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摘要：目的 比较股骨近端抗旋髓内钉/ PFNA、人工股骨头置换术/BHP治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析蚌埠市第三人民医院自2015年9月至2018年9月采用股骨近端抗旋髓内钉和人工股骨头置换术收治的78例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，对两种手术方式的手术时间及切口长度、术中失血量及透视次数、术后输血量及并发症、住院时间、术后卧床时间及患肢完全负重时间、术后第1、6、12个月髋关节Harris功能评分。结果 两种手术方式并发症发生率无统计学差异（p>0.05），PFNA组在手术时间、切口长度、术中失血量及术后输血量均少于BHP组（p<0.05），BHP组在术中透视次数、住院时间、术后卧床时间、患肢完全负重时间少于PFNA组（p<0.05）， 术后第1、6月BHP组Harris评分优于PFNA组（P<0.05），但是术后第12月PFNA组Harris评分明显优于BHP组。结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、创伤小、失血少、远期髋关节功能良好等优点，建议作为高龄股骨粗隆间骨折治疗的首选。对预期寿命差，不能长期卧床患者，人工股骨头置换术是有效的治疗方式。
关键词：股骨粗隆间骨折;股骨近端抗旋髓内钉;人工股骨头置换术
【中图分类号】R459.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）04-013-03
随着社会的快速发展人口老龄化逐渐加重，髋部骨折的发生率逐年升高，股骨粗隆间骨折约占50%，且骨折后1年内死亡率高达15-20%，是威胁老年人健康的严重创伤性疾病[1-2]。研究表明股骨粗隆部主要为松质骨，血供丰富，保守治疗极少出现骨折不愈合，但髋内翻、肢体外旋、短缩畸形等后遗症发生率较高，同时保守治疗长期卧床容易导致肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症，病死率升高[3]。在无绝对手术禁忌的情况下对股骨粗隆间骨折进行早期积极的手术治疗，可以使患者尽早活动、减少并发症、改善预后，已成为国内外学者的一种共识[4-5]。股骨近端抗旋髓内钉/ PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的常用方式，但近年来部分学者建议应用人工股骨头置换术/BHP进行治疗。本文收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP 手术方式收治的高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床疗效。
1.资料与方法
1.1、一般资料 收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP手术方式收治的高龄股骨粗隆间骨折患者共78例，男34例，女44例，年龄75-95岁。根据病史、症状、体征及X线片检查所有患者均符合低能量外伤性股骨粗隆间骨折诊断标准，按照Evans-Jensen分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型34例，16Ⅴ型例。分PFNA组（42例）、BHP组（36例），两组在性别、年龄、骨折分型等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2、手术方法 所有患者完善围手术期检查，全面评估患者手术耐受情况，排除手术禁忌症后手术，均采用腰硬联合麻醉。
PFNA组：麻醉生效后患者取平卧位，C臂透视协助下对患肢进行牵引复位，复位满意后常规消毒铺巾，取股骨大粗隆顶点上方纵行切口，长约3-5cm，逐层分离显露大粗隆顶点 ，大粗隆顶点前中1/3处开口，向髓腔内置入导针，逐级扩髓，选择合适主钉沿导针打入髓腔，钉尾平行大粗隆顶端。安装导向器手柄，向股骨颈内打入导针，C臂透视下调整方向及位置，选取合适螺旋刀片，经导针打入至股骨头关节面下5～10mm ，锁定螺旋刀片。锁定远端，取下定位器拧入尾帽。彻底冲洗切口，留置引流皮片，逐层缝合。
BHP组：麻醉满意后患者取侧卧位，常规消毒铺巾。取髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下组织，逐层分离显露髋关节，切开关节囊行股骨颈截骨，取出股骨头并测量大小。探查骨折情况并进行复位，复位满意后多道钢丝环扎固定。控制前倾约15-20°，髓腔锉逐级扩髓，选择合适人工股骨柄植入（股骨矩缺损严重的患者采用骨水泥進行重建），安装合适大小人工股骨头，复位髋关节，检查关节稳定性及活动度。冲洗创面，放置引流，逐层缝合切口。
1.3、术后处理 术后常规进行预防感染、抗凝预防下肢血栓形成及镇痛等治疗，24h-48h内拔除引流物，引流物拔除后摄片复查。每日在医护人员指导下进行功能锻炼，PFNA组复查X线片提示骨折断端大量骨痂形成，骨折线模糊后完全负重。BHR组术后1周内根据患者实际情况在助行器辅助下进行部分或完全负重功能锻炼，避免髋关节脱位高风险动作。
1.4、观察指标 记录手术切口长度、术中失血量、术中透视次数、手术时间、术后输血量、并发症、住院时间、术后卧床时间、患肢完全负重时间、以及术后第1个月、6个月、12个月患肢Harris评分。
1.5、统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用单因素方差分析及组间两两比较SNK-q检组间数值资料进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。验对
2.结果
所有患者均顺利完成手术，术后随访12～24个月，平均随访16个月。PFNA组1例术中打入主钉时引起股骨近端劈裂，改用股骨近端锁定钢板完成手术，术后1例发生褥疮，1例深静脉血栓形成，1例肺部感染，1例螺旋刀片滑脱。BHP组术后出现并发症4例，3例下肢深静脉血栓形成，1例发生髋关节脱位。如表1所示组并发症发生率无统计学差异（p>0.05）。 2.1、手術一般资料比较 见表2
PFNA组在手术时间、切口长度、术中失血量及术后输血量均少于BHP组（p<0.05），但术中透视次数多于BHP组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
2.2、时间参数比较 间表3
BHP组住院时间、术后卧床时间及患肢完全负重时间均明显少于PFNA组（p<0.05）。
2.3、术后第1、6、12个月Harris评分比较 见表4
术后第1、6个月BHP组Harris评分显著高于PFNA组（p<0.05），但术后第12个月BHP组Harris评分低于PFNA组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
3.讨论
股骨粗隆间骨折是发生于股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，好发于老年骨质疏松患者，且粗隆间以松质骨为主，一旦发生多表现为粉碎性骨折，因此不稳定性股骨粗隆区骨折最常见，约占髋部骨折的50%[1]。老年患者常合并有不同程度的内科基础疾病，增加治疗困难。伴随着医学的发展以及内固定器材和手术操作的改进，主张对股骨粗隆间骨折积极早期的进行手术治疗，缩短卧床与骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生活质量[4-5]。治疗股骨粗隆间骨折的手术方式较多，主要包括髓内固定、髓外钉板固定和关节置换三大类。髓外钉板固定系统为偏心固定，承受的应力较大，容易出现折断;对骨量和骨折复位要求高，不适用于合并有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折。目前许多研究推荐PFNA和BHP作为高龄股骨粗隆间骨折的首选手术方式[6-7]。
股骨近端抗旋髓内钉/PFNA是在PFN的基础上针对骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折患者进行改进的新型髓内固定系统，具有优良的生物力学效果，同时PFNA创伤小，操作简单，明显缩短手术时间，减少出血、组织损伤以及术后的并发症[8]。本研究提示与PFLP和BHR相比较，PFNA手术时间短、切口小、术中失血量少，且差异具有统计学意义。石波等[9]研究认为PFNA固定牢靠稳定、操作简便、微创、并发症少，与本研究结果一致。PFNA独特的螺旋刀片设计，打入股骨头后形成四边行骨质隧道，同时刀片对周围松质骨进行压迫，骨量损伤小而锚合力强，提高了稳定性和抗拔除力;自动锁定设计，起到良好抗旋转作用。Lenich等[10]对螺钉固定系统和PFNA进行生物力学测试，PFNA能够提供更好的锚合力，防止旋转和坍塌。基于PFNA良好的临床效果和生物力学特性，有学者认为[11]PFNA基本适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，特别是老年骨质疏松患者，可作为老年不稳定性股骨粗隆间骨折的首选内固定物。随着PFNA在临床上的广泛应用，其缺陷和并发症逐渐引起骨科医师的重视，Simmermacher等[12]报道了PFNA应用的并发症，包括螺旋刀片切出、股骨干骨折、”Z”字效应、大腿疼痛等。本研究中有1例患者在打入主钉时股骨近端发生劈裂骨折，可能是主钉与髓腔不匹配。PFNA只有一枚较粗大的螺旋刀片，且把持力较强，要求一次准确打入，否则取出困难且会破坏大量松质骨，因此需要良好的复位和对螺旋刀片长度准确的测量。PFNA采取闭合复位，对于复杂的粗隆间骨折可能会导致复位不满意，引起置钉困难，影响术后治疗效果，因此需要多次透视复位，甚至有限切开进行复位。
人工股骨头置换术/BHP可以快速重建髋关节功能，主要用于治疗老年股骨颈骨质、不稳定的股骨粗隆间骨折及内固定失效的股骨粗隆间骨折[13]。BHP术后可早期活动，缩短了康复期，避免了因长期卧床所致并发症，同时不存在骨折愈合情况，避免了髋内翻、肢体短缩及旋转畸形等并发症的发生，因此有学者[14]建议应用BHP治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者。范晓东等[15]研究认为对于高龄不稳定股骨粗隆间骨折，BHP和PFNA都是重建髋关节功能的有效方案，但BHP较PFNA具有明显优势，符合关节部位快速康复理念，值得临床推广。本研究结果提示BHP组在住院时间、术后卧床时间、患肢完全负重时间及术后早期Harris评分等方面明显优于其他两组，与朱书涛等[16]研究结果相似。但是由于股骨粗隆间骨折极少发生骨折不愈合和股骨头坏死，不是关节置换的适应症，并且股骨粗隆间骨折多为粉碎性，在进行截骨和假体安装时常缺乏参照，同时骨折存在空隙，容易发生骨水泥渗漏，而BHR本身也存在许多严重并发症如血栓栓塞、假体感染以及送动等，所以有学者反对盲目应用BHP。鉴于BHR存在的优缺点 ，BHP可作为不稳定性股骨粗隆间骨折的一种有效替代方式。
4.结论
PFNA、BHP在治疗老年股骨粗隆间骨折各有利弊，患者身体状况、骨质以及骨折类型等是决定手术方式的重要因素。目前对于老年股骨粗隆间骨折的治疗首选手术时间短、创伤小、具有良好生物力学特性的PFNA，对于合并基础疾病不能长期卧床的患者BHP可以作为良好选择。
5.参考文献
[1]、Alexiou KI， Roushias A， Varitimidis SE， Malizos KN. Quality of life and psychological consequences in elderly patients after a hip fracture： a review.Clin Interv Aging. 2018;13：143–50.
[2]、 LeBlanc ES， Hillier TA， Pedula KL， Rizzo JH， Cawthon PM， Fink HA， Cauley JA，Bauer DC， Black DM， Cummings SR， Browner WS. Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality in healthy older women. Arch Intern Med. 2011;171：1831–7.
关键词：股骨粗隆间骨折;股骨近端抗旋髓内钉;人工股骨头置换术
【中图分类号】R459.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）04-013-03
随着社会的快速发展人口老龄化逐渐加重，髋部骨折的发生率逐年升高，股骨粗隆间骨折约占50%，且骨折后1年内死亡率高达15-20%，是威胁老年人健康的严重创伤性疾病[1-2]。研究表明股骨粗隆部主要为松质骨，血供丰富，保守治疗极少出现骨折不愈合，但髋内翻、肢体外旋、短缩畸形等后遗症发生率较高，同时保守治疗长期卧床容易导致肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症，病死率升高[3]。在无绝对手术禁忌的情况下对股骨粗隆间骨折进行早期积极的手术治疗，可以使患者尽早活动、减少并发症、改善预后，已成为国内外学者的一种共识[4-5]。股骨近端抗旋髓内钉/ PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的常用方式，但近年来部分学者建议应用人工股骨头置换术/BHP进行治疗。本文收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP 手术方式收治的高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床疗效。
1.资料与方法
1.1、一般资料 收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP手术方式收治的高龄股骨粗隆间骨折患者共78例，男34例，女44例，年龄75-95岁。根据病史、症状、体征及X线片检查所有患者均符合低能量外伤性股骨粗隆间骨折诊断标准，按照Evans-Jensen分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型34例，16Ⅴ型例。分PFNA组（42例）、BHP组（36例），两组在性别、年龄、骨折分型等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2、手术方法 所有患者完善围手术期检查，全面评估患者手术耐受情况，排除手术禁忌症后手术，均采用腰硬联合麻醉。
PFNA组：麻醉生效后患者取平卧位，C臂透视协助下对患肢进行牵引复位，复位满意后常规消毒铺巾，取股骨大粗隆顶点上方纵行切口，长约3-5cm，逐层分离显露大粗隆顶点 ，大粗隆顶点前中1/3处开口，向髓腔内置入导针，逐级扩髓，选择合适主钉沿导针打入髓腔，钉尾平行大粗隆顶端。安装导向器手柄，向股骨颈内打入导针，C臂透视下调整方向及位置，选取合适螺旋刀片，经导针打入至股骨头关节面下5～10mm ，锁定螺旋刀片。锁定远端，取下定位器拧入尾帽。彻底冲洗切口，留置引流皮片，逐层缝合。
BHP组：麻醉满意后患者取侧卧位，常规消毒铺巾。取髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下组织，逐层分离显露髋关节，切开关节囊行股骨颈截骨，取出股骨头并测量大小。探查骨折情况并进行复位，复位满意后多道钢丝环扎固定。控制前倾约15-20°，髓腔锉逐级扩髓，选择合适人工股骨柄植入（股骨矩缺损严重的患者采用骨水泥進行重建），安装合适大小人工股骨头，复位髋关节，检查关节稳定性及活动度。冲洗创面，放置引流，逐层缝合切口。
1.3、术后处理 术后常规进行预防感染、抗凝预防下肢血栓形成及镇痛等治疗，24h-48h内拔除引流物，引流物拔除后摄片复查。每日在医护人员指导下进行功能锻炼，PFNA组复查X线片提示骨折断端大量骨痂形成，骨折线模糊后完全负重。BHR组术后1周内根据患者实际情况在助行器辅助下进行部分或完全负重功能锻炼，避免髋关节脱位高风险动作。
1.4、观察指标 记录手术切口长度、术中失血量、术中透视次数、手术时间、术后输血量、并发症、住院时间、术后卧床时间、患肢完全负重时间、以及术后第1个月、6个月、12个月患肢Harris评分。
1.5、统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用单因素方差分析及组间两两比较SNK-q检组间数值资料进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。验对
2.结果
所有患者均顺利完成手术，术后随访12～24个月，平均随访16个月。PFNA组1例术中打入主钉时引起股骨近端劈裂，改用股骨近端锁定钢板完成手术，术后1例发生褥疮，1例深静脉血栓形成，1例肺部感染，1例螺旋刀片滑脱。BHP组术后出现并发症4例，3例下肢深静脉血栓形成，1例发生髋关节脱位。如表1所示组并发症发生率无统计学差异（p>0.05）。 2.1、手術一般资料比较 见表2
PFNA组在手术时间、切口长度、术中失血量及术后输血量均少于BHP组（p<0.05），但术中透视次数多于BHP组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
2.2、时间参数比较 间表3
BHP组住院时间、术后卧床时间及患肢完全负重时间均明显少于PFNA组（p<0.05）。
2.3、术后第1、6、12个月Harris评分比较 见表4
术后第1、6个月BHP组Harris评分显著高于PFNA组（p<0.05），但术后第12个月BHP组Harris评分低于PFNA组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
3.讨论
股骨粗隆间骨折是发生于股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，好发于老年骨质疏松患者，且粗隆间以松质骨为主，一旦发生多表现为粉碎性骨折，因此不稳定性股骨粗隆区骨折最常见，约占髋部骨折的50%[1]。老年患者常合并有不同程度的内科基础疾病，增加治疗困难。伴随着医学的发展以及内固定器材和手术操作的改进，主张对股骨粗隆间骨折积极早期的进行手术治疗，缩短卧床与骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生活质量[4-5]。治疗股骨粗隆间骨折的手术方式较多，主要包括髓内固定、髓外钉板固定和关节置换三大类。髓外钉板固定系统为偏心固定，承受的应力较大，容易出现折断;对骨量和骨折复位要求高，不适用于合并有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折。目前许多研究推荐PFNA和BHP作为高龄股骨粗隆间骨折的首选手术方式[6-7]。
股骨近端抗旋髓内钉/PFNA是在PFN的基础上针对骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折患者进行改进的新型髓内固定系统，具有优良的生物力学效果，同时PFNA创伤小，操作简单，明显缩短手术时间，减少出血、组织损伤以及术后的并发症[8]。本研究提示与PFLP和BHR相比较，PFNA手术时间短、切口小、术中失血量少，且差异具有统计学意义。石波等[9]研究认为PFNA固定牢靠稳定、操作简便、微创、并发症少，与本研究结果一致。PFNA独特的螺旋刀片设计，打入股骨头后形成四边行骨质隧道，同时刀片对周围松质骨进行压迫，骨量损伤小而锚合力强，提高了稳定性和抗拔除力;自动锁定设计，起到良好抗旋转作用。Lenich等[10]对螺钉固定系统和PFNA进行生物力学测试，PFNA能够提供更好的锚合力，防止旋转和坍塌。基于PFNA良好的临床效果和生物力学特性，有学者认为[11]PFNA基本适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，特别是老年骨质疏松患者，可作为老年不稳定性股骨粗隆间骨折的首选内固定物。随着PFNA在临床上的广泛应用，其缺陷和并发症逐渐引起骨科医师的重视，Simmermacher等[12]报道了PFNA应用的并发症，包括螺旋刀片切出、股骨干骨折、”Z”字效应、大腿疼痛等。本研究中有1例患者在打入主钉时股骨近端发生劈裂骨折，可能是主钉与髓腔不匹配。PFNA只有一枚较粗大的螺旋刀片，且把持力较强，要求一次准确打入，否则取出困难且会破坏大量松质骨，因此需要良好的复位和对螺旋刀片长度准确的测量。PFNA采取闭合复位，对于复杂的粗隆间骨折可能会导致复位不满意，引起置钉困难，影响术后治疗效果，因此需要多次透视复位，甚至有限切开进行复位。
人工股骨头置换术/BHP可以快速重建髋关节功能，主要用于治疗老年股骨颈骨质、不稳定的股骨粗隆间骨折及内固定失效的股骨粗隆间骨折[13]。BHP术后可早期活动，缩短了康复期，避免了因长期卧床所致并发症，同时不存在骨折愈合情况，避免了髋内翻、肢体短缩及旋转畸形等并发症的发生，因此有学者[14]建议应用BHP治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者。范晓东等[15]研究认为对于高龄不稳定股骨粗隆间骨折，BHP和PFNA都是重建髋关节功能的有效方案，但BHP较PFNA具有明显优势，符合关节部位快速康复理念，值得临床推广。本研究结果提示BHP组在住院时间、术后卧床时间、患肢完全负重时间及术后早期Harris评分等方面明显优于其他两组，与朱书涛等[16]研究结果相似。但是由于股骨粗隆间骨折极少发生骨折不愈合和股骨头坏死，不是关节置换的适应症，并且股骨粗隆间骨折多为粉碎性，在进行截骨和假体安装时常缺乏参照，同时骨折存在空隙，容易发生骨水泥渗漏，而BHR本身也存在许多严重并发症如血栓栓塞、假体感染以及送动等，所以有学者反对盲目应用BHP。鉴于BHR存在的优缺点 ，BHP可作为不稳定性股骨粗隆间骨折的一种有效替代方式。
4.结论
PFNA、BHP在治疗老年股骨粗隆间骨折各有利弊，患者身体状况、骨质以及骨折类型等是决定手术方式的重要因素。目前对于老年股骨粗隆间骨折的治疗首选手术时间短、创伤小、具有良好生物力学特性的PFNA，对于合并基础疾病不能长期卧床的患者BHP可以作为良好选择。
5.参考文献
[1]、Alexiou KI， Roushias A， Varitimidis SE， Malizos KN. Quality of life and psychological consequences in elderly patients after a hip fracture： a review.Clin Interv Aging. 2018;13：143–50.
[2]、 LeBlanc ES， Hillier TA， Pedula KL， Rizzo JH， Cawthon PM， Fink HA， Cauley JA，Bauer DC， Black DM， Cummings SR， Browner WS. Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality in healthy older women. Arch Intern Med. 2011;171：1831–7.