论文部分内容阅读
摘要： 目的 探讨子宫内膜异位症[EM]患者的诊断及治疗方法。方法 2001年2月～2008年10月于我院经腹腔镜手术的EM患者共有60例，均经病理证实为子宫内膜异位症，痛经、月经异常、慢性盆腔痛及不孕是EM患者的主要症状，其他还有性交痛、急性腹痛、发热、肠道及泌尿道症状，有部分患者伴有多个症状。60例子宫内膜异位症患者，在进行腹腔镜手术后，随机分为两组：单纯腹腔镜手术组（对照组）30例，术后不进行药物治疗，腹腔镜手术+孕三烯酮组（研究组）30例，术后给予孕三烯酮治疗，两组患者年龄、病程、手术方式及临床分期差异无统计学意义。结果 研究组疼痛症状、体征完全缓解率高于对照组，复发率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组复发均发生在术后12个月以后，对照组术后10个月内复发3例。结论 EM患者临床表现多样，临床上应结合病史、症状、体征进行综合分析，才能提高EM的诊断率；腹腔镜术后联合应用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症效果显著，是一种较为理想的治疗方法。
关键词： 子宫内膜异位；诊断；治疗
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指有功能的子宫内膜种植于子宫体腔以外的部位。最常见的病变部位是卵巢，形成卵巢子宫内膜异位症（简称卵巢巧克力囊肿），其次是异位的内膜种植于子宫肌层，称子宫腺肌病。此外，还可发生于腹膜、宫颈、阴道、直肠及腹壁和会阴切口（外在型）。EM属良性疾病，但却有与恶性肿瘤相似的种植、侵润的特点。如今，内异症作为一种“现代病”，已成为生育年龄妇女的多发病、常见病，严重影响患者的生活质量，其在育龄妇女中的发病率占10%～15%，在不孕妇女中高达40%～50%，且近年发病率呈上升趋势[1]。内异症病变广泛、形态多样，其发病倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果，具有侵润性、激素依赖性及复发性，是个令人困惑的难治之症，应从基础与临床两个方面加强研究，以提高其诊断及治疗水平。2001年2月～2008年10月，我科收治的60例EM患者，其中30例采用腹腔镜手术联合应用孕三烯酮治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年2月～2008年10月我科收治了较多子宫内膜异位症患者，有60例行腹腔镜手术，其中子宫肌腺病25例，外在型EM 29例，混合型EM 6例。患者年龄25～57岁，平均36.7岁。58例已婚，2例未婚。手术后随机分为两组：单纯腹腔镜手术组（对照组）30例，术后不进行药物治疗，腹腔镜手术+孕三烯酮组（研究组）30例，在手术后给予孕三烯酮治疗，两组患者年龄、病程、手术方式及临床分期差异无统计学意义。
1.2 方法
详细询问并记录所有患者的病史、临床表现，并进行全面的体格检查，全面搜集并记录患者的体征。综合分析患者的病史、症状及体征，所有患者均经诊断确诊为EM。所有患者均在静脉复合麻醉下手术，术中全面检查盆腔情况并行临床分析，分离粘连，切除内异症病灶，对盆腔腹膜异位灶行电凝，对卵巢内膜异位囊肿行囊肿剥除术或附件切除术，合并不孕者术中行输卵管通液术，如发现输卵管积水则同时行输卵管造口术。研究组于术后第1次月经来潮第1天服孕三烯酮2.5mg，2次/周，共6个月。对照组腹腔镜后不使用药物。
2 结果
2.1 60例EM患者的临床表现
2.2 体征
可发现子宫固定、后倾，最典型的阴道、宫颈有紫蓝色的小点，后穹窿有紫蓝色的硬结节，在直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及结节伴触痛，多粘于子宫的后方，子宫一侧或双侧附件区扪及囊性块物，活动或固定的包块，有轻压痛。
2.3 临床疗效
术后随访6～12个月，随访率93.3%（56/60），失访4例。研究组疼痛症状和体征完全缓解率高于对照组，复发率低于对照组。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组复发均发生在术后12个月以后，对照组术后10个月内复发3例。研究组于术后服药后出现闭经12例，停药后2～3个月月经恢复，无痛经及性交痛，1例服药后症状改善不明显。
3 讨论
3.1 诊断
子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，其发病机制仍未完全阐明。传统的病因学说包括子宫内膜种植学说，以及后来的淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等。虽然这些学说解释了一些子宫内膜异位症的发生，但难以解释其全部现象。近年来子内膜异位症的病因学研究有了新的进展，研究表明遗传易感性、环境因素、免疫因素和盆腔局部环境等与子宫内膜异位症的发病密不可分。疼痛是EM最常见的症状，主要表现为周期性痛，且程度逐渐加强，但EM可伴有痛经，也可不伴有痛经，因此，不能将是否有痛经作为诊断EM的标准。此外，也有患者出现慢性盆腔痛，指的是盆腔疼痛持续6个月以上，推测种植在子宫骶骨韧带和直肠陷凹等神经纤维丰富的致密组织中的异位病灶是引起慢性盆腔痛的重要原因。性交痛主要是深部盆腔疼痛，可能与性生活时引起盆腔器官移位，直接压迫宫骶韧带附近的病灶或牵动腹膜而致疼痛有关。急性腹痛发作史也是本病的主要症状之一，尤其对诊断卵巢异位囊肿破裂有意义，但易误诊为盆腔炎、卵巢黄体破裂、阑尾炎等。经期腹部瘢痕疼痛发生在腹部切口EM患者，多发生在剖宫产术后，表现为周期性疼痛，可触及肿块，疼痛及肿块随月经变化，月经前或经期疼痛加剧。腺肌病最易引起月经改变，这可能与肌壁间异位病灶引起的内膜剥脱不全、子宫收缩欠佳及宫腔表面积改变有关。外在型内异症月经改变的发生率较低，这说明卵巢功能只有被异位病灶破坏达到一定程度，导致卵巢功能紊乱、无排卵、黄体功能不足时，才引起月经改变。异位病灶对卵巢功能的影响，外在型内异症发生不孕的几率最高，而种植于子宫肌壁间的异位病灶对受精卵着床的影响相对较少，因此腺肌病发生不孕的几率最小。有部分患者表现为发热，也有部分患者没有临床症状。总之，EM的临床表现差异较大，应综合分析患者的症状、体征，详细进行体格检查，定期随访，才能提高EM的诊断率。
3.2 治疗
3.2.1 腹腔镜诊治内异症的优越性 目前多数学者已公认腹腔镜手术已成为诊断子宫内膜异位症的金标准[2]；并能在确诊的同时，通过腹腔镜各种不同的手术器械清除子宫内膜异位病灶，使其在诊断的同时得到了相应的治疗，避免了盲目用药。
3.2.2 腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的有效性及安全性 内异症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病。保守性手术只能去除肉眼能辨认的病灶，难以彻底清除病灶，常用药物作为术后巩固治疗。目前用于治疗内异症的药物很多，如丹那唑、内美通、GnRH-a，但前两种常引起多毛、声音变粗、水肿及肝酶升高，导致中途停药，GnRH-a虽无雄激素等副反应，但可引起低雌激素状态，出现一系列更年期症状，如潮热、阴道干燥、骨量丢失等，且价格昂贵患者难以接受。孕三烯酮通过抑制垂体FSH、LH的分泌，不出现排卵前的峰值，从而引起卵巢激素分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平降低，并与雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体相结合发挥抗雌、孕激素及促性腺激素的作用，因此可使异位的子宫内膜萎缩。本研究显示腹腔镜术后联合应用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症有效率为66%，而单纯腹腔镜手术组的39%，两组差异有显著性（P<0.05），不良反应反应少。
参 考 文 献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想.中华妇产科杂志2003，38（8）：478-480.
[2] 尚慧玲，李光仪，刘海虹，等.腹腔镜手术联合米非司酮治疗卵巢子宫内膜异位囊肿55例疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（3）：175-176.
关键词： 子宫内膜异位；诊断；治疗
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指有功能的子宫内膜种植于子宫体腔以外的部位。最常见的病变部位是卵巢，形成卵巢子宫内膜异位症（简称卵巢巧克力囊肿），其次是异位的内膜种植于子宫肌层，称子宫腺肌病。此外，还可发生于腹膜、宫颈、阴道、直肠及腹壁和会阴切口（外在型）。EM属良性疾病，但却有与恶性肿瘤相似的种植、侵润的特点。如今，内异症作为一种“现代病”，已成为生育年龄妇女的多发病、常见病，严重影响患者的生活质量，其在育龄妇女中的发病率占10%～15%，在不孕妇女中高达40%～50%，且近年发病率呈上升趋势[1]。内异症病变广泛、形态多样，其发病倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果，具有侵润性、激素依赖性及复发性，是个令人困惑的难治之症，应从基础与临床两个方面加强研究，以提高其诊断及治疗水平。2001年2月～2008年10月，我科收治的60例EM患者，其中30例采用腹腔镜手术联合应用孕三烯酮治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年2月～2008年10月我科收治了较多子宫内膜异位症患者，有60例行腹腔镜手术，其中子宫肌腺病25例，外在型EM 29例，混合型EM 6例。患者年龄25～57岁，平均36.7岁。58例已婚，2例未婚。手术后随机分为两组：单纯腹腔镜手术组（对照组）30例，术后不进行药物治疗，腹腔镜手术+孕三烯酮组（研究组）30例，在手术后给予孕三烯酮治疗，两组患者年龄、病程、手术方式及临床分期差异无统计学意义。
1.2 方法
详细询问并记录所有患者的病史、临床表现，并进行全面的体格检查，全面搜集并记录患者的体征。综合分析患者的病史、症状及体征，所有患者均经诊断确诊为EM。所有患者均在静脉复合麻醉下手术，术中全面检查盆腔情况并行临床分析，分离粘连，切除内异症病灶，对盆腔腹膜异位灶行电凝，对卵巢内膜异位囊肿行囊肿剥除术或附件切除术，合并不孕者术中行输卵管通液术，如发现输卵管积水则同时行输卵管造口术。研究组于术后第1次月经来潮第1天服孕三烯酮2.5mg，2次/周，共6个月。对照组腹腔镜后不使用药物。
2 结果
2.1 60例EM患者的临床表现
2.2 体征
可发现子宫固定、后倾，最典型的阴道、宫颈有紫蓝色的小点，后穹窿有紫蓝色的硬结节，在直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及结节伴触痛，多粘于子宫的后方，子宫一侧或双侧附件区扪及囊性块物，活动或固定的包块，有轻压痛。
2.3 临床疗效
术后随访6～12个月，随访率93.3%（56/60），失访4例。研究组疼痛症状和体征完全缓解率高于对照组，复发率低于对照组。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组复发均发生在术后12个月以后，对照组术后10个月内复发3例。研究组于术后服药后出现闭经12例，停药后2～3个月月经恢复，无痛经及性交痛，1例服药后症状改善不明显。
3 讨论
3.1 诊断
子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，其发病机制仍未完全阐明。传统的病因学说包括子宫内膜种植学说，以及后来的淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等。虽然这些学说解释了一些子宫内膜异位症的发生，但难以解释其全部现象。近年来子内膜异位症的病因学研究有了新的进展，研究表明遗传易感性、环境因素、免疫因素和盆腔局部环境等与子宫内膜异位症的发病密不可分。疼痛是EM最常见的症状，主要表现为周期性痛，且程度逐渐加强，但EM可伴有痛经，也可不伴有痛经，因此，不能将是否有痛经作为诊断EM的标准。此外，也有患者出现慢性盆腔痛，指的是盆腔疼痛持续6个月以上，推测种植在子宫骶骨韧带和直肠陷凹等神经纤维丰富的致密组织中的异位病灶是引起慢性盆腔痛的重要原因。性交痛主要是深部盆腔疼痛，可能与性生活时引起盆腔器官移位，直接压迫宫骶韧带附近的病灶或牵动腹膜而致疼痛有关。急性腹痛发作史也是本病的主要症状之一，尤其对诊断卵巢异位囊肿破裂有意义，但易误诊为盆腔炎、卵巢黄体破裂、阑尾炎等。经期腹部瘢痕疼痛发生在腹部切口EM患者，多发生在剖宫产术后，表现为周期性疼痛，可触及肿块，疼痛及肿块随月经变化，月经前或经期疼痛加剧。腺肌病最易引起月经改变，这可能与肌壁间异位病灶引起的内膜剥脱不全、子宫收缩欠佳及宫腔表面积改变有关。外在型内异症月经改变的发生率较低，这说明卵巢功能只有被异位病灶破坏达到一定程度，导致卵巢功能紊乱、无排卵、黄体功能不足时，才引起月经改变。异位病灶对卵巢功能的影响，外在型内异症发生不孕的几率最高，而种植于子宫肌壁间的异位病灶对受精卵着床的影响相对较少，因此腺肌病发生不孕的几率最小。有部分患者表现为发热，也有部分患者没有临床症状。总之，EM的临床表现差异较大，应综合分析患者的症状、体征，详细进行体格检查，定期随访，才能提高EM的诊断率。
3.2 治疗
3.2.1 腹腔镜诊治内异症的优越性 目前多数学者已公认腹腔镜手术已成为诊断子宫内膜异位症的金标准[2]；并能在确诊的同时，通过腹腔镜各种不同的手术器械清除子宫内膜异位病灶，使其在诊断的同时得到了相应的治疗，避免了盲目用药。
3.2.2 腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的有效性及安全性 内异症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病。保守性手术只能去除肉眼能辨认的病灶，难以彻底清除病灶，常用药物作为术后巩固治疗。目前用于治疗内异症的药物很多，如丹那唑、内美通、GnRH-a，但前两种常引起多毛、声音变粗、水肿及肝酶升高，导致中途停药，GnRH-a虽无雄激素等副反应，但可引起低雌激素状态，出现一系列更年期症状，如潮热、阴道干燥、骨量丢失等，且价格昂贵患者难以接受。孕三烯酮通过抑制垂体FSH、LH的分泌，不出现排卵前的峰值，从而引起卵巢激素分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平降低，并与雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体相结合发挥抗雌、孕激素及促性腺激素的作用，因此可使异位的子宫内膜萎缩。本研究显示腹腔镜术后联合应用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症有效率为66%，而单纯腹腔镜手术组的39%，两组差异有显著性（P<0.05），不良反应反应少。
参 考 文 献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想.中华妇产科杂志2003，38（8）：478-480.
[2] 尚慧玲，李光仪，刘海虹，等.腹腔镜手术联合米非司酮治疗卵巢子宫内膜异位囊肿55例疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（3）：175-176.