例，前间壁心肌梗死14例，广泛前壁心肌梗死10例，下后壁心梗2例；其中合并2型糖尿病25例，合并高血压病15例，合并高血脂8例，冠心病家族史1例。排除标准：（1）有支气管哮喘；（2）Ⅱ度以上房室传导阻滞；（3）心动过缓<60次/min；⑷低血压≤110 /60 mm Hg；（5）Killip心功能>3级。
1.2 方法 将上述急性心肌梗死的患者，常规用药物，包括负荷量双重抗血小板（氯比格雷300 mg，阿司匹林300 mg），抗凝（低分子肝素），调脂（阿托伐他丁）使用ACEI转换酶抑制剂或ARB拮抗剂；合并糖尿病患者使用胰岛素控制血糖；部分合并高血压和持续胸痛患者静脉注射硝酸甘油；其中有10例进行了尿激酶溶栓治疗。Killip心功能≥Ⅱ级在使用利尿剂后使心功能≤Ⅱ级。在上述药物治疗基础上所有入选对象均口服美托洛尔12.5～25 mg 2次/d治疗。
1.3 观察指标 治疗前后观察病情变化，监测对比Killip心功能（包括血压、心率、呼吸频率、肺部啰音的变化）和检查BNP（脑钠肽），观察时间为2 h～3 d，3 d后查心脏超声心动图。患者出院后每2周～1个月随访1次，共12个月。治疗前后检查超声心电图，比较左室射血分数（LVEF）和左室舒张末内径（LVDD）并评估心功能。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
4例（4.6%）在治疗2～8 h内出现急性心力衰竭；6例（6.9%）在3 d内出现原来心衰稳定的情况下Killip心功能加重（P<0.05），表现为呼吸加促，肺部啰音增多，夜间咳嗽，和BNP较前明显升高（P<0.05），需要用利尿剂利尿后逐渐缓解；3例（3.4%）出现重度房室传导阻滞（均为下壁心梗患者）；6例（6.9%）出现低血压（BP<100/60 mm Hg），及6例（6.9%）出现心动过缓（HR<55次/min），其中6例（6.9%）感觉头晕、乏力不适；2例（2.2%）抢救无效死亡，其中1例死于急性左心衰加重，1例死于Ⅲ度房室传导阻滞。其余69例（79.3%）无明显不适，病情稳定。出现心力衰竭或心衰加重患者暂停美托洛尔，通过加强利尿，心衰稳定后，再次给予美托洛尔6.25 mg 2次/d，逐渐递增；其中有2例患者仍然不能耐受，予停用，并长期服用利尿剂、ACI拮抗剂等药，病情稳定；其余患者均无不适，病情稳定。出院随访1年对照心脏超声心动图，发现左室大小有所缩小（P<0.05），总体射血分数提高（P<0.05），心功能改善，未发现猝死病例。见表1。
3 讨论
多项大型研究证明，阻滞心脏β1-受体表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降在治疗冠心病急性心肌梗死、冠心病二级预防以及慢性心力衰竭中占有不可取代的重要位置[1]。本文选取了酒石酸美托洛尔作为代表药物，再次探讨该类药在冠心病治疗中的具体作用。
本文研究发现，在应用β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死过程中，在短期内观察有一部分患者确实出现了一些不良事件，包括出现急性心力衰竭或心衰加重、高度房室传导阻滞和低血压等，特别是在急性下壁心肌梗死患者中更容易出现，其机制是β受体阻滞剂阻滞心脏β1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降。而研究中的美托洛尔，口服血浆浓度高峰时间一般在1.5 h，最大作用时间为1～2 h[2-3]。所以在应用在β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死后短期内会出现病情恶化。
另一方面，使用β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，可以通过阻断AMI患者的交感神经内分泌活动而达到降低血浆中儿茶酚胺和游离脂肪酸的浓度，从而减轻儿茶酚胺和游离脂肪酸对心肌的毒性和对血管内皮的损伤作用，抑制血小板聚集，使TXA2的合成减少，TXA2/PGI2的比值减小，增强PGI2扩张血管、限制血小板聚集和保护受损的血管内皮的作用。同时，β受体阻滞剂还可以通过降低心率、抑制心肌收缩减少心肌氧需求量，通过延长舒张期灌流时间来增加冠状动脉流量从而达到抗心肌缺血作用。另外，β受体阻滞剂通过和儿茶酚胺竞争心脏的β受体，阻断儿茶酚胺对心脏的正性肌力作用，降低窦房结和异位起搏点的自律性，减慢房室传导，延长有效不应期以及兴奋迷走神经，对抗交感神经对心脏的作用，抑制兴奋折返活动所致的心电紊乱，使AMI时的心电稳定性增加，从而可以减少室性心律失常的发生，预防心脏猝死。β受体阻滞剂通过抑制神经内分泌系统的过度激活，使增殖因子分泌减少，从而抑制心脏和血管的重构[4]。本研究证实，应用β-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，随访2周～1年，比较超声心动图发现患者射血分数、左室舒张末大小明显好转，心力衰竭明显改善，没有发现猝死病例，从而进一步证明β-受体阻滞剂在治疗冠心病急性心肌梗死、冠心病二级预防以及慢性心力衰竭中是可以使患者获益的[2，5]。
综上所述，β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死，在短期内有可能产生危害，但是长远来说是可以让患者获益。所以说β受体阻滞剂在治疗急性心肌梗死的过程中是一种好药，但是有时候又是一种“毒药”，关键在于运用β受体阻滞剂治的时候，一定要掌握适应症和应用时机。笔者建议如果是急性下壁心肌梗死一定要慎用，而且最好用短效制剂，还要严密观察病情变化，如血压、心率、心律情况，及时处理，以免产生严重的不良后果[6]。
参考文献
[1]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.β肾上腺受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志，2009，37（3）：195-209.
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[5]高润霖，胡大一.心血管病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2007：105-107.
[6]刘喜，赵兴胜.倍他乐克治疗急性心肌梗死致心力衰竭病人的临床研究[J].内蒙古医学杂志，2009，41（3）：285-286.
（收稿日期：2012-11-16） （本文编辑：王宇）