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[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫再妊娠孕产妇经阴道分娩的安全性及要点。 方法 从本院2011年9月～2013年9月收治的瘢痕子宫再妊娠孕产妇中随机选择45例进行研究，设为观察组，并选择45例非瘢痕子宫再妊娠孕产妇设为对照组，观察两组的经阴道分娩情况。 结果 观察组分娩时的出血量高于对照组，产程时间和住院时间均长于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组的阴道分娩成功率低于对照组，术后并发症发生率高于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 对于瘢痕子宫再妊娠产妇，可以选择经阴道分娩，但应做好相应的检查和监测工作，以提高分娩的安全性。
[关键词] 瘢痕子宫；妊娠；阴道分娩；安全性
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0048-03
Analysis of vaginal delivery in pregnant women with scar uterus
MA Yongping
Department of Gynecology and Obstetrics，the First Hospital of Xiamen City， Xiamen 361003， China
[Abstract] Objective To explore the security and key pointst of uterine scar pregnancy in pregnant women with vaginal delivery. Methods 45 cases of maternal pregnancy uterine scar in our hospital from September 2011 to September 2013 were selected as the observation group. And 45 cases of maternal pregnancy non scar uterus were selected as the control group. The vaginal delivery of the two groups were observed and compared. Results The amount of bleeding during childbirth of the observation group was higher than the control group，the labor time and hospitalization time were longer than that of the control group，but there was no significant difference（P>0.05）. The observation group of vaginal delivery success rate was lower than the control group，the incidence of postoperative complications was higher than the control group， but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion There is a certain degree of security uterine scar pregnancy maternal vaginal delivery，but it should pay attention of the relevant points.
[Key words] Uterine scar； Pregnancy； Vaginal delivery； Safety
近年來剖宫产率越来越高，导致瘢痕子宫的发生率不断增加[1]。但对于子宫瘢痕妊娠的产妇，行剖宫产后，再次妊娠若通过阴道分娩，有助于减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等，同时还可减少新生儿湿肺以及远期并发症，还能降低医疗费用[8]。因此，临床要采取积极的治疗措施，以提高子宫瘢痕妊娠孕产妇的阴道分娩率。本研究笔者从本院2011年9月～2013年9月收治的瘢痕子宫再妊娠孕产妇中随机选择45例进行研究，旨在探讨瘢痕子宫再妊娠孕产妇经阴道分娩的安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入组的为2011年9月～2013年9月45例瘢痕子宫再妊娠产妇，孕产妇年龄23～39岁，平均（30.9±3.8）岁，孕周18～31 周。诊断标准：均经临床彩色多普勒诊断，膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫峡部前壁有妊娠囊生长。子宫前壁下段肌层内或下段近切口处探查到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。纳入标准：所有孕产妇均有剖宫产史，术后未出现并发症。排除存在新的手术指征、存在先兆子宫破裂或者子宫破裂者。将此45例孕产妇设为观察组，并从同期本院收治的非瘢痕子宫再妊娠孕产妇中随机选择45例设为对照组，两组产妇的各项一般资料进行比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。两组产妇一般资料比较结果如表1所示。本研究获得医学伦理学相关部门同意，均签署知情同意书，均自愿参与本研究。
表1 两组孕产妇一般资料比较（x±s）
1.2 方法
对照组实施产前检查，并根据孕产妇和胎儿的实际情况选择合适的方式予以分娩。观察组实施常规检查和产前严格监护，检查孕产妇的软产道和骨产道的情况，并对孕产妇进行B 超检查，了解胎儿的发育情况，对羊水和胎位以及胎盘附着情况等予以详细了解，并仔细了解孕产妇子宫瘢痕的愈合情况。在征得产妇及其家属同意之后，对符合以下条件的孕产妇实施阴道分娩：①距上次剖宫产4年以上；②上次剖宫产导致的子宫下段横切口愈合良好，且未出现感染；③上次剖宫产指征完全消失，骨盆内外数值经检测均正常，胎儿发育正常，出生体重≤3500 g。在进行阴道试产的时候，对患者予以密切观察，注意了解子宫可能出现破裂的状况，一旦出现子宫破裂征兆，立即改为剖宫产。 1.3 观察指标
①分娩时出血情况；②产程时间；③住院时间；④阴道分娩成功率；⑤术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组分娩时出血情况和产程、住院时间比较
观察组分娩时的出血量多于对照组，产程时间和住院时间均长于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。
表2 两组分娩时出血情况和产程、住院时间比较（x±s）
2.2两组阴道分娩成功率和术后并发症情况比较
观察组共5例孕产妇出现子宫破裂征兆，改为剖宫产，对照组有4例。观察组的阴道分娩成功率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后2例患者出现出血，1例出现感染，对照组1例出现感染，1例出现出血，均经积极对症处理后痊愈。观察组术后并发症发生率高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
女性内分泌相关疾病、多囊卵巢、瘢痕子宫、不孕症是影响女性，尤其是高龄女性再生育的常见问题，其中剖宫产瘢痕子宫更是给女性的再次怀孕分娩带来了很大的风险[2]。自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高，手术的应用范围有所扩大。加上只生一个孩子、孕妇害怕疼痛等因素，部分孕妇主动选择剖宫产术，因此使瘢痕子宫的发病率也越来越高。
剖宫产后子宫壁切口的愈合一般需要6个月，而且切口处的瘢痕组织与原来的子宫肌层在组织结构上是有区别的[4]。如果过早怀孕，易出现自发性破裂，一旦发生子宫破裂，则可能造成胎儿窘迫、产时产后出血，甚至立即威胁到孕母和胎儿的生命安全[5，6]。瘢痕子宫再次受孕时，受精卵如果正好着床在瘢痕上，易导致子宫破裂，更严重的会出现凶险性前置胎盘[7，8]。有文献报道[9]，瘢痕子宫足月妊娠孕妇经综合评估，严密产程监测经阴道试产安全可行，可减少重复剖宫产带来的二次损伤。剖宫产手术破坏了子宫壁，在子宫壁上形成了细小裂隙与窦道，当再次妊娠时，受精卵可能通过窦道落入瘢痕处的肌层内种植[10]。随着妊娠的进展，胚胎绒毛侵入子宫肌层，就有可能引起胎盘黏连，穿透子宫壁而引起子宫破裂、大出血，甚至危及生命[11，12]。因此，第二次怀孕最好是在剖宫产后的一定时间以后较为安全[13]。所以，在分娩前要注意对孕产妇进行检查和评估，对距上次剖宫产4年以上；且上次剖宫产导致的子宫下段横切口愈合良好，未出现感染；以及上次剖宫产指征完全消失，骨盆内外数值经检测均正常，胎儿发育正常，出生体重≤3500 g等产妇，可以实施阴道试产[14]。本研究中对产妇进行B 超检查，并在征得产妇及其家属同意之后，对符合条件的产妇实施阴道分娩，并密切观察，注意了解子宫可能出现破裂的状况，一旦出现子宫破裂征兆，立即改为剖宫产。本研究结果显示，观察组分娩时的出血量多于对照组，产程时间和住院时间均长于对照组。且观察组共5例孕产妇出现子宫破裂征兆，改为剖宫产，对照组有4例。观察组的阴道分娩成功率低于对照组，术后并发症发生率高于对照组，但差异均无统计学意义，提示对于瘢痕子宫再次妊娠患者并非必须接受剖宫产。在实施全面检查和监护以及阴道试产的情况下，可以较为安全的接受常规阴道分娩[15]。瘢痕子宫再次妊娠并不一定要选择剖宫产，但对瘢痕子宫妊娠者应加强围产期保健的监测[16]。瘢痕子宫孕妇妊娠后要定期接受产检，并注意观察腹痛情况。医生也要注意在临床检查中适当的增加B超检查评估子宫下段瘢痕处的厚度，一般当测量该瘢痕厚度>3 mm，出现破裂的风险就明显减低。
综上所述，对于瘢痕子宫再妊娠产妇，可以选择经阴道分娩，但应做好相应的检查和监测工作，以提高分娩的安全性。
[参考文献]
[1] 潘春煦，杨鹏. 4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析[J]. 山东医药，2014，54（2）：39-40.
[2] 吴彩林，陈新，邱伟修，等. 瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J]. 实用妇产科杂志，2013， 29（11）：826-829.
[3] 丁平. 瘢痕子宫再次妊娠的分娩结果探讨[J]. 四川医学，2013，34（7）：1017-1019.
[4] 陈春霞，叶敏欢. 甲氨蝶呤化疗联合宫腔镜手术电切治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床研究[J]. 中国现代医生，2013，51（20）：142-143，146.
[5] 郭孝琼，谢穗，曹振平，等. 剖宫产术后瘢痕妊娠10例临床诊治分析[J]. 中国医药科学，2013，3（21）：166-167，175.
[6] 何焕群，陈清梅，赵正云，等. 剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断与治疗[J]. 中国医药科学，2011，1（22）：170-171.
[7] 刘翠玲，王焕侠. 经腹及经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J]. 中国现代医生，2011，49（13）：70-72.
[8] 陆宣平，陈友国，韩冰，等. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（4）：260-262.
[9] 周辉，刘毅，江庆霖，等. 142例瘢痕子宫妊娠分娩结局分析[J]. 中国妇幼保健，2010，25（3）：337-338.
[10] 侯美芹. 瘢痕子宫患者再次足月妊娠的分娩方式选择[J].山东医药，2014，54（24）：54-55.
[11] 倪小红. 一对一强化监测在瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩中的应用研究[J]. 国际护理学杂志，2013，32（4）：789-791.
[12] Zhong-xin ZHANG，Hai-ming HUANG，Yan-li ZHENG.High frequency ultrasound scan of lower uterine segment during the third trimester of scar uterus pregnancy：imaging features and implications[J]. Academic Journal of Second Military Medical University，2013，33（7）：797-800.
[13] Sebastiaan RD，Piers，Carine FB，et al. Epicardial substrate mapping for ventricular tachycardia ablation in patients with non-ischaemic cardiomyopathy：A new algorithm to differentiate between scar and viable myocardium developed by simultaneous integration of computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. European Heart Journal，2013，34（8）：586-596.
[14] 陳静. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J]. 实用临床医药杂志，2013，17（9）：137-138.
[15] 刘正飞，孙琴，张丽，等. 492例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J]. 现代预防医学，2010，37（21）：4056-4058.
[16] 吴文珍，陈武. 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床研究[J].贵阳中医学院学报，2013，34（1）：138-139.
（收稿日期：2015-07-30）
[关键词] 瘢痕子宫；妊娠；阴道分娩；安全性
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0048-03
Analysis of vaginal delivery in pregnant women with scar uterus
MA Yongping
Department of Gynecology and Obstetrics，the First Hospital of Xiamen City， Xiamen 361003， China
[Abstract] Objective To explore the security and key pointst of uterine scar pregnancy in pregnant women with vaginal delivery. Methods 45 cases of maternal pregnancy uterine scar in our hospital from September 2011 to September 2013 were selected as the observation group. And 45 cases of maternal pregnancy non scar uterus were selected as the control group. The vaginal delivery of the two groups were observed and compared. Results The amount of bleeding during childbirth of the observation group was higher than the control group，the labor time and hospitalization time were longer than that of the control group，but there was no significant difference（P>0.05）. The observation group of vaginal delivery success rate was lower than the control group，the incidence of postoperative complications was higher than the control group， but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion There is a certain degree of security uterine scar pregnancy maternal vaginal delivery，but it should pay attention of the relevant points.
[Key words] Uterine scar； Pregnancy； Vaginal delivery； Safety
近年來剖宫产率越来越高，导致瘢痕子宫的发生率不断增加[1]。但对于子宫瘢痕妊娠的产妇，行剖宫产后，再次妊娠若通过阴道分娩，有助于减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等，同时还可减少新生儿湿肺以及远期并发症，还能降低医疗费用[8]。因此，临床要采取积极的治疗措施，以提高子宫瘢痕妊娠孕产妇的阴道分娩率。本研究笔者从本院2011年9月～2013年9月收治的瘢痕子宫再妊娠孕产妇中随机选择45例进行研究，旨在探讨瘢痕子宫再妊娠孕产妇经阴道分娩的安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入组的为2011年9月～2013年9月45例瘢痕子宫再妊娠产妇，孕产妇年龄23～39岁，平均（30.9±3.8）岁，孕周18～31 周。诊断标准：均经临床彩色多普勒诊断，膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫峡部前壁有妊娠囊生长。子宫前壁下段肌层内或下段近切口处探查到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。纳入标准：所有孕产妇均有剖宫产史，术后未出现并发症。排除存在新的手术指征、存在先兆子宫破裂或者子宫破裂者。将此45例孕产妇设为观察组，并从同期本院收治的非瘢痕子宫再妊娠孕产妇中随机选择45例设为对照组，两组产妇的各项一般资料进行比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。两组产妇一般资料比较结果如表1所示。本研究获得医学伦理学相关部门同意，均签署知情同意书，均自愿参与本研究。
表1 两组孕产妇一般资料比较（x±s）
1.2 方法
对照组实施产前检查，并根据孕产妇和胎儿的实际情况选择合适的方式予以分娩。观察组实施常规检查和产前严格监护，检查孕产妇的软产道和骨产道的情况，并对孕产妇进行B 超检查，了解胎儿的发育情况，对羊水和胎位以及胎盘附着情况等予以详细了解，并仔细了解孕产妇子宫瘢痕的愈合情况。在征得产妇及其家属同意之后，对符合以下条件的孕产妇实施阴道分娩：①距上次剖宫产4年以上；②上次剖宫产导致的子宫下段横切口愈合良好，且未出现感染；③上次剖宫产指征完全消失，骨盆内外数值经检测均正常，胎儿发育正常，出生体重≤3500 g。在进行阴道试产的时候，对患者予以密切观察，注意了解子宫可能出现破裂的状况，一旦出现子宫破裂征兆，立即改为剖宫产。 1.3 观察指标
①分娩时出血情况；②产程时间；③住院时间；④阴道分娩成功率；⑤术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组分娩时出血情况和产程、住院时间比较
观察组分娩时的出血量多于对照组，产程时间和住院时间均长于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。
表2 两组分娩时出血情况和产程、住院时间比较（x±s）
2.2两组阴道分娩成功率和术后并发症情况比较
观察组共5例孕产妇出现子宫破裂征兆，改为剖宫产，对照组有4例。观察组的阴道分娩成功率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后2例患者出现出血，1例出现感染，对照组1例出现感染，1例出现出血，均经积极对症处理后痊愈。观察组术后并发症发生率高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
女性内分泌相关疾病、多囊卵巢、瘢痕子宫、不孕症是影响女性，尤其是高龄女性再生育的常见问题，其中剖宫产瘢痕子宫更是给女性的再次怀孕分娩带来了很大的风险[2]。自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高，手术的应用范围有所扩大。加上只生一个孩子、孕妇害怕疼痛等因素，部分孕妇主动选择剖宫产术，因此使瘢痕子宫的发病率也越来越高。
剖宫产后子宫壁切口的愈合一般需要6个月，而且切口处的瘢痕组织与原来的子宫肌层在组织结构上是有区别的[4]。如果过早怀孕，易出现自发性破裂，一旦发生子宫破裂，则可能造成胎儿窘迫、产时产后出血，甚至立即威胁到孕母和胎儿的生命安全[5，6]。瘢痕子宫再次受孕时，受精卵如果正好着床在瘢痕上，易导致子宫破裂，更严重的会出现凶险性前置胎盘[7，8]。有文献报道[9]，瘢痕子宫足月妊娠孕妇经综合评估，严密产程监测经阴道试产安全可行，可减少重复剖宫产带来的二次损伤。剖宫产手术破坏了子宫壁，在子宫壁上形成了细小裂隙与窦道，当再次妊娠时，受精卵可能通过窦道落入瘢痕处的肌层内种植[10]。随着妊娠的进展，胚胎绒毛侵入子宫肌层，就有可能引起胎盘黏连，穿透子宫壁而引起子宫破裂、大出血，甚至危及生命[11，12]。因此，第二次怀孕最好是在剖宫产后的一定时间以后较为安全[13]。所以，在分娩前要注意对孕产妇进行检查和评估，对距上次剖宫产4年以上；且上次剖宫产导致的子宫下段横切口愈合良好，未出现感染；以及上次剖宫产指征完全消失，骨盆内外数值经检测均正常，胎儿发育正常，出生体重≤3500 g等产妇，可以实施阴道试产[14]。本研究中对产妇进行B 超检查，并在征得产妇及其家属同意之后，对符合条件的产妇实施阴道分娩，并密切观察，注意了解子宫可能出现破裂的状况，一旦出现子宫破裂征兆，立即改为剖宫产。本研究结果显示，观察组分娩时的出血量多于对照组，产程时间和住院时间均长于对照组。且观察组共5例孕产妇出现子宫破裂征兆，改为剖宫产，对照组有4例。观察组的阴道分娩成功率低于对照组，术后并发症发生率高于对照组，但差异均无统计学意义，提示对于瘢痕子宫再次妊娠患者并非必须接受剖宫产。在实施全面检查和监护以及阴道试产的情况下，可以较为安全的接受常规阴道分娩[15]。瘢痕子宫再次妊娠并不一定要选择剖宫产，但对瘢痕子宫妊娠者应加强围产期保健的监测[16]。瘢痕子宫孕妇妊娠后要定期接受产检，并注意观察腹痛情况。医生也要注意在临床检查中适当的增加B超检查评估子宫下段瘢痕处的厚度，一般当测量该瘢痕厚度>3 mm，出现破裂的风险就明显减低。
综上所述，对于瘢痕子宫再妊娠产妇，可以选择经阴道分娩，但应做好相应的检查和监测工作，以提高分娩的安全性。
[参考文献]
[1] 潘春煦，杨鹏. 4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析[J]. 山东医药，2014，54（2）：39-40.
[2] 吴彩林，陈新，邱伟修，等. 瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J]. 实用妇产科杂志，2013， 29（11）：826-829.
[3] 丁平. 瘢痕子宫再次妊娠的分娩结果探讨[J]. 四川医学，2013，34（7）：1017-1019.
[4] 陈春霞，叶敏欢. 甲氨蝶呤化疗联合宫腔镜手术电切治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床研究[J]. 中国现代医生，2013，51（20）：142-143，146.
[5] 郭孝琼，谢穗，曹振平，等. 剖宫产术后瘢痕妊娠10例临床诊治分析[J]. 中国医药科学，2013，3（21）：166-167，175.
[6] 何焕群，陈清梅，赵正云，等. 剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断与治疗[J]. 中国医药科学，2011，1（22）：170-171.
[7] 刘翠玲，王焕侠. 经腹及经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J]. 中国现代医生，2011，49（13）：70-72.
[8] 陆宣平，陈友国，韩冰，等. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（4）：260-262.
[9] 周辉，刘毅，江庆霖，等. 142例瘢痕子宫妊娠分娩结局分析[J]. 中国妇幼保健，2010，25（3）：337-338.
[10] 侯美芹. 瘢痕子宫患者再次足月妊娠的分娩方式选择[J].山东医药，2014，54（24）：54-55.
[11] 倪小红. 一对一强化监测在瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩中的应用研究[J]. 国际护理学杂志，2013，32（4）：789-791.
[12] Zhong-xin ZHANG，Hai-ming HUANG，Yan-li ZHENG.High frequency ultrasound scan of lower uterine segment during the third trimester of scar uterus pregnancy：imaging features and implications[J]. Academic Journal of Second Military Medical University，2013，33（7）：797-800.
[13] Sebastiaan RD，Piers，Carine FB，et al. Epicardial substrate mapping for ventricular tachycardia ablation in patients with non-ischaemic cardiomyopathy：A new algorithm to differentiate between scar and viable myocardium developed by simultaneous integration of computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. European Heart Journal，2013，34（8）：586-596.
[14] 陳静. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J]. 实用临床医药杂志，2013，17（9）：137-138.
[15] 刘正飞，孙琴，张丽，等. 492例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J]. 现代预防医学，2010，37（21）：4056-4058.
[16] 吴文珍，陈武. 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床研究[J].贵阳中医学院学报，2013，34（1）：138-139.
（收稿日期：2015-07-30）