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[摘要]目的：目前认为.慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive Duomonary disease.COPD）患者接受吸入糖皮质激素（ICS）治疗.肺炎的风险增加。进行肺康复治疗（PR）的慢性阻塞性肺疾病患者没有肺炎发生相关的危险数据。方法：在2年，我们回顾分析2组COPD患者：接受PR治疗和未接受PR治疗的患者。第一组包括58例接受PR治疗的患者，其中40例接受ICS治疗，18例仅接受支气管扩张剂治疗。第二组由27例COPD患者接受ICS治疗，而不进行PR治疗的患者。疑似肺炎的诊断，均用胸部X光片确认。结果：总的来说，第一组肺炎患者1例，1例接受ICS患者，0例仅用支气管扩张剂治疗患者。这相当于分别为2.5%和0%的比率。7.4%例COPD患者未经PR治疗，显著高于首次研究组（P=0.00）。组。结论：COPD患者肺炎的发生率明显降低。使用ICS和PR治疗的COPD患者肺炎的发生率明显低于仅适用于ICS治疗而不进行PR治疗的患者。在大量的PR治疗的慢性阻塞性肺疾病患者，需要多中心队列研究，这种观察值得研究。
[关键词]慢性阻塞性肺疾病;吸入糖皮质激素：肺炎;肺康复
[中图分类号]R563.9：R563.1[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0050-03
根据慢性阻塞性肺疾病治疗指南：慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理，吸入糖皮质激素（ICS）仅适用于A型患者。严重或非常严重的疾病（3或4期），由1秒通气率（PEVl）低于50%的用力呼气量预测值或经常值（超过2年）病情加重。近年來，越来越多的报告显示，在接受ICS治疗的COPD患者治疗中，发生肺炎的风险更高。系统回顾分析证实与非ICS治疗的患者比较而言，ICS治疗的肺炎风险显著增高，但对死亡率无显著影响。
在一项Meta分析中，接受12个月的吸入用布地奈德治疗的COPD患者中没有增加肺炎的风险。根据ICS对免疫抑制作用的研究进展显示：呼吸上皮与肺破裂微生物群最有可能被累及，传统的ICS剂量有可能过高。在接受较高ICS剂量的患者中有更大的肺炎风险发生率。在同一研究中，基于肺炎患者降低的危险性观察超细颗粒物处理与之比较用细颗粒ICS处理，可吸入制剂的种类可能影响肺炎的风险。但到目前为止，没有对接受ICS和肺康复治疗的COPD患者进行这样的研究。
肺康复治疗（PR）显示，为减少慢性阻塞性肺病恶化，往往与诸如身体不活动，运动能力下降和身体机能受损呼吸道感染相关的风险因素有关。这项研究用来评估肺炎的发病率，使用ICS或支气管扩张剂治疗并进行PR治疗的患者，与仅使用ICS或支气管扩张剂治疗而未进行PR治疗的慢性阻塞性肺疾病患者。
1方法
1.1该研究前瞻性评估了一组COPD患者，该类患者尽管有适当的药物治疗控制不足而接受PR的患者通过肺活量检查，病人FEVl低于预测值的80%，才能进入PR计划。患者被分为三组：第一组患者为使用ICS治疗的PR患者;第二组患者仅接受支气管扩张剂治疗的PR患者;第三组患者为接受ICS治疗的非PR患者。对于所有慢性阻塞性肺疾病患者，运动能力水平通过6分钟步行方法来测定。另一组ICS治疗哮喘患者和合并低肺炎风险患者，meta分析所示可用的随机试验作为对照组。
1.2在2年里，所有PR患者均接受4个月或6个月的治疗肺康复治疗视疾病的严重程度情况而定。PR计划按先前描述的实施。该计划基于为期6周的12次会议的时间表，涉及运动训练包括在自行车测力计或跑步机上，上肢和躯干锻炼、呼吸肌训练和慢性阻塞性肺疾病教育等。告知患者在任何与健康重要的相关事件的情况下可联系责任护士。当怀疑肺炎症状或体征时，如诊断肺炎必须用胸部X光片证实。
2 统计分析
肺炎发病率的差异分析通过卡方检验，P值低于0.05。被认为是有意义的。
3 结果
58例慢性阻塞性肺疾病患者的队列研究其中40例用ICS或ICSLABA治疗.18例患者仅接受支气管扩张剂治疗。ICS治疗的患者中，28例接受氟替卡松/沙美特罗;9例倍氯米松/福莫特罗，3布地奈德/沙美特罗。未接受PR治疗的COPD患者组里包括27名受试者接受ICS或ICS-LABA组合处理，15接受氟替卡松/沙美特罗，8倍氯米松/福莫特罗，4布地奈德/沙莫特罗。药理学支持整个研究方案。服用此处方ICS治疗的患者，因为肺活量指标接近正常，但却经常恶化。表1显示了各组患者的人口学特征以及FEVl和6分钟步行试验的平均值。总体而言，在2年里，接受PR的患者队列中分别有l例肺炎（需要住院治疗），ICS治疗患者中有l例，仅使用支气管扩张剂治疗的患者中有0例（相当于2.5%和0），概率的差异并不显着。在未接受PR的COPD组中，确诊2例肺炎（1例需住院），相当于7.4%。在2例肺炎患者中，2例用氟替卡松/沙美特罗治疗，1例用倍氯米松/福莫特罗。比较研究组中患有肺炎的患者数量与未接受PR的对照组中患有肺炎的患者数量之间的显着差异（P=0.00）。
4讨论与结论
4.1文献中有明确的证据表明在慢性阻塞性肺病患者中使用ICS增加了肺炎的风险根据这一观察，更新后指南建议ICS仅适用于严重或非常严重（3或4期）疾病的患者。当需要治疗时，这些个体化患者ICS的最小有效剂量可能会降低肺炎的风险。研究表明，PR可以显著降低这种风险（图1）。事实上，我们的研究结果表明，在接受PR的ICS治疗患者中，肺炎发生率为2.5%。与用ICS治疗的患者相比，用支气管扩张剂治疗的PR患者没有显著差异，相反，在用ICS治疗但不与PR治疗的患者队列中，发生率差异显著。我们还比较了有或无ICS治疗的COPD患者和一般人群的肺炎发病率。COPD患者的数据来自Cochrane对来自ICS的肺炎风险进行Meta分析，而有关一般人群的数据来自Tortes等人的文献综述。显然，接受PR的ICS治疗的COPD患者发生肺炎的发生率显著高于普通人群（p<0.001），并显著低于氟替卡松治疗的COPD患者（P<0.001）。正如meta分析和人群研究所报道的，我们的数据并未证实布地奈德组患者肺炎发生率低于氟替卡松治疗组，但我们研究中肺炎数量极低（分别是2和0）分别不能提供统计可靠性。研究组和对照组的肺炎病例数量较少，与患者人数有限（<100）相关，根据使用的ICS的不同，影响了肺炎发病率的比较。图1：
4.2根据分析，肺康复有几个潜在的好处例如缓解呼吸困难和疲劳，提高运动能力以及与健康相关的生活质量，从而增强个人对其状况的控制感。对大量接受肺康复治疗的患者进行研究对于证实我们使用ICS降低肺炎风险的观察是必要的。有报道称，重症COPD住院患者在住院期间因获得性肺炎（HAP）而接受肺康复治疗。PR对肺炎发病率的潜在影响因素可能是由于体育活动和患者教育的有益影响。与对照组相比，研究组HAP发病率减半，绝对风险降低15%。
4.3此外，肺炎的风险受到受试者身体活动程度的影响事实上，在大量跑步者和步行者中，较长距离的跑步和步行（两者之间没有差异）与肺炎风险较低相关，死亡率降低13%。然而，需要根据体育锻炼的类型和程度，特别针对活动性COPD患者发生肺炎的情况等进一步研究。
[关键词]慢性阻塞性肺疾病;吸入糖皮质激素：肺炎;肺康复
[中图分类号]R563.9：R563.1[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0050-03
根据慢性阻塞性肺疾病治疗指南：慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理，吸入糖皮质激素（ICS）仅适用于A型患者。严重或非常严重的疾病（3或4期），由1秒通气率（PEVl）低于50%的用力呼气量预测值或经常值（超过2年）病情加重。近年來，越来越多的报告显示，在接受ICS治疗的COPD患者治疗中，发生肺炎的风险更高。系统回顾分析证实与非ICS治疗的患者比较而言，ICS治疗的肺炎风险显著增高，但对死亡率无显著影响。
在一项Meta分析中，接受12个月的吸入用布地奈德治疗的COPD患者中没有增加肺炎的风险。根据ICS对免疫抑制作用的研究进展显示：呼吸上皮与肺破裂微生物群最有可能被累及，传统的ICS剂量有可能过高。在接受较高ICS剂量的患者中有更大的肺炎风险发生率。在同一研究中，基于肺炎患者降低的危险性观察超细颗粒物处理与之比较用细颗粒ICS处理，可吸入制剂的种类可能影响肺炎的风险。但到目前为止，没有对接受ICS和肺康复治疗的COPD患者进行这样的研究。
肺康复治疗（PR）显示，为减少慢性阻塞性肺病恶化，往往与诸如身体不活动，运动能力下降和身体机能受损呼吸道感染相关的风险因素有关。这项研究用来评估肺炎的发病率，使用ICS或支气管扩张剂治疗并进行PR治疗的患者，与仅使用ICS或支气管扩张剂治疗而未进行PR治疗的慢性阻塞性肺疾病患者。
1方法
1.1该研究前瞻性评估了一组COPD患者，该类患者尽管有适当的药物治疗控制不足而接受PR的患者通过肺活量检查，病人FEVl低于预测值的80%，才能进入PR计划。患者被分为三组：第一组患者为使用ICS治疗的PR患者;第二组患者仅接受支气管扩张剂治疗的PR患者;第三组患者为接受ICS治疗的非PR患者。对于所有慢性阻塞性肺疾病患者，运动能力水平通过6分钟步行方法来测定。另一组ICS治疗哮喘患者和合并低肺炎风险患者，meta分析所示可用的随机试验作为对照组。
1.2在2年里，所有PR患者均接受4个月或6个月的治疗肺康复治疗视疾病的严重程度情况而定。PR计划按先前描述的实施。该计划基于为期6周的12次会议的时间表，涉及运动训练包括在自行车测力计或跑步机上，上肢和躯干锻炼、呼吸肌训练和慢性阻塞性肺疾病教育等。告知患者在任何与健康重要的相关事件的情况下可联系责任护士。当怀疑肺炎症状或体征时，如诊断肺炎必须用胸部X光片证实。
2 统计分析
肺炎发病率的差异分析通过卡方检验，P值低于0.05。被认为是有意义的。
3 结果
58例慢性阻塞性肺疾病患者的队列研究其中40例用ICS或ICSLABA治疗.18例患者仅接受支气管扩张剂治疗。ICS治疗的患者中，28例接受氟替卡松/沙美特罗;9例倍氯米松/福莫特罗，3布地奈德/沙美特罗。未接受PR治疗的COPD患者组里包括27名受试者接受ICS或ICS-LABA组合处理，15接受氟替卡松/沙美特罗，8倍氯米松/福莫特罗，4布地奈德/沙莫特罗。药理学支持整个研究方案。服用此处方ICS治疗的患者，因为肺活量指标接近正常，但却经常恶化。表1显示了各组患者的人口学特征以及FEVl和6分钟步行试验的平均值。总体而言，在2年里，接受PR的患者队列中分别有l例肺炎（需要住院治疗），ICS治疗患者中有l例，仅使用支气管扩张剂治疗的患者中有0例（相当于2.5%和0），概率的差异并不显着。在未接受PR的COPD组中，确诊2例肺炎（1例需住院），相当于7.4%。在2例肺炎患者中，2例用氟替卡松/沙美特罗治疗，1例用倍氯米松/福莫特罗。比较研究组中患有肺炎的患者数量与未接受PR的对照组中患有肺炎的患者数量之间的显着差异（P=0.00）。
4讨论与结论
4.1文献中有明确的证据表明在慢性阻塞性肺病患者中使用ICS增加了肺炎的风险根据这一观察，更新后指南建议ICS仅适用于严重或非常严重（3或4期）疾病的患者。当需要治疗时，这些个体化患者ICS的最小有效剂量可能会降低肺炎的风险。研究表明，PR可以显著降低这种风险（图1）。事实上，我们的研究结果表明，在接受PR的ICS治疗患者中，肺炎发生率为2.5%。与用ICS治疗的患者相比，用支气管扩张剂治疗的PR患者没有显著差异，相反，在用ICS治疗但不与PR治疗的患者队列中，发生率差异显著。我们还比较了有或无ICS治疗的COPD患者和一般人群的肺炎发病率。COPD患者的数据来自Cochrane对来自ICS的肺炎风险进行Meta分析，而有关一般人群的数据来自Tortes等人的文献综述。显然，接受PR的ICS治疗的COPD患者发生肺炎的发生率显著高于普通人群（p<0.001），并显著低于氟替卡松治疗的COPD患者（P<0.001）。正如meta分析和人群研究所报道的，我们的数据并未证实布地奈德组患者肺炎发生率低于氟替卡松治疗组，但我们研究中肺炎数量极低（分别是2和0）分别不能提供统计可靠性。研究组和对照组的肺炎病例数量较少，与患者人数有限（<100）相关，根据使用的ICS的不同，影响了肺炎发病率的比较。图1：
4.2根据分析，肺康复有几个潜在的好处例如缓解呼吸困难和疲劳，提高运动能力以及与健康相关的生活质量，从而增强个人对其状况的控制感。对大量接受肺康复治疗的患者进行研究对于证实我们使用ICS降低肺炎风险的观察是必要的。有报道称，重症COPD住院患者在住院期间因获得性肺炎（HAP）而接受肺康复治疗。PR对肺炎发病率的潜在影响因素可能是由于体育活动和患者教育的有益影响。与对照组相比，研究组HAP发病率减半，绝对风险降低15%。
4.3此外，肺炎的风险受到受试者身体活动程度的影响事实上，在大量跑步者和步行者中，较长距离的跑步和步行（两者之间没有差异）与肺炎风险较低相关，死亡率降低13%。然而，需要根据体育锻炼的类型和程度，特别针对活动性COPD患者发生肺炎的情况等进一步研究。