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【摘 要】 孟河医派名家费伯雄医术精湛，闻名朝堂乡野，所著《医醇賸义》流传千古，书中专设一篇论治痰饮病症，所述医理精妙，医方实用，惠及后世。书中所载一方桑苏桂苓汤为化裁古方自制方，专治支饮，传承于今，因支饮症状与现代心力衰竭临床表现和二者病机颇有类似，文章从桑苏桂苓汤的方证、病症、药理略论其用于心衰治疗的可行性，为中医药治疗心衰提供参考。
【关键词】 孟河医派;心力衰竭;桑苏桂苓汤
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）14-0105-03
孟河医派是明末清初源自江苏常州孟河镇的一大医学流派，享有“吴中医学甲天下，孟河名医冠吴中”的美誉。费伯雄（1800—1879），字晋卿，号砚云子，清代著名医学家，孟河医派代表医家之一，其医术高超，名满天下，有“是活国手”的称号[1]。《清史稿》称：“清末江南诸医，以伯雄为最著。”他熟读医著，博学通儒，行医数十载，活人无数，著有《医醇賸义》遗传后世。笔者研学该书，书中所载桑苏桂苓汤主治支饮，可应用于心衰病的治疗。文章从方证、病症、药理等方面探析其应用心衰治疗的可行性。
1 方药分析
孟河名家费伯雄所著《医醇賸义》言：“支饮者，水停心下，入于胸膈，咳逆倚息短气，其形如肿。桑苏桂苓汤主之。”桑苏桂苓汤组方：桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、大腹皮、橘红、半夏、杏仁、猪苓。其方药组成不难看出来源于五苓散合五皮饮加减。本方中以桑白皮清降肺气，通调水道以利水消肿;紫苏子、杏仁降气消痰，止咳平喘;桂枝温阳化气，有温肾利小便之效;茯苓健脾和胃，有利水渗湿之功;泽泻利水渗湿，功效第一;大腹皮，行气消胀，利水消肿;橘红理气和胃，醒脾化湿;半夏燥湿化痰;猪苓行窍利水。阅览古籍，可以发现古代名家对此方所选草药的功效有着更为精辟的论述，如《伤寒来苏集》谓“猪苓色黑入肾， 泽泻味咸入肾，具水之体，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源;桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣”。徐大椿《医略六书》：“脾肺气滞，湿热泛滥，溢于皮肤，故遍体四肢浮肿焉。桑皮清肺以肃生水之源，腹皮泄满以舒健运之气，苓皮渗皮肤之湿，姜皮散皮肤之肿，陈皮利中气以和胃也。使胃气调和，则脾气亦健，而滞结自消，皮肤溢饮亦化，何患浮肿之不退哉？此疏利湿热之剂，为湿淫气滞水肿之专方。”由此可见，桑苏桂苓汤功为温阳利水，降气平喘。而根据我国2016年发布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》心衰基本病机可大致概括为本虚标实之证，多为气虚阳虚，血瘀水停[2]。大致病机相符，从方药配伍上看，桑苏桂苓汤治疗心衰在临床上可行。
2 病证分析
心力衰竭常被认为是多种心脏疾病或非心脏疾病的严重阶段和最终归宿，是心内科常见的急危重症，其临床表现复杂多样，多包括呼吸困难（咳喘不适）、乏力（活动耐量受限）、液体潴留（肺淤血和外周水肿）等。桑苏桂苓汤主治的支饮证，医圣张仲景曾有文论述：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”根据古籍所载，支饮证的症状及体征可总结如下： 咳逆、倚息、短气不得卧、形如肿、喘满、心下痞坚、面色黧黑、冒眩、胸满、不得息、咳烦、胸中痛[3]。而心力衰竭临床表现则有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳痰、乏力、头晕、心慌、烦躁、少尿、消化道症状、水肿、颈静脉充盈怒张等[4]。西医所述心力衰竭这一疾病与支饮证临床症状体征多有类似。慢性心衰病程长，病情易反复，消耗性疾病，病久易耗气，气虚阳虚，血瘀水停。肺瘀血和体循環瘀血中医本质上是水液停聚。中西医结合诊疗，将西医临床所见一些心衰归属于“支饮证”治疗，具有一定临床依据。
3 药理分析
西医学药理研究[5-12]表明桑白皮具有降糖降压、平喘利尿、镇痛抗炎、抗癌保肝等药理作用;紫苏则具有抗动脉粥样硬化、抗血栓、止咳平喘、抗炎、抗氧化、调节免疫等作用;桂枝具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、扩张血管、利尿、降压、抗血小板聚集等作用;猪苓具有利尿、抗氧化、保肾、免疫调节等作用;泽泻具有利尿、抗结石及肾脏保护、降血脂及保肝、降血糖、抗癌、抗氧化损伤、抗炎、抗补体等多种药理活性;茯苓具有利尿、抗炎、调节免疫、调节胃肠道、镇静等作用;大腹皮具有促进胃肠动力作用;苦杏仁苷具有抗动脉粥样硬化、止咳平喘、免疫调节、抗肿瘤、镇痛消炎等广泛的药理作用。桑苏桂苓汤来源于五苓散合五皮饮的化裁，现代药理研究表明五苓散具有抗动脉粥样硬化、抗高血压、类利尿剂作用[13-14]。现代药理研究[15]也表明五皮饮具有利尿作用，且被大量用于水肿类疾病的治疗。
综上，桑苏桂苓汤最明显的药理作用为利尿作用，同时兼有抗炎、止咳平喘、免疫调节等作用。利尿剂在心衰治疗中占有重要地位，对减轻心衰水钠潴留，心脏负荷作用显著。而桑苏桂苓汤具有类似利尿作用，且对心衰其它临床症状具有相应治疗作用，其应用于治疗心衰可行。但其药理作用基于组成该方的单药药理研究，缺乏此方汤药的现代实验，还需要进一步研究发掘，为治疗心衰提供更充分的现代理论依据。
4 病案举隅
患者王某某，女，88岁，因“胸闷气喘间作一年，加重三天”入院，患者一年前无明显诱因出现胸闷气喘，伴心慌不适，活动后加重，曾住院诊断为“心衰、高血压”，以利尿、强心、扩血管、控制血压等处理，出院后患者遵医嘱用药。近三天来，患者感活动后胸闷气喘加重，伴心慌不适，今日胸闷气喘症状明显，双下肢浮肿，咳嗽无痰，遂来我院急诊就诊，查胸部CT：右肺下叶部分组织不张，双侧胸腔积液。心影增大。心电图提示快速房颤。急诊予利尿、控制心室率、控制血压、扩冠等对症处理，症情稍平稳后收入病区，刻下：患者神志清，精神萎，半卧位，胸闷气喘间作，动则加重，咳嗽无痰，神疲乏力，畏寒，无头痛头昏，无腹痛腹胀，纳差呃逆，夜寐安，双下肢水肿，尿量少，大便调。舌质淡红，苔白腻，脉弦有结代。辅助检查：床边心超：左室功能不全、节段性室壁运动异常、左房内径增大伴二尖瓣关闭不全、右心内径增大伴三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、主动脉瓣关闭不全。估测LV EF 35%～40 %。连续多普勒估测肺动脉收缩压 55mmHg。NT-proBNP 7033.9pg/mL↑。中医诊断：心衰病;心肺气虚证;西医诊断：慢性心力衰竭急性发作 心功能IV级;心房颤动;胸腔积液;肺动脉高压;高血压3级 极高危。本案西医治疗予托拉塞米、螺内酯利尿;诺欣妥口服和新活素泵入改善心功能;波生坦治疗肺动脉高压;拜新同控制血压;倍他乐克缓释片控制心室率、减轻心肌氧耗;尼可地尔扩冠;地高辛控制心率、强心;利伐沙班抗凝。中医方面以“实则泻之、虚则补之”为原则，以益气温阳、降气平喘兼顾利水消肿为治法，方选桑苏桂苓汤加减：炙黄芪30 g，桑白皮15 g，葶苈子10 g，苏子10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，泽泻10 g，大腹皮10 g，陈皮10g，法半夏10 g，苦杏仁15 g，猪苓10 g，生姜3片，炙甘草3 g，5剂，水煎服，日2剂。 二诊，患者神志清，精神好转，胸闷改善，咳喘明显好转，可平卧休息，轻度活动，无发热咳痰，双下肢水肿消退，口干，纳可，夜寐尚安，小便多，大便调。舌质红，苔薄黄，脉弦有结代。复查床边彩超提示胸腔积液明显减少。本案利水过多，津液失调，口干阴虚，予原方减桂枝、生姜，加用麦冬10 g、石斛10 g养阴生津。
按语：该患者心肺气虚，水湿津液失调，咳喘短气不得卧。从支饮证论治，急则治其标，缓则治其本，所组方药炙黄芪益气补心肺之气;桑白皮、葶苈子相配以泄肺平喘行水;桂枝性热，温阳化气以行水;茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿消肿;半夏、陈皮理气健脾化痰;苏子、杏仁降气平喘止咳;半夏、生姜相配和胃化饮、降逆止呕;大腹皮行气宽中、行水消肿，减轻胃肠道瘀血水肿。炙甘草调和诸药。全方配伍合理，心肺同治，共奏益气温阳、降气平喘、利水消肿之良效。
5 小结
本文论述桑苏桂苓汤具有温阳利水，降气平喘之功效，契合心衰中医治则;支饮证所述症状体征与现代心衰临床表现大致相同，支饮证与心衰密切相关。传统中医理论、现代医学研究均表明桑苏桂苓汤治疗心衰的可行性。目前桑苏桂苓汤应用心衰治疗的临床研究尚少，需要大数据的支持，该方现代药理也需要进一步研究。本文从方证、病症、药理方面简单论述桑苏桂苓汤治疗心衰的可行性，以期为广大同道治療心衰提供参考。
参考文献
[1]刘心媛，顾紫琦.孟河医派四大家[J].档案与建设，2019（12）：83-85.
[2]陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治，2016，16（5）：340-347.
[3]陈飞，吕杰民， 李新，等.支饮证与心力衰竭的相关性探讨[J].四川中医，2014，32（8）：29-30.
[4]岳爱君.心力衰竭的诊断与治疗研究进展[J].医疗装备，2020，33（14）：195-196.
[5]刘红淼，李艳玲，黄志云.桑白皮药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（20）：229-234.
[6]郭雪红.中药紫苏药理及临床研究新进展[J].天津药学，2016，28（2）：70-73.
[7]许源，宿树兰，王团结，等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材，2013，36（4）：674-678.
[8]王天媛，张飞飞，任跃英，等.猪苓化学成分及药理作用研究进展[J].上海中医药杂志，2017，51（4）：109-112.
[9]邢增智，陈旺，曾宇.泽泻的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药导报，2017，23（15）：75-78.
[10]崔鹤蓉，王睿林，雷海民，等.茯苓的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].西北药学杂志，2019，34（5）：694-700.
[11]韩腾飞，高昂，巩江，等.大腹皮药学研究概况[J].安徽农业科学，2011，39（14）：8382，8384.
[12]李露，戴婷，范红艳，等.苦杏仁苷药理作用的研究进展[J].吉林医药学院学报，2016，37（1）：63-66.
[13]顾展旭.五苓散的药理研究与临床应用进展[J].吉林医学，2010，31（35）：6542-6544.
[14]钱林超，周叔平，吕崇山.五苓散抗高血压机理探析[J].世界中医药，2012，7（2）：157-159.
[15]王妍，苗迎春.五皮饮的古代文献记载及临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2008（2）：42-43.
（收稿日期：2020-12-21 编辑：徐雯）
【关键词】 孟河医派;心力衰竭;桑苏桂苓汤
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）14-0105-03
孟河医派是明末清初源自江苏常州孟河镇的一大医学流派，享有“吴中医学甲天下，孟河名医冠吴中”的美誉。费伯雄（1800—1879），字晋卿，号砚云子，清代著名医学家，孟河医派代表医家之一，其医术高超，名满天下，有“是活国手”的称号[1]。《清史稿》称：“清末江南诸医，以伯雄为最著。”他熟读医著，博学通儒，行医数十载，活人无数，著有《医醇賸义》遗传后世。笔者研学该书，书中所载桑苏桂苓汤主治支饮，可应用于心衰病的治疗。文章从方证、病症、药理等方面探析其应用心衰治疗的可行性。
1 方药分析
孟河名家费伯雄所著《医醇賸义》言：“支饮者，水停心下，入于胸膈，咳逆倚息短气，其形如肿。桑苏桂苓汤主之。”桑苏桂苓汤组方：桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、大腹皮、橘红、半夏、杏仁、猪苓。其方药组成不难看出来源于五苓散合五皮饮加减。本方中以桑白皮清降肺气，通调水道以利水消肿;紫苏子、杏仁降气消痰，止咳平喘;桂枝温阳化气，有温肾利小便之效;茯苓健脾和胃，有利水渗湿之功;泽泻利水渗湿，功效第一;大腹皮，行气消胀，利水消肿;橘红理气和胃，醒脾化湿;半夏燥湿化痰;猪苓行窍利水。阅览古籍，可以发现古代名家对此方所选草药的功效有着更为精辟的论述，如《伤寒来苏集》谓“猪苓色黑入肾， 泽泻味咸入肾，具水之体，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源;桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣”。徐大椿《医略六书》：“脾肺气滞，湿热泛滥，溢于皮肤，故遍体四肢浮肿焉。桑皮清肺以肃生水之源，腹皮泄满以舒健运之气，苓皮渗皮肤之湿，姜皮散皮肤之肿，陈皮利中气以和胃也。使胃气调和，则脾气亦健，而滞结自消，皮肤溢饮亦化，何患浮肿之不退哉？此疏利湿热之剂，为湿淫气滞水肿之专方。”由此可见，桑苏桂苓汤功为温阳利水，降气平喘。而根据我国2016年发布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》心衰基本病机可大致概括为本虚标实之证，多为气虚阳虚，血瘀水停[2]。大致病机相符，从方药配伍上看，桑苏桂苓汤治疗心衰在临床上可行。
2 病证分析
心力衰竭常被认为是多种心脏疾病或非心脏疾病的严重阶段和最终归宿，是心内科常见的急危重症，其临床表现复杂多样，多包括呼吸困难（咳喘不适）、乏力（活动耐量受限）、液体潴留（肺淤血和外周水肿）等。桑苏桂苓汤主治的支饮证，医圣张仲景曾有文论述：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”根据古籍所载，支饮证的症状及体征可总结如下： 咳逆、倚息、短气不得卧、形如肿、喘满、心下痞坚、面色黧黑、冒眩、胸满、不得息、咳烦、胸中痛[3]。而心力衰竭临床表现则有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳痰、乏力、头晕、心慌、烦躁、少尿、消化道症状、水肿、颈静脉充盈怒张等[4]。西医所述心力衰竭这一疾病与支饮证临床症状体征多有类似。慢性心衰病程长，病情易反复，消耗性疾病，病久易耗气，气虚阳虚，血瘀水停。肺瘀血和体循環瘀血中医本质上是水液停聚。中西医结合诊疗，将西医临床所见一些心衰归属于“支饮证”治疗，具有一定临床依据。
3 药理分析
西医学药理研究[5-12]表明桑白皮具有降糖降压、平喘利尿、镇痛抗炎、抗癌保肝等药理作用;紫苏则具有抗动脉粥样硬化、抗血栓、止咳平喘、抗炎、抗氧化、调节免疫等作用;桂枝具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、扩张血管、利尿、降压、抗血小板聚集等作用;猪苓具有利尿、抗氧化、保肾、免疫调节等作用;泽泻具有利尿、抗结石及肾脏保护、降血脂及保肝、降血糖、抗癌、抗氧化损伤、抗炎、抗补体等多种药理活性;茯苓具有利尿、抗炎、调节免疫、调节胃肠道、镇静等作用;大腹皮具有促进胃肠动力作用;苦杏仁苷具有抗动脉粥样硬化、止咳平喘、免疫调节、抗肿瘤、镇痛消炎等广泛的药理作用。桑苏桂苓汤来源于五苓散合五皮饮的化裁，现代药理研究表明五苓散具有抗动脉粥样硬化、抗高血压、类利尿剂作用[13-14]。现代药理研究[15]也表明五皮饮具有利尿作用，且被大量用于水肿类疾病的治疗。
综上，桑苏桂苓汤最明显的药理作用为利尿作用，同时兼有抗炎、止咳平喘、免疫调节等作用。利尿剂在心衰治疗中占有重要地位，对减轻心衰水钠潴留，心脏负荷作用显著。而桑苏桂苓汤具有类似利尿作用，且对心衰其它临床症状具有相应治疗作用，其应用于治疗心衰可行。但其药理作用基于组成该方的单药药理研究，缺乏此方汤药的现代实验，还需要进一步研究发掘，为治疗心衰提供更充分的现代理论依据。
4 病案举隅
患者王某某，女，88岁，因“胸闷气喘间作一年，加重三天”入院，患者一年前无明显诱因出现胸闷气喘，伴心慌不适，活动后加重，曾住院诊断为“心衰、高血压”，以利尿、强心、扩血管、控制血压等处理，出院后患者遵医嘱用药。近三天来，患者感活动后胸闷气喘加重，伴心慌不适，今日胸闷气喘症状明显，双下肢浮肿，咳嗽无痰，遂来我院急诊就诊，查胸部CT：右肺下叶部分组织不张，双侧胸腔积液。心影增大。心电图提示快速房颤。急诊予利尿、控制心室率、控制血压、扩冠等对症处理，症情稍平稳后收入病区，刻下：患者神志清，精神萎，半卧位，胸闷气喘间作，动则加重，咳嗽无痰，神疲乏力，畏寒，无头痛头昏，无腹痛腹胀，纳差呃逆，夜寐安，双下肢水肿，尿量少，大便调。舌质淡红，苔白腻，脉弦有结代。辅助检查：床边心超：左室功能不全、节段性室壁运动异常、左房内径增大伴二尖瓣关闭不全、右心内径增大伴三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、主动脉瓣关闭不全。估测LV EF 35%～40 %。连续多普勒估测肺动脉收缩压 55mmHg。NT-proBNP 7033.9pg/mL↑。中医诊断：心衰病;心肺气虚证;西医诊断：慢性心力衰竭急性发作 心功能IV级;心房颤动;胸腔积液;肺动脉高压;高血压3级 极高危。本案西医治疗予托拉塞米、螺内酯利尿;诺欣妥口服和新活素泵入改善心功能;波生坦治疗肺动脉高压;拜新同控制血压;倍他乐克缓释片控制心室率、减轻心肌氧耗;尼可地尔扩冠;地高辛控制心率、强心;利伐沙班抗凝。中医方面以“实则泻之、虚则补之”为原则，以益气温阳、降气平喘兼顾利水消肿为治法，方选桑苏桂苓汤加减：炙黄芪30 g，桑白皮15 g，葶苈子10 g，苏子10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，泽泻10 g，大腹皮10 g，陈皮10g，法半夏10 g，苦杏仁15 g，猪苓10 g，生姜3片，炙甘草3 g，5剂，水煎服，日2剂。 二诊，患者神志清，精神好转，胸闷改善，咳喘明显好转，可平卧休息，轻度活动，无发热咳痰，双下肢水肿消退，口干，纳可，夜寐尚安，小便多，大便调。舌质红，苔薄黄，脉弦有结代。复查床边彩超提示胸腔积液明显减少。本案利水过多，津液失调，口干阴虚，予原方减桂枝、生姜，加用麦冬10 g、石斛10 g养阴生津。
按语：该患者心肺气虚，水湿津液失调，咳喘短气不得卧。从支饮证论治，急则治其标，缓则治其本，所组方药炙黄芪益气补心肺之气;桑白皮、葶苈子相配以泄肺平喘行水;桂枝性热，温阳化气以行水;茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿消肿;半夏、陈皮理气健脾化痰;苏子、杏仁降气平喘止咳;半夏、生姜相配和胃化饮、降逆止呕;大腹皮行气宽中、行水消肿，减轻胃肠道瘀血水肿。炙甘草调和诸药。全方配伍合理，心肺同治，共奏益气温阳、降气平喘、利水消肿之良效。
5 小结
本文论述桑苏桂苓汤具有温阳利水，降气平喘之功效，契合心衰中医治则;支饮证所述症状体征与现代心衰临床表现大致相同，支饮证与心衰密切相关。传统中医理论、现代医学研究均表明桑苏桂苓汤治疗心衰的可行性。目前桑苏桂苓汤应用心衰治疗的临床研究尚少，需要大数据的支持，该方现代药理也需要进一步研究。本文从方证、病症、药理方面简单论述桑苏桂苓汤治疗心衰的可行性，以期为广大同道治療心衰提供参考。
参考文献
[1]刘心媛，顾紫琦.孟河医派四大家[J].档案与建设，2019（12）：83-85.
[2]陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治，2016，16（5）：340-347.
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[4]岳爱君.心力衰竭的诊断与治疗研究进展[J].医疗装备，2020，33（14）：195-196.
[5]刘红淼，李艳玲，黄志云.桑白皮药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（20）：229-234.
[6]郭雪红.中药紫苏药理及临床研究新进展[J].天津药学，2016，28（2）：70-73.
[7]许源，宿树兰，王团结，等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材，2013，36（4）：674-678.
[8]王天媛，张飞飞，任跃英，等.猪苓化学成分及药理作用研究进展[J].上海中医药杂志，2017，51（4）：109-112.
[9]邢增智，陈旺，曾宇.泽泻的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药导报，2017，23（15）：75-78.
[10]崔鹤蓉，王睿林，雷海民，等.茯苓的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].西北药学杂志，2019，34（5）：694-700.
[11]韩腾飞，高昂，巩江，等.大腹皮药学研究概况[J].安徽农业科学，2011，39（14）：8382，8384.
[12]李露，戴婷，范红艳，等.苦杏仁苷药理作用的研究进展[J].吉林医药学院学报，2016，37（1）：63-66.
[13]顾展旭.五苓散的药理研究与临床应用进展[J].吉林医学，2010，31（35）：6542-6544.
[14]钱林超，周叔平，吕崇山.五苓散抗高血压机理探析[J].世界中医药，2012，7（2）：157-159.
[15]王妍，苗迎春.五皮饮的古代文献记载及临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2008（2）：42-43.
（收稿日期：2020-12-21 编辑：徐雯）