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【关键词】 先天性心脏病 肺动脉高压 围手术期护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0200-01
我国先天性心脏病发病率较高，肺动脉高压是其最常见的并发症， 也是围术期死亡最主要的原因之一。〔1〕特别是中、重度肺动脉高压患者者，围手术期的并发症和死亡率明显增高，围手术期护理是否恰当及合理会直接影响治疗效果。2013年6月至2014年6月，我院手术治疗196例先天性心脏病合并中重度肺动脉高压患者，同时注重围手术期的科学护理，收到了较好的效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
该组病例中男124例，女72例，年龄2岁～34岁，平均年龄12.8 岁。体重8.0～62公斤，平均28.4公斤。该组病例中所有患者均行心脏彩超、心三维片、心电图及血气分析检查，其中房缺合并肺动脉高压94例，室缺合并肺动脉高压102例。
1.2 治疗方法
术前几天给予患者间断或持续吸氧3L/分，对于肺动脉压大于80mmHg的并应用前列腺素E1100～200mg/（kg.min），每天持续用药5～6h；以适当降低肺动脉压力，同时加以强心利尿扩血管药物的使用，以改善心功能，加强呼吸功能锻炼，适当使用抗生素以防肺部并发症。常规检测血气分析，以了解酸碱平衡指标。术中均采用静脉复合麻醉，气管内插管，中心静脉插管，常规低温下体外循环，本组196例病例其中52例行房间隔活瓣。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
针对患者的具体情况，给予有针对性的心理疏导，该病患者肺循环血量增多，加之心功能不全，故易感冒，常有活动后气促、发绀等表现，嘱患者加强营养、注意休息，避免剧烈活动，注意保暖。
2.1.2 改善心功能降低肺动脉压
对伴有重度肺动脉高压者尤为重要。吸氧可以改善心脏功能，提高肺对缺氧的耐受性，降低肺动脉压，提高血氧饱和度。本组196例患者均给予持续低流量吸氧，同时应用扩张血管药物以缓解肺血管痉挛，降低肺动脉压力，改善通气/血流比值。尤其PGE1能使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前肺动脉压下降，使血流动力学指标明显改善。对心功能不全者应用强心、利尿剂等药物治疗，使心功能得到改善，同时注意补钾及应用极化液，以增强心肌的能量储备，保护心肌。手术前常规准备，遵医嘱为患者备皮，做抗生素过敏实验、血型鉴定等，于术前禁食、禁饮等。
2.2 术后护理
2.2.1 加强呼吸系统的监护，预防肺部并发症的发生。
2.2.2 呼吸机的管理
观察呼吸机与病人呼吸是否同步，随时监测动脉血气分析，根据结果及时合理调整呼吸机参数， 使肺血流增加， 降低肺血管阻力， 改善氧合状况。由于患者病情重， 且术前有肺动脉高压， 术后呼吸机使用时间长， 呼吸道分泌物较多， 极易造成呼吸系统的感染。应加强呼吸机管道的管理。各项操作要严格执行无菌原则， 杜绝医源性感染。〔2〕
2.2.3 肺动脉高压危象的预防和护理
术后早期可能会出现肺动脉高压危象， 应使用镇静剂预防其发作， 尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患者的应激刺激。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题， 理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。本组2例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象， 经上述处理后病情稳定。
2.2.4 监测血压
196例患者均采用左桡动脉置管直接监测体动脉压，它能及时、准确的反映动脉血压的变化，并可以间接的判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力及有无心脏压塞情况。本组2例患者发生心脏压塞，经抢救无效死亡。
2.2.5 CVP的监测
CVP可反映血容量、静脉回心血量、右室充盈压力及心功能，指导术后补液。本组均采用颈内静脉置管连续监测，密切观察CVP，发现异常及时处理。
2.2.6 体温的监护
术后早期应给予保温措施，体温过低可引起末梢血管收缩，增加心脏负荷及耗氧量，甚至诱发室颤，故早期应注意保暖。体温过高会使机体代谢增加，营养物质大量消耗，同时伴有呼吸急促、心率加快，影响患者的呼吸循环功能。本组有17例患者体温超过38.5℃，积极采取了降温措施。
2.2.7 肾功能的监护
体外循环红细胞的破坏及低心排血量所致的肾灌注不良均会对肾脏功能产生不良影响，故应加强肾功能的监测。尿量、尿色是衡量肾血流灌注的重要指标。
3 结果
全组196例患者，190例治愈出院，死亡6例，死亡率3.06%。主要死亡原因为术后严重低心排，致命性心律失常（室颤），ARDS、肺动脉高压危象。
4 结论
先天性心脏病合并肺动脉高压，特别是中、重度肺动脉高压者，由于长期肺动脉充血，手术危险性较大，围手术期的并发症和死亡率明显增高，但在围手术期通过采取充分镇静， 保持有效供氧， 加强肺高压监护和呼吸道管理等一系列的护理措施， 可以减少并发症和病死率， 缩短住院时间，促进病人康复。所以积极合理的围手术期护理是提高先天性心脏病合并肺动脉高压患者疗效的关键。
参考文献
〔1〕 张丽敏. 637例婴幼儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围手术期护理 〔J〕. 青海医药杂志， 2005， 35（8）：42～43.
〔2〕吴霞，郑小燕.婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后呼吸道的护理[J].安徽医药，2010，14（3）：370～371.
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0200-01
我国先天性心脏病发病率较高，肺动脉高压是其最常见的并发症， 也是围术期死亡最主要的原因之一。〔1〕特别是中、重度肺动脉高压患者者，围手术期的并发症和死亡率明显增高，围手术期护理是否恰当及合理会直接影响治疗效果。2013年6月至2014年6月，我院手术治疗196例先天性心脏病合并中重度肺动脉高压患者，同时注重围手术期的科学护理，收到了较好的效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
该组病例中男124例，女72例，年龄2岁～34岁，平均年龄12.8 岁。体重8.0～62公斤，平均28.4公斤。该组病例中所有患者均行心脏彩超、心三维片、心电图及血气分析检查，其中房缺合并肺动脉高压94例，室缺合并肺动脉高压102例。
1.2 治疗方法
术前几天给予患者间断或持续吸氧3L/分，对于肺动脉压大于80mmHg的并应用前列腺素E1100～200mg/（kg.min），每天持续用药5～6h；以适当降低肺动脉压力，同时加以强心利尿扩血管药物的使用，以改善心功能，加强呼吸功能锻炼，适当使用抗生素以防肺部并发症。常规检测血气分析，以了解酸碱平衡指标。术中均采用静脉复合麻醉，气管内插管，中心静脉插管，常规低温下体外循环，本组196例病例其中52例行房间隔活瓣。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
针对患者的具体情况，给予有针对性的心理疏导，该病患者肺循环血量增多，加之心功能不全，故易感冒，常有活动后气促、发绀等表现，嘱患者加强营养、注意休息，避免剧烈活动，注意保暖。
2.1.2 改善心功能降低肺动脉压
对伴有重度肺动脉高压者尤为重要。吸氧可以改善心脏功能，提高肺对缺氧的耐受性，降低肺动脉压，提高血氧饱和度。本组196例患者均给予持续低流量吸氧，同时应用扩张血管药物以缓解肺血管痉挛，降低肺动脉压力，改善通气/血流比值。尤其PGE1能使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前肺动脉压下降，使血流动力学指标明显改善。对心功能不全者应用强心、利尿剂等药物治疗，使心功能得到改善，同时注意补钾及应用极化液，以增强心肌的能量储备，保护心肌。手术前常规准备，遵医嘱为患者备皮，做抗生素过敏实验、血型鉴定等，于术前禁食、禁饮等。
2.2 术后护理
2.2.1 加强呼吸系统的监护，预防肺部并发症的发生。
2.2.2 呼吸机的管理
观察呼吸机与病人呼吸是否同步，随时监测动脉血气分析，根据结果及时合理调整呼吸机参数， 使肺血流增加， 降低肺血管阻力， 改善氧合状况。由于患者病情重， 且术前有肺动脉高压， 术后呼吸机使用时间长， 呼吸道分泌物较多， 极易造成呼吸系统的感染。应加强呼吸机管道的管理。各项操作要严格执行无菌原则， 杜绝医源性感染。〔2〕
2.2.3 肺动脉高压危象的预防和护理
术后早期可能会出现肺动脉高压危象， 应使用镇静剂预防其发作， 尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患者的应激刺激。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题， 理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。本组2例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象， 经上述处理后病情稳定。
2.2.4 监测血压
196例患者均采用左桡动脉置管直接监测体动脉压，它能及时、准确的反映动脉血压的变化，并可以间接的判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力及有无心脏压塞情况。本组2例患者发生心脏压塞，经抢救无效死亡。
2.2.5 CVP的监测
CVP可反映血容量、静脉回心血量、右室充盈压力及心功能，指导术后补液。本组均采用颈内静脉置管连续监测，密切观察CVP，发现异常及时处理。
2.2.6 体温的监护
术后早期应给予保温措施，体温过低可引起末梢血管收缩，增加心脏负荷及耗氧量，甚至诱发室颤，故早期应注意保暖。体温过高会使机体代谢增加，营养物质大量消耗，同时伴有呼吸急促、心率加快，影响患者的呼吸循环功能。本组有17例患者体温超过38.5℃，积极采取了降温措施。
2.2.7 肾功能的监护
体外循环红细胞的破坏及低心排血量所致的肾灌注不良均会对肾脏功能产生不良影响，故应加强肾功能的监测。尿量、尿色是衡量肾血流灌注的重要指标。
3 结果
全组196例患者，190例治愈出院，死亡6例，死亡率3.06%。主要死亡原因为术后严重低心排，致命性心律失常（室颤），ARDS、肺动脉高压危象。
4 结论
先天性心脏病合并肺动脉高压，特别是中、重度肺动脉高压者，由于长期肺动脉充血，手术危险性较大，围手术期的并发症和死亡率明显增高，但在围手术期通过采取充分镇静， 保持有效供氧， 加强肺高压监护和呼吸道管理等一系列的护理措施， 可以减少并发症和病死率， 缩短住院时间，促进病人康复。所以积极合理的围手术期护理是提高先天性心脏病合并肺动脉高压患者疗效的关键。
参考文献
〔1〕 张丽敏. 637例婴幼儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围手术期护理 〔J〕. 青海医药杂志， 2005， 35（8）：42～43.
〔2〕吴霞，郑小燕.婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后呼吸道的护理[J].安徽医药，2010，14（3）：370～371.