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摘 要 目的：探讨子宫动脉栓塞术在剖宫产术后瘢痕妊娠治疗方面的应用。方法：回顾性分析31例子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者的病例资料。结果：3例行瘢痕妊娠物楔形切除术。1例行次全子宫切除术。27例予UEA后行B超引导下刮宫术成功。结论：子宫动脉栓塞术是治疗瘢痕妊娠的有效方法。
关键词：瘢痕妊娠 子宫动脉栓塞术 剖宫产
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.024
Abstract Object:To evaluate the effect of Uterine artery embolization in caesarean scar pregnancy.Method:31 cases of caesarean scar pregnancy from January 2008 to January 2012 retrospectively analysed.Result:Three cases were treated with wedge resectiom of scar lesions in lower uterine segmen.One case was treated with subtotal hysterectomy.Twenty-seven cases were performed UAE first and had induced abortion with B-ultrsaud.Conclusion:The uterine artery embolization is a valuable treatment to cesarean scar pregnancy.
Key words Caesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Caesarean section
子宫动脉栓塞(UEA)是近年发展起来的一项新技术，最初是作为急诊抢救手段被应用于CSP的治疗，可有效、快速止血，成功保留子宫、保留生育功能。近年来随着对CSP诊断水平的提高，早期治疗成为可能。2008年1月～2012年1月采用子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者31例，对临床资料进行分析总结，以提高临床的诊断和治疗水平。
资料与方法
2008年1月～2012年1月采用子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者31例，年龄22～39岁，剖宫产至今0.5～16年，剖宫产次数1～2次，13例剖宫产后有人流史，停经42～90天，有1例剖宫产术后6个月哺乳未恢复正常月经异常阴道流血，4例停经3个月要求行人流，10例有人流刮宫术后阴道大出血或反复流血(其中3例出血2300～3500ml)，1例为药流失败，胚胎继续发育，15例为不规则阴道流血。彩超均提示瘢痕处不均质包块，见血流信号。包块直径大小1.0～8.0cm。血HCG 51.7～25023mIU/ml。
治疗：入院后2例行急诊的子宫动脉栓塞术(UEA)。29例行擇期的子宫动脉栓塞术，术前测量HCG水平，完善相关检查如血、尿常规，肝肾功能，心电图，无手术禁忌证，31例患者术中予MTX 30mg分别注入左右子宫动脉，明胶海绵消失。术后第2天复查血HCG值，其中28例术后72小时内予清宫术，3例检测血HCG水平下降不明显，术后120～144小时行清宫术。所有病患子宫动脉栓塞术后常规予米非司酮25mg，2次/日口服7天。
结 果
2例(人流后失血性休克)予UEA+MTX+米非司酮后仍反复阴道流血，B超提块增大，予行瘢痕妊娠物切除。1例(人流后)予UEA+MTX+米非司酮后再次阴道大出血，患者要求切除子宫后行次全子宫切除术。1例行UEA+MTX+米非司酮后3天行清宫术中出现大出血，约1700ml，改行急诊瘢痕妊娠物切除术。27例予UEA+MTX+米非司酮后行B超引导下刮宫术。随访所有的患者清宫术后血HCG下降至正常的时间15～55天。
讨 论
瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，可能的解释是剖宫产术中损失子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。剖宫产术后，若瘢痕愈合不良，形成宽大的瘢痕，容易成为胚胎着床的危险区［1］。瘢痕妊娠的发病与末次剖宫产术的时间间隔未发现明显的相关性，本组病例中6个月～15年。因研究例数较少，剖宫产次数与瘢痕妊娠发生的相关性未进一步分析。
瘢痕妊娠的诊治目前无统一的标准。有学者认为开腹局部切除病灶是最佳的方法［2，3］。但其存在创伤大，术后恢复慢的缺点。子宫动脉栓塞术可快速、安全、清楚的显示出出血的血管，准确进行栓塞，降低子宫的血流，减少出血。行子宫动脉栓塞术后再行B超刮宫术，不但术中出血少，还降低了手术的难度。范光升等认为［4］，子宫动脉栓塞术是治疗瘢痕妊娠的有效方法，尤其是在出现大出血时。通过子宫动脉灌注MTX可使子宫峡部获得较高的药物浓度，直接促使滋养叶细胞变性坏死排出，达到杀死胚胎的目的［5］。本组病例有28例子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗成功。还有3例在行子宫动脉栓塞术及清宫术后，还需补充其他的手术治疗方式，其中1例清宫术中出现大出血，失血性休克。对于瘢痕妊娠介入治疗还需根据妊娠部位血流的情况。包块的大小，血HCG水平综合分析，降低清宫术的风险，清宫术前做好备血、输液、开腹手术的准备。
总之，随着剖宫产率的上升，瘢痕妊娠的发生机会也在不断升高。瘢痕妊娠治疗的关键在早期诊断、早期治疗，对于有剖宫产史的妊娠，应早期行B超检查。一旦确诊，制定合适的诊疗方案，避免盲目刮宫，减少大出血等并发症的发生。子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠的治疗是行之有效的。
参考文献
1 Godin P A,Bassil S,donnez J.An eetopie pregenaney devel.oping in a previous caesaria sectionscar［J］.Fertility and Sterility,1997,67:398．
2 Vialy,Petignatp,Holfeldp.Pregnancy in a cesaream scar［J］.Ultrasound Obstet GYnecol,2000,16(6):592-593.
3 Flystradl,Pound-Changt,Miller M G,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
4 范光升,刘欣艳,金力,等.介入技术在终止剖宫产后子宫下段瘢痕早期妊娠的应用［J］.中国计划生育学杂志,2005,119(9):545-546.
5 陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003.
关键词：瘢痕妊娠 子宫动脉栓塞术 剖宫产
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.024
Abstract Object:To evaluate the effect of Uterine artery embolization in caesarean scar pregnancy.Method:31 cases of caesarean scar pregnancy from January 2008 to January 2012 retrospectively analysed.Result:Three cases were treated with wedge resectiom of scar lesions in lower uterine segmen.One case was treated with subtotal hysterectomy.Twenty-seven cases were performed UAE first and had induced abortion with B-ultrsaud.Conclusion:The uterine artery embolization is a valuable treatment to cesarean scar pregnancy.
Key words Caesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Caesarean section
子宫动脉栓塞(UEA)是近年发展起来的一项新技术，最初是作为急诊抢救手段被应用于CSP的治疗，可有效、快速止血，成功保留子宫、保留生育功能。近年来随着对CSP诊断水平的提高，早期治疗成为可能。2008年1月～2012年1月采用子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者31例，对临床资料进行分析总结，以提高临床的诊断和治疗水平。
资料与方法
2008年1月～2012年1月采用子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠患者31例，年龄22～39岁，剖宫产至今0.5～16年，剖宫产次数1～2次，13例剖宫产后有人流史，停经42～90天，有1例剖宫产术后6个月哺乳未恢复正常月经异常阴道流血，4例停经3个月要求行人流，10例有人流刮宫术后阴道大出血或反复流血(其中3例出血2300～3500ml)，1例为药流失败，胚胎继续发育，15例为不规则阴道流血。彩超均提示瘢痕处不均质包块，见血流信号。包块直径大小1.0～8.0cm。血HCG 51.7～25023mIU/ml。
治疗：入院后2例行急诊的子宫动脉栓塞术(UEA)。29例行擇期的子宫动脉栓塞术，术前测量HCG水平，完善相关检查如血、尿常规，肝肾功能，心电图，无手术禁忌证，31例患者术中予MTX 30mg分别注入左右子宫动脉，明胶海绵消失。术后第2天复查血HCG值，其中28例术后72小时内予清宫术，3例检测血HCG水平下降不明显，术后120～144小时行清宫术。所有病患子宫动脉栓塞术后常规予米非司酮25mg，2次/日口服7天。
结 果
2例(人流后失血性休克)予UEA+MTX+米非司酮后仍反复阴道流血，B超提块增大，予行瘢痕妊娠物切除。1例(人流后)予UEA+MTX+米非司酮后再次阴道大出血，患者要求切除子宫后行次全子宫切除术。1例行UEA+MTX+米非司酮后3天行清宫术中出现大出血，约1700ml，改行急诊瘢痕妊娠物切除术。27例予UEA+MTX+米非司酮后行B超引导下刮宫术。随访所有的患者清宫术后血HCG下降至正常的时间15～55天。
讨 论
瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，可能的解释是剖宫产术中损失子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。剖宫产术后，若瘢痕愈合不良，形成宽大的瘢痕，容易成为胚胎着床的危险区［1］。瘢痕妊娠的发病与末次剖宫产术的时间间隔未发现明显的相关性，本组病例中6个月～15年。因研究例数较少，剖宫产次数与瘢痕妊娠发生的相关性未进一步分析。
瘢痕妊娠的诊治目前无统一的标准。有学者认为开腹局部切除病灶是最佳的方法［2，3］。但其存在创伤大，术后恢复慢的缺点。子宫动脉栓塞术可快速、安全、清楚的显示出出血的血管，准确进行栓塞，降低子宫的血流，减少出血。行子宫动脉栓塞术后再行B超刮宫术，不但术中出血少，还降低了手术的难度。范光升等认为［4］，子宫动脉栓塞术是治疗瘢痕妊娠的有效方法，尤其是在出现大出血时。通过子宫动脉灌注MTX可使子宫峡部获得较高的药物浓度，直接促使滋养叶细胞变性坏死排出，达到杀死胚胎的目的［5］。本组病例有28例子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗成功。还有3例在行子宫动脉栓塞术及清宫术后，还需补充其他的手术治疗方式，其中1例清宫术中出现大出血，失血性休克。对于瘢痕妊娠介入治疗还需根据妊娠部位血流的情况。包块的大小，血HCG水平综合分析，降低清宫术的风险，清宫术前做好备血、输液、开腹手术的准备。
总之，随着剖宫产率的上升，瘢痕妊娠的发生机会也在不断升高。瘢痕妊娠治疗的关键在早期诊断、早期治疗，对于有剖宫产史的妊娠，应早期行B超检查。一旦确诊，制定合适的诊疗方案，避免盲目刮宫，减少大出血等并发症的发生。子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠的治疗是行之有效的。
参考文献
1 Godin P A,Bassil S,donnez J.An eetopie pregenaney devel.oping in a previous caesaria sectionscar［J］.Fertility and Sterility,1997,67:398．
2 Vialy,Petignatp,Holfeldp.Pregnancy in a cesaream scar［J］.Ultrasound Obstet GYnecol,2000,16(6):592-593.
3 Flystradl,Pound-Changt,Miller M G,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
4 范光升,刘欣艳,金力,等.介入技术在终止剖宫产后子宫下段瘢痕早期妊娠的应用［J］.中国计划生育学杂志,2005,119(9):545-546.
5 陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003.