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【摘要】：目的 研究分析右美托咪定复合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的疗效。方法 研究时间2018年11月至2019年6月期间瘢痕妊娠人工流产的患者80例，按照数字随机法分成两组;对照组应用（丙泊酚+瑞芬），观察组应用（右美托咪定+瑞芬），观察两组患者相同Ramsay镇静评分下麻醉效果，比较两组的手术时间、麻醉时间、麻醉药物用量、疼痛评分、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）及不良反应发生情况。结果：观察组疼痛评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义，P<0.05。观察组不良反应发生率低于对照组，比较P<0.05，有统计学意义。结论：右美托咪定复合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的麻醉效果与丙泊酚复合瑞芬太尼基本一致，且安全性较高，临床可广泛推广应用。
【关键词】：右美托咪定;瑞芬太尼;瘢痕妊娠人工流产
剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 指妊娠物种植于原剖宫产瘢痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠，常见并发症为子宫破裂、大量失血，严重影响孕妇身心健康，甚至危及生命。故对瘢痕妊娠人工流产的患者，麻醉药物的选择非常重要，应具有苏醒快，效果显著，应用安全等特点。本文主要研究分析右美托咪定联合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的疗效，研究时间2018年11月至2019年6月期间瘢痕妊娠人工流产的患者80例，现整理如下。
1资料与方法
1.1一般信息
研究时间2018年11月至2019年6月期间瘢痕妊娠人工流产的病人80例，纳入标准：（1）ASA I～II级;（2）年龄20～35岁;（3）剖宫产术后瘢痕妊娠且孕期<10周;（4）可充分交流;（5）签署知情同意书。排除标准：（1）术前合并慢性疼痛病史并长期服用镇痛药物（包括盆腔炎症）;（2）严重心肺肝肾功能障碍;（3）既往神经肌肉疾病史、 内分泌系统疾病史、变态反应疾病史和精神疾病史;（4）已知右美托咪定、异丙酚或瑞芬太尼过敏者;（5）手术前使用米索前列醇者。
按照数字随机法分成两组，每组40例;对照组22-42岁，平均（30.19±2.13）岁;孕期40-70d，平均（53.29±2.18）岁。观察组23-44岁，平均（31.26±2.04）岁;孕期41-71d，平均（53.15±2.64）岁。上述两组一般信息，比较P>0.05，无统计学意义。
1.2方法
观察组（右美+瑞芬，简称为DR），DR组负荷量：静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg（5min），右美托咪定0.3-0.7ug/kg/h 泵注维持麻醉;持续泵注瑞芬太尼6ug/kg/h，
对照组（丙泊酚+瑞芬，PR），PR组负荷量：静脉泵注丙泊酚0.5-1.0mg/kg（5min），丙泊酚1.5-4.5mg/kg/h泵注维持麻醉;持续泵注瑞芬太尼6ug/kg/h
患者Ramsay镇静评分3分时妇产科医生开始手术操作，术中若患者有体动反应给予右美托咪定手术结束后送至麻醉恢复室。若手术出现低氧血症（SpO2 低于 90%）时，唤醒患者并使其深呼吸，必要时可进行双手托起患者下颌面罩加压吸氧。术中出现心率（HR）减慢（HR低于50 次/min）时，给予适量阿托品。术中出现低 血压[平均动脉压（MAP）低于手术前水平的 30%] 时，给予适量麻黄碱，并终止麻醉药注入。有过敏反应者停止给药，严重者可给予肾上腺素0.1mg以 0.9%氯化钠溶液稀释至10mL后缓慢静脉推注。
1.3观察指标
于入室后（T0）、泵注瑞芬太尼，右美托咪定或丙泊酚5min（T1）、手术开始（T2）、扩宫时 （T3）、刮宫时（T4）、瘢痕部位（T5）、术毕（T6）和麻醉恢复室（T7），记录患者生命体 征指标（HR、MAP、SpO2）的水平变化情况，记录疼痛评分（包括术前预期、术中和术后）、手术时间、麻醉时间、右美托咪定用量、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量。
两组不良反应发生情况比较，包括注射痛、头晕、恶心和呕吐。记录患者术中有无体动反应。
1.4统计学处理
采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以 （±s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料以率表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉时间、手术时间、麻醉药物用量和疼痛评分比较
两组患者BMI、麻醉时间、手术时间、麻醉药物用量比较，差异无统计学意义，P>0.05;观察组术中和术后VAS评分低于对照组，P<0.05，有统计学意义。
2.2 两组MAP、HR和SPO2比较
T0时，两组患者HR、MAP、SPO2水平比较差异无明显统计学意义;在T1、T2、T3、T4、T5、T6时观察组HR水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）;且在T1、T2、T3、T4、T5、T6时观察组内HR水平明显低于T0，比较差异具有统计学意义（P<0.05）
2.3两组不良反应发生率比较
观察组不良反应发生率低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着剖宫产的孕产妇逐年增多，伴随而来的瘢痕子宫人工流产者也相应增多。 而瘢痕子宫子宫壁较薄，子宫解剖位置因手术粘连而发生改变，加上未经阴道 分娩，宫颈内口相对较紧 。由于其解剖生理的特殊性，致使发生子宫穿孔、不全流产、大出血等并发症的风险系数明显加大，此类妊娠妇女曾有剖宫产术后疼痛的病史，术前紧张焦虑加剧威胁其身心健康。本研究采用视觉模拟评分法（VAS）由患者术前预测的疼痛评分明显高于术中和术后疼痛评分，可证实这一观点。所以麻醉药物的选择更加重要。
丙泊酚是目前临床广泛使用的无痛人流麻醉药物，具有起效快、苏醒迅速、消除彻底的优点。由于其镇痛效果较差，通常需增大剂量以满足麻醉需要，大剂量的丙泊酚对机体心血管系统、呼吸系统均具有一定的抑制作用。本研究在患者均为Ramsay镇静评分3分时进行手术操作，故均没有发生呼吸抑制。瑞芬太尼是一种新型的高选择性阿片受体激动剂，属于芬太尼的衍生物，镇痛效能是芬太尼的1.5～3倍。瑞芬太尼具有镇痛作用强、持续时间短、消除迅速、肝肾蓄积毒性低、血流动力学稳定等优点 。两组体动反应发生率较少。右美托咪定属于α2受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静效果，其作用机制为激动外周和中枢的α2受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，阻止疼痛信号传递，抑制交感神经兴奋，发挥镇痛作用;同时作用于蓝斑核，发挥镇静、抗焦虑作用，满足手术生理、心理的需求;能有效调节睡眠和觉醒状态，抵抗人流手术时的危险操作，具有一定的抗伤害作用。观察组在T1、T2、T3、T4、T5、T6时HR明显低于基础值，并且与对照组同期相比HR明显下降，均和右美托咪定能减轻患者恐惧感，缓解紧张和焦虑情绪有关。在观察组内没有发生体动反应，可能与右美托咪定提高瑞芬太尼的镇痛效果有关。本研究结果显示，右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉术后的不良反应发生率显著低于丙泊酚复合瑞芬太尼。可能的原因为右美托咪定充分镇静、镇痛，从而减少了不良反应发生的风险。同时其本身对呼吸系统作用较小，不增加呼吸抑制风险。
综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的麻醉效果与丙泊酚复合瑞芬太尼基本一致，且安全性较高，临床可广泛推广应用。
参考文献
[1] Ko JK，Li RH，Cheung VY. Caesarean scar pregnancy： A 10-year experience [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2015，55（1）：64-69.
[2] 田亦平.瘢痕子宫无痛人流手术体会[J].实用临床医药杂志，2009，13 （11）：131-140.
[3]劉 静，朱慧莉，潘 云. 芬太尼对丙泊酚-瑞芬太尼全麻患者恢复期的影响[J]. 海峡药学，2011，23（6）：146-148.
[4]王秀云，张亚云. 两种不同麻醉方式在人工流产586例中的对比观察[J]. 陕西医学杂志，2010，39（9）：1202-1203.
[5]韦晓东， 周朝明. 右美托咪定在产科麻醉中的应用进展[J]. 蛇志， 2016， 28（1）：85-87.
[6]宗 剑. 右美托咪定与芬太尼在无痛人流中的应用效果比较 [J]. 交通医学， 2015， 29（2）：176-178.
[7]何 巍， 王红梅. 盐酸右美托咪定应用于无痛人工流产术麻醉的可行性及临床效果[J]. 中国妇幼保健， 2014， 29（15）：2385-2386.
聊城市人民医院 252000
【关键词】：右美托咪定;瑞芬太尼;瘢痕妊娠人工流产
剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 指妊娠物种植于原剖宫产瘢痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠，常见并发症为子宫破裂、大量失血，严重影响孕妇身心健康，甚至危及生命。故对瘢痕妊娠人工流产的患者，麻醉药物的选择非常重要，应具有苏醒快，效果显著，应用安全等特点。本文主要研究分析右美托咪定联合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的疗效，研究时间2018年11月至2019年6月期间瘢痕妊娠人工流产的患者80例，现整理如下。
1资料与方法
1.1一般信息
研究时间2018年11月至2019年6月期间瘢痕妊娠人工流产的病人80例，纳入标准：（1）ASA I～II级;（2）年龄20～35岁;（3）剖宫产术后瘢痕妊娠且孕期<10周;（4）可充分交流;（5）签署知情同意书。排除标准：（1）术前合并慢性疼痛病史并长期服用镇痛药物（包括盆腔炎症）;（2）严重心肺肝肾功能障碍;（3）既往神经肌肉疾病史、 内分泌系统疾病史、变态反应疾病史和精神疾病史;（4）已知右美托咪定、异丙酚或瑞芬太尼过敏者;（5）手术前使用米索前列醇者。
按照数字随机法分成两组，每组40例;对照组22-42岁，平均（30.19±2.13）岁;孕期40-70d，平均（53.29±2.18）岁。观察组23-44岁，平均（31.26±2.04）岁;孕期41-71d，平均（53.15±2.64）岁。上述两组一般信息，比较P>0.05，无统计学意义。
1.2方法
观察组（右美+瑞芬，简称为DR），DR组负荷量：静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg（5min），右美托咪定0.3-0.7ug/kg/h 泵注维持麻醉;持续泵注瑞芬太尼6ug/kg/h，
对照组（丙泊酚+瑞芬，PR），PR组负荷量：静脉泵注丙泊酚0.5-1.0mg/kg（5min），丙泊酚1.5-4.5mg/kg/h泵注维持麻醉;持续泵注瑞芬太尼6ug/kg/h
患者Ramsay镇静评分3分时妇产科医生开始手术操作，术中若患者有体动反应给予右美托咪定手术结束后送至麻醉恢复室。若手术出现低氧血症（SpO2 低于 90%）时，唤醒患者并使其深呼吸，必要时可进行双手托起患者下颌面罩加压吸氧。术中出现心率（HR）减慢（HR低于50 次/min）时，给予适量阿托品。术中出现低 血压[平均动脉压（MAP）低于手术前水平的 30%] 时，给予适量麻黄碱，并终止麻醉药注入。有过敏反应者停止给药，严重者可给予肾上腺素0.1mg以 0.9%氯化钠溶液稀释至10mL后缓慢静脉推注。
1.3观察指标
于入室后（T0）、泵注瑞芬太尼，右美托咪定或丙泊酚5min（T1）、手术开始（T2）、扩宫时 （T3）、刮宫时（T4）、瘢痕部位（T5）、术毕（T6）和麻醉恢复室（T7），记录患者生命体 征指标（HR、MAP、SpO2）的水平变化情况，记录疼痛评分（包括术前预期、术中和术后）、手术时间、麻醉时间、右美托咪定用量、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量。
两组不良反应发生情况比较，包括注射痛、头晕、恶心和呕吐。记录患者术中有无体动反应。
1.4统计学处理
采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以 （±s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料以率表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉时间、手术时间、麻醉药物用量和疼痛评分比较
两组患者BMI、麻醉时间、手术时间、麻醉药物用量比较，差异无统计学意义，P>0.05;观察组术中和术后VAS评分低于对照组，P<0.05，有统计学意义。
2.2 两组MAP、HR和SPO2比较
T0时，两组患者HR、MAP、SPO2水平比较差异无明显统计学意义;在T1、T2、T3、T4、T5、T6时观察组HR水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）;且在T1、T2、T3、T4、T5、T6时观察组内HR水平明显低于T0，比较差异具有统计学意义（P<0.05）
2.3两组不良反应发生率比较
观察组不良反应发生率低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着剖宫产的孕产妇逐年增多，伴随而来的瘢痕子宫人工流产者也相应增多。 而瘢痕子宫子宫壁较薄，子宫解剖位置因手术粘连而发生改变，加上未经阴道 分娩，宫颈内口相对较紧 。由于其解剖生理的特殊性，致使发生子宫穿孔、不全流产、大出血等并发症的风险系数明显加大，此类妊娠妇女曾有剖宫产术后疼痛的病史，术前紧张焦虑加剧威胁其身心健康。本研究采用视觉模拟评分法（VAS）由患者术前预测的疼痛评分明显高于术中和术后疼痛评分，可证实这一观点。所以麻醉药物的选择更加重要。
丙泊酚是目前临床广泛使用的无痛人流麻醉药物，具有起效快、苏醒迅速、消除彻底的优点。由于其镇痛效果较差，通常需增大剂量以满足麻醉需要，大剂量的丙泊酚对机体心血管系统、呼吸系统均具有一定的抑制作用。本研究在患者均为Ramsay镇静评分3分时进行手术操作，故均没有发生呼吸抑制。瑞芬太尼是一种新型的高选择性阿片受体激动剂，属于芬太尼的衍生物，镇痛效能是芬太尼的1.5～3倍。瑞芬太尼具有镇痛作用强、持续时间短、消除迅速、肝肾蓄积毒性低、血流动力学稳定等优点 。两组体动反应发生率较少。右美托咪定属于α2受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静效果，其作用机制为激动外周和中枢的α2受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，阻止疼痛信号传递，抑制交感神经兴奋，发挥镇痛作用;同时作用于蓝斑核，发挥镇静、抗焦虑作用，满足手术生理、心理的需求;能有效调节睡眠和觉醒状态，抵抗人流手术时的危险操作，具有一定的抗伤害作用。观察组在T1、T2、T3、T4、T5、T6时HR明显低于基础值，并且与对照组同期相比HR明显下降，均和右美托咪定能减轻患者恐惧感，缓解紧张和焦虑情绪有关。在观察组内没有发生体动反应，可能与右美托咪定提高瑞芬太尼的镇痛效果有关。本研究结果显示，右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉术后的不良反应发生率显著低于丙泊酚复合瑞芬太尼。可能的原因为右美托咪定充分镇静、镇痛，从而减少了不良反应发生的风险。同时其本身对呼吸系统作用较小，不增加呼吸抑制风险。
综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼在瘢痕妊娠人工流产的麻醉效果与丙泊酚复合瑞芬太尼基本一致，且安全性较高，临床可广泛推广应用。
参考文献
[1] Ko JK，Li RH，Cheung VY. Caesarean scar pregnancy： A 10-year experience [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2015，55（1）：64-69.
[2] 田亦平.瘢痕子宫无痛人流手术体会[J].实用临床医药杂志，2009，13 （11）：131-140.
[3]劉 静，朱慧莉，潘 云. 芬太尼对丙泊酚-瑞芬太尼全麻患者恢复期的影响[J]. 海峡药学，2011，23（6）：146-148.
[4]王秀云，张亚云. 两种不同麻醉方式在人工流产586例中的对比观察[J]. 陕西医学杂志，2010，39（9）：1202-1203.
[5]韦晓东， 周朝明. 右美托咪定在产科麻醉中的应用进展[J]. 蛇志， 2016， 28（1）：85-87.
[6]宗 剑. 右美托咪定与芬太尼在无痛人流中的应用效果比较 [J]. 交通医学， 2015， 29（2）：176-178.
[7]何 巍， 王红梅. 盐酸右美托咪定应用于无痛人工流产术麻醉的可行性及临床效果[J]. 中国妇幼保健， 2014， 29（15）：2385-2386.
聊城市人民医院 252000