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【摘 要】目的：创立内镜辅助下双导丝引导空肠营养管置管方法并观察其在普通置管困难患者中的应用。方法：将78例普通置管困难患者随机分为双导丝组39例和单导丝组39例，双导丝组利用内镜辅助下双导丝引导（指引导丝和置管导丝）进行空肠营养管的放置，单导丝组应用内镜辅助下单导丝引导进行空肠营养管的放置。结果：单导丝组成功率69.2%，双导丝组成功率92.3%，两组差异有统计学意义（P<0.05），术中未发生任何相关性并发症。结论：在内镜辅助下应用双导丝引导给普通置管困难患者置管成功率高，是一种安全、有效、易行的方法。
【关键词】内镜辅助；空肠营养管；指引导丝；置管导丝；肠内营养
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0118-01
经内镜单导丝放置空肠营养管，具有方便、无创特点，且简单易行，已经成为临床常规的置管方法。但对于如幽门梗阻及胃大部切除术后吻合口水肿、胃输出襻入口高度水肿时，常规操作置管十分困难，使肠内营养的应用受限，不易推廣，最后不得以选择肠外营养。本课题主要围绕着对于存在上述复杂病变的患者，在内镜辅助下，创造性的利用双导丝引导（指引导丝和置管导丝）进行空肠营养管的放置，通过此研究可有效地解决复杂患者肠内营养实施途径的问题，为临床实施肠内营养提供一种经济、安全、有效、易行的途径。
1 资料与方法
1.1病例选择
置管前，仔细询问病史，做好患者及家属的沟通工作，除外操作禁忌，做碘过敏试验，试验阴性，行胃镜检查，以了解胃内情况，进行病例筛选。选择幽门梗阻、胃吻合口水肿及输出襻入口高度水肿等梗阻症状明显的患者78例，进行随机分组即单导丝组和双导丝组。单导丝组39例，男性20例，女性16例，胃癌幽门梗阻13例，胃大部切除术后吻合口狭窄或输出襻入口狭窄26例，在内镜辅助下行单导丝引导空肠营养管的放置。双导丝组39例，男性22例，女性17例，胃癌幽门梗阻19例，胃大部切除术后吻合口狭窄或输出襻入口狭窄20例，在内镜辅助下行双导丝引导（指引导丝和置管导丝）空肠营养管的放置。
1.2设备与器材
Olympus180胃镜、活检钳、空肠营养管（COOK1200型单导丝空肠营养管），COOK1200型导丝、异物钳。
1.3营养管的置放
单导丝组：在内镜辅助下行单导丝引导空肠营养管的放置：患者取左侧卧位，常规咽部麻醉，选择带导丝的空肠营养管，利用利多卡因胶浆润滑营养管的前端，经鼻腔插入胃内，暂时固定，胃镜经口腔送至胃内，镜下找到营养管的前端，在经胃镜活检孔道送入异物钳，钳住营养管前端，并与胃镜一同进入十二指肠降段，此时保持并固定异物钳的位置，缓慢退出胃镜至胃窦部，观察1分钟后，松开异物钳，胃镜直视反复多次送管，置管约105cm左右时停止。观察导管在胃内无盘曲后，并将导丝逐步退至胃窦部，仍采用异物钳钳夹固定后退镜，然后退出异物钳，最后撤出导丝。置管完成后，向液囊内注入造影剂，常规X线透视证实营养管在小肠中的位置，术毕。
双导丝组：患者取左侧卧位，常规术前准备，经胃镜活检孔道将第一根导丝（指引导丝）越过幽门、胃肠吻合口或输出襻入口狭窄段，送入空肠，起到定位作用。用石蜡油充分润滑营养管的前端，徒手经一侧鼻腔插管至胃内并暂时固定，然后内镜直视下将第二根导丝（置管导丝）送入至营养管前端，暴露导丝，在第一根导丝即指引导丝的定位引导下，用活检钳夹住置管导丝前端，带动空肠管越过幽门、胃肠吻合口或输出襻入口狭窄段，进入空肠。镜端慢慢退出后用手固定营养管，同时退出导丝。向空肠营养管液囊内打入泛影葡胺，然后X线透视下确定营养管在体内的位置。
2 结果
单导丝组采用单导丝引导空肠营养管的放置，结果39例有27例置管成功，成功率69.2%；双导丝组采用双导丝引导（指引导丝和置管导丝）进行空肠营养管的放置，结果39例有36例置管成功，成功率92.3%，结果双导丝组成功率高于单导丝组（X2=5.38，P<0.05）。并且两种置管方法均未发生明显并发症。
3 讨论
长期营养支持的患者，胃肠外营养由于其价格昂贵、并发症多，且长期应用易导致肠内细菌移位。肠内营养与肠外营养相比较，肠内营养避免了胃管鼻饲反流，降低了呼吸系统并发症，有利于促进肠蠕动功能的恢复，防止肠粘膜萎缩，减少相关并发症，促进营养吸收，同时还减少了患者的经济负担，因此，尽早使用肠内营养已经成为大家关注的问题，越来越被认为是长期营养支持的首选途径【4、5】。
该研究通过对内镜辅助下单导丝引导和双导丝引导（指引导丝和置管导丝）空肠营养管的放置比较，发现双导丝引导放置空肠营养管具有更高的成功率，它通过指引导丝和置管导丝放置的顺序、时机以及两个导丝的相互配合来解决幽门梗阻及胃大部切除术后吻合口狭窄、胃输出襻入口高度水肿病变时空肠营养管放置困难的问题，证明为一种安全、有效、易行的方法。
参考文献：
[1] 钟晓琪，方英，陈韵华，等. 由胃镜活检孔放置空肠营养管的护理【J】.浙江预防医学，2009，21（1）：87-88.
[2] 贵艳玲. 经鼻胃肠减压空肠营养管在食管癌术后胸胃排空障碍患者的应用【J】.中国实用医药，2009，4（19）：140-141
[3] 王泽军，郑坚，叶水凤，等. 经胃镜鼻空肠营养管放置术【J】.浙江临床医药，2008，10（1）：20-21.
[4] 王开成，刘良燕，鲁厚清，等. X线下胃空肠联合置管肠内营养安全性和有效性研究【J】.安徽医药，2009，30（10）：1206-1207.
[5] 李爱英，食道喷门癌术后液囊空肠管行早期肠内营养支持的护理【J】.现代中西医结合杂志，2008，17（21）：3373-3374.
【关键词】内镜辅助；空肠营养管；指引导丝；置管导丝；肠内营养
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0118-01
经内镜单导丝放置空肠营养管，具有方便、无创特点，且简单易行，已经成为临床常规的置管方法。但对于如幽门梗阻及胃大部切除术后吻合口水肿、胃输出襻入口高度水肿时，常规操作置管十分困难，使肠内营养的应用受限，不易推廣，最后不得以选择肠外营养。本课题主要围绕着对于存在上述复杂病变的患者，在内镜辅助下，创造性的利用双导丝引导（指引导丝和置管导丝）进行空肠营养管的放置，通过此研究可有效地解决复杂患者肠内营养实施途径的问题，为临床实施肠内营养提供一种经济、安全、有效、易行的途径。
1 资料与方法
1.1病例选择
置管前，仔细询问病史，做好患者及家属的沟通工作，除外操作禁忌，做碘过敏试验，试验阴性，行胃镜检查，以了解胃内情况，进行病例筛选。选择幽门梗阻、胃吻合口水肿及输出襻入口高度水肿等梗阻症状明显的患者78例，进行随机分组即单导丝组和双导丝组。单导丝组39例，男性20例，女性16例，胃癌幽门梗阻13例，胃大部切除术后吻合口狭窄或输出襻入口狭窄26例，在内镜辅助下行单导丝引导空肠营养管的放置。双导丝组39例，男性22例，女性17例，胃癌幽门梗阻19例，胃大部切除术后吻合口狭窄或输出襻入口狭窄20例，在内镜辅助下行双导丝引导（指引导丝和置管导丝）空肠营养管的放置。
1.2设备与器材
Olympus180胃镜、活检钳、空肠营养管（COOK1200型单导丝空肠营养管），COOK1200型导丝、异物钳。
1.3营养管的置放
单导丝组：在内镜辅助下行单导丝引导空肠营养管的放置：患者取左侧卧位，常规咽部麻醉，选择带导丝的空肠营养管，利用利多卡因胶浆润滑营养管的前端，经鼻腔插入胃内，暂时固定，胃镜经口腔送至胃内，镜下找到营养管的前端，在经胃镜活检孔道送入异物钳，钳住营养管前端，并与胃镜一同进入十二指肠降段，此时保持并固定异物钳的位置，缓慢退出胃镜至胃窦部，观察1分钟后，松开异物钳，胃镜直视反复多次送管，置管约105cm左右时停止。观察导管在胃内无盘曲后，并将导丝逐步退至胃窦部，仍采用异物钳钳夹固定后退镜，然后退出异物钳，最后撤出导丝。置管完成后，向液囊内注入造影剂，常规X线透视证实营养管在小肠中的位置，术毕。
双导丝组：患者取左侧卧位，常规术前准备，经胃镜活检孔道将第一根导丝（指引导丝）越过幽门、胃肠吻合口或输出襻入口狭窄段，送入空肠，起到定位作用。用石蜡油充分润滑营养管的前端，徒手经一侧鼻腔插管至胃内并暂时固定，然后内镜直视下将第二根导丝（置管导丝）送入至营养管前端，暴露导丝，在第一根导丝即指引导丝的定位引导下，用活检钳夹住置管导丝前端，带动空肠管越过幽门、胃肠吻合口或输出襻入口狭窄段，进入空肠。镜端慢慢退出后用手固定营养管，同时退出导丝。向空肠营养管液囊内打入泛影葡胺，然后X线透视下确定营养管在体内的位置。
2 结果
单导丝组采用单导丝引导空肠营养管的放置，结果39例有27例置管成功，成功率69.2%；双导丝组采用双导丝引导（指引导丝和置管导丝）进行空肠营养管的放置，结果39例有36例置管成功，成功率92.3%，结果双导丝组成功率高于单导丝组（X2=5.38，P<0.05）。并且两种置管方法均未发生明显并发症。
3 讨论
长期营养支持的患者，胃肠外营养由于其价格昂贵、并发症多，且长期应用易导致肠内细菌移位。肠内营养与肠外营养相比较，肠内营养避免了胃管鼻饲反流，降低了呼吸系统并发症，有利于促进肠蠕动功能的恢复，防止肠粘膜萎缩，减少相关并发症，促进营养吸收，同时还减少了患者的经济负担，因此，尽早使用肠内营养已经成为大家关注的问题，越来越被认为是长期营养支持的首选途径【4、5】。
该研究通过对内镜辅助下单导丝引导和双导丝引导（指引导丝和置管导丝）空肠营养管的放置比较，发现双导丝引导放置空肠营养管具有更高的成功率，它通过指引导丝和置管导丝放置的顺序、时机以及两个导丝的相互配合来解决幽门梗阻及胃大部切除术后吻合口狭窄、胃输出襻入口高度水肿病变时空肠营养管放置困难的问题，证明为一种安全、有效、易行的方法。
参考文献：
[1] 钟晓琪，方英，陈韵华，等. 由胃镜活检孔放置空肠营养管的护理【J】.浙江预防医学，2009，21（1）：87-88.
[2] 贵艳玲. 经鼻胃肠减压空肠营养管在食管癌术后胸胃排空障碍患者的应用【J】.中国实用医药，2009，4（19）：140-141
[3] 王泽军，郑坚，叶水凤，等. 经胃镜鼻空肠营养管放置术【J】.浙江临床医药，2008，10（1）：20-21.
[4] 王开成，刘良燕，鲁厚清，等. X线下胃空肠联合置管肠内营养安全性和有效性研究【J】.安徽医药，2009，30（10）：1206-1207.
[5] 李爱英，食道喷门癌术后液囊空肠管行早期肠内营养支持的护理【J】.现代中西医结合杂志，2008，17（21）：3373-3374.