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【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672-6383(2010)11-0017-02
【摘要】目的:探讨电视腹腔镜治疗异位妊娠的安全性、优越性。方法:回顾2008.1-2010.6我院收治的异位妊娠患者,其中85例采用腹腔镜治疗,与同期45例开腹手术相比较,根据妊娠部位及患者有无生育要求及盆腔具体情况,采用不同手术方式。结果:85例腹腔镜手术均获成功,无一例中转开腹。两组病人在年龄、腹部手术史、慢性盆腔炎史,无明显差异;比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛时间及住院时间,两组有显著差异。结论:腹腔镜治疗异位妊娠是一种理想手术方式,是安全的,且不需要进腹,腹部无疤痕,术后粘连少,对需要以后多次手术的尤为适用。
【关键词】 腹腔镜手术;异位妊娠;微创
Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy clinical analysis of 85 cases
He Lingzhi
【Abstract】 Objective: To evaluate the laparoscopic treatment of ectopic pregnancy safety, superiority. Methods: 2008.1-2010.6 ectopic pregnancy in our hospital patients, 85 were treated with laparoscopic surgery, with the same period 45 cases of open surgery compared to patients according to location and availability of fertility pregnancy and pelvic specific conditions required by different surgical way. Results: 85 patients undergoing laparoscopic surgery were successful, with no conversion to open surgery. Two groups in age, abdominal surgery, history of chronic pelvic inflammatory disease, no significant difference; compared two groups of operating time, blood loss, postoperative discharge time, postoperative pain and hospital stay, the two groups were significantly different . Conclusion: Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy is an ideal surgical procedure is safe and does not need into the abdomen, abdominal no scars, less postoperative adhesions, the need for repeated surgery, especially for the future.
【Key words】 Laparoscopic surgery; Ectopic pregnancy; Minimally invasive
异位妊娠是妇科常见病,起病急,发展快,如不及时救治,容易导致严重后果,甚至危及生命。由于目前诊断技术的提高,动态监测血β-HCG、阴道彩色超声等,对异位妊娠早期诊断起到很大的作用,及时采用腹腔镜检查及手术,既能做到早日确诊,解除大出血的风险,又能做到微创、不留疤痕。我院于2008.1~2010.6间收治的异位妊娠病人,其中85例采用腹腔镜手术,与同期45例开腹手术相比较,取得满意效果。现报道如下:
1. 资料与方法
1.1 一般资料:
腹腔镜组85例,年龄19~45岁,平均年龄31.26岁。其中经产妇69例,未产妇16例,多次人流史30例,留置IUD史26例,腹部手术史22例(剖宫产8例,双侧输卵管结扎术6例,异位妊娠3例,阑尾手术2例,卵巢巧克力囊肿剥除术3例),既往有慢性盆腔炎病史26例,有停经史80例,阴道不规则流血85例,B超提示附件包块40例,尿HCG阳性或血β-HCG增高85例,后穹窿穿刺不凝血62例。开腹组45例,年龄20~43岁,平均31.12岁,经产妇40例,未产妇5例,多次人流史13例,腹部手术史8例(剖宫产5例,输卵管结扎术2例,腹腔镜下盆腔粘连松解术1例),停经史40例,不规则流血史45例,盆腔炎病史18例。经统计学检验,两组术前情况差异无显著性(p>0.05)。具体比较见表1。
表1 两组术前一般情况比较
组别年龄(y)停经史(n)多次人流史(n)腹部手术史(n)盆腔炎史(n)
1.2 手术方法:85例腹腔镜组患者均采用气管插管静脉全身复合麻醉,术中持续心电监护及血氧饱和度监测,取头低脚高仰卧位。45例开腹组采用联合腰麻+连续硬膜外麻醉,术中心电监护,取平卧位。腹腔镜手术患者于脐轮下缘切开皮肤下缘1cm,穿刺气腹针(第一穿刺点),注入CO2气体,压力达13mmHg,trocar穿刺针穿刺,置入腹腔镜。在腹腔镜指示下,常规选择左右下腹部相当于麦氏点上下无血管区作第二、三穿刺点。穿刺点在两侧髂深动脉和腹壁下动脉之间。左侧进1cm trocar,右侧进0.5 cm trocar。腹腔镜下全面探查盆腔情况,先吸净血液,根据异位妊娠部位、患者年龄、生育要求,决定手术方式。
1.2.1 输卵管妊娠部位开窗清除胚胎术:对未生育的妇女或输卵管未破裂者,要求尽量保留输卵管生育功能,可行输卵管妊娠部位清除胚胎术。先吸尽腹腔积血,单级电凝分离粘连,有破口者钳夹输卵管破口两端轻轻挤压,让妊娠物自然排出,再用抓钳进一步清除妊娠物及血块;未破裂者在膨大输卵管部近端系膜对侧纵行切开窗口长约1～2cm,清除妊娠产物,冲洗切口及输卵管腔,将盆腔内的血凝块清除干净,以免绒毛组织残留。电凝切缘出血点止血,切口不缝合。操作过程中避免用抓钳反复搔抓输卵管腔及对输卵管腔过多的凝血操作,以免导致输卵管的功能丧失,术后第5天及7天各行输卵管通液一次。
1.2.2 输卵管切除术对年龄较大,无生育要求,或已行输卵管绝育术后,输卵管肿胀增粗显著,局部坏死及破口较大,以及局部粘连严重者,可采用输卵管切除术。吸净血液分离粘连,自患侧输卵管伞端双极电凝,凝结后剪断输卵管系膜至患处内侧约1.0cm左右,电凝输卵管剪断,将患侧输卵管放入标本袋取出腹腔,送病检。
1.2.3 卵巢部分切除电凝止血适用于卵巢妊娠者,用剪刀切除妊娠部位的部分卵巢,取出送病检,卵巢创面用双极电凝止血。
2.结果
2.1 治疗结果及手术中情况:85例腹腔镜组均获成功,无一例中转开腹。所有病例术后病理均证实为异位妊娠,其中输卵管壶腹部妊娠58例,峡部妊娠16例,伞部妊娠6例,间质部妊娠2例,卵巢妊娠3例;输卵管切除术69例,输卵管妊娠部位开窗术13例,卵巢部分切除术3例。
2.2 术后情况:85例腹腔镜组手术后恢复良好,疼痛轻,无需应用镇痛药;术后12h拔除尿管下床活动,进流质饮食;术后24h内全部肛门排气,术后静脉应用抗生素3~4天。输卵管开窗组术后第5天,第7天给予输卵管通液术,显示输卵管通畅,复查血β-HCG渐降为正常,85例均痊愈出院。与同期45例开腹组比较,在手术时间上无显著差异,在住院时间、术中出血量、术后镇痛及肠功能恢复时间上,经统计学处理,有显著差异,具体见表2。
表2 两组术中、术后情况比较
2.3 术中合并症处理:由于腹腔镜具有放大作用,对于盆腔内粘连分离及卵巢囊肿、子宫小肌瘤也容易发现,并可同时进行手术治疗。本组85例行盆腔粘连松解40例,卵巢囊肿剥除4例,子宫小肌瘤剔除术3例,子宫严重后屈位圆韧带缩短术纠正子宫位置5例,同时行对侧输卵管结扎术6例,输卵管盲端造口术5例,子宫内膜异位症电灼术3例,均取得满意效果。
3.讨论
3.1 腹腔镜治疗异位妊娠适应症:随着腹腔镜手术器械的更新发展,腹腔镜手术医师技术经验的积累,腹腔镜在各家医院越来越广泛的应用于妇科临床。腹腔镜手术最早应用于附件手术,输卵管、卵巢在盆腔内呈半游离状态的特点,因此输卵管切除术是最适宜在腹腔镜下进行的手术[1]。腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准,而且在确定诊断的情况下,也是治疗的主要方法[2]。本组85例异位妊娠均在腹腔镜下完成,无1例中转进腹。
3.2 腹腔镜治疗异位妊娠的安全性腹腔镜手术除必备镜下技术外,还必须掌握血腹时气腹的形成、血凝块的的取出、组织清除和盆腔冲洗的操作要领,随着操作技术的熟练,手术人员配合默契程度的提高,选择合适病例,循序渐进开展腹腔镜手术,腹腔镜手术应用于异位妊娠的治疗是安全有效的。文献报道,异位妊娠合并低血容量休克并非腹腔镜手术禁忌症,腹腔镜治疗异位妊娠大出血亦是安全可行的[3]。
3.3 腹腔镜治疗异位妊娠优越性腹腔镜手术是在密闭的盆腔内进行,腹腔干扰小,创伤远小于经腹手术,肠功能恢复快,术后无需镇痛,住院时间缩短,恢复快,腹部疤痕小等优点。加之附件手术无需缝合,无缝线断端,且电凝止血彻底,又能达到开腹手术的效果,减少术后盆腔粘连的发生。对于盆腔有粘连或有其它合并症的情况,如卵巢囊肿、子宫小肌瘤等,也可以同时进行手术。本组病例有盆腔粘连48例,同时单极电凝行粘连松解,且出血少;合并有卵巢囊肿5例,行卵巢剥除,创面电凝止血;合并子宫小肌瘤4例,行瘤体剥除,创面可吸收线缝合止血;合并子宫严重后屈位3例,同时予可吸收线缝合双侧圆韧带,行圆韧带缩短术纠正子宫位置,均达到满意效果。
参考文献
[1] 刘新民主编.妇产科手术学[M] .第3版 北京:人民卫生出版社,2008,1060.
[2] 乐杰主编.妇产科学[M] .第6版北京:人民卫生出版社,2004,113~115.
[3 ] 展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005, 21(11):690~691.
作者单位:231500 安徽省庐江县人民医院妇产科
【摘要】目的:探讨电视腹腔镜治疗异位妊娠的安全性、优越性。方法:回顾2008.1-2010.6我院收治的异位妊娠患者,其中85例采用腹腔镜治疗,与同期45例开腹手术相比较,根据妊娠部位及患者有无生育要求及盆腔具体情况,采用不同手术方式。结果:85例腹腔镜手术均获成功,无一例中转开腹。两组病人在年龄、腹部手术史、慢性盆腔炎史,无明显差异;比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛时间及住院时间,两组有显著差异。结论:腹腔镜治疗异位妊娠是一种理想手术方式,是安全的,且不需要进腹,腹部无疤痕,术后粘连少,对需要以后多次手术的尤为适用。
【关键词】 腹腔镜手术;异位妊娠;微创
Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy clinical analysis of 85 cases
He Lingzhi
【Abstract】 Objective: To evaluate the laparoscopic treatment of ectopic pregnancy safety, superiority. Methods: 2008.1-2010.6 ectopic pregnancy in our hospital patients, 85 were treated with laparoscopic surgery, with the same period 45 cases of open surgery compared to patients according to location and availability of fertility pregnancy and pelvic specific conditions required by different surgical way. Results: 85 patients undergoing laparoscopic surgery were successful, with no conversion to open surgery. Two groups in age, abdominal surgery, history of chronic pelvic inflammatory disease, no significant difference; compared two groups of operating time, blood loss, postoperative discharge time, postoperative pain and hospital stay, the two groups were significantly different . Conclusion: Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy is an ideal surgical procedure is safe and does not need into the abdomen, abdominal no scars, less postoperative adhesions, the need for repeated surgery, especially for the future.
【Key words】 Laparoscopic surgery; Ectopic pregnancy; Minimally invasive
异位妊娠是妇科常见病,起病急,发展快,如不及时救治,容易导致严重后果,甚至危及生命。由于目前诊断技术的提高,动态监测血β-HCG、阴道彩色超声等,对异位妊娠早期诊断起到很大的作用,及时采用腹腔镜检查及手术,既能做到早日确诊,解除大出血的风险,又能做到微创、不留疤痕。我院于2008.1~2010.6间收治的异位妊娠病人,其中85例采用腹腔镜手术,与同期45例开腹手术相比较,取得满意效果。现报道如下:
1. 资料与方法
1.1 一般资料:
腹腔镜组85例,年龄19~45岁,平均年龄31.26岁。其中经产妇69例,未产妇16例,多次人流史30例,留置IUD史26例,腹部手术史22例(剖宫产8例,双侧输卵管结扎术6例,异位妊娠3例,阑尾手术2例,卵巢巧克力囊肿剥除术3例),既往有慢性盆腔炎病史26例,有停经史80例,阴道不规则流血85例,B超提示附件包块40例,尿HCG阳性或血β-HCG增高85例,后穹窿穿刺不凝血62例。开腹组45例,年龄20~43岁,平均31.12岁,经产妇40例,未产妇5例,多次人流史13例,腹部手术史8例(剖宫产5例,输卵管结扎术2例,腹腔镜下盆腔粘连松解术1例),停经史40例,不规则流血史45例,盆腔炎病史18例。经统计学检验,两组术前情况差异无显著性(p>0.05)。具体比较见表1。
表1 两组术前一般情况比较
组别年龄(y)停经史(n)多次人流史(n)腹部手术史(n)盆腔炎史(n)
1.2 手术方法:85例腹腔镜组患者均采用气管插管静脉全身复合麻醉,术中持续心电监护及血氧饱和度监测,取头低脚高仰卧位。45例开腹组采用联合腰麻+连续硬膜外麻醉,术中心电监护,取平卧位。腹腔镜手术患者于脐轮下缘切开皮肤下缘1cm,穿刺气腹针(第一穿刺点),注入CO2气体,压力达13mmHg,trocar穿刺针穿刺,置入腹腔镜。在腹腔镜指示下,常规选择左右下腹部相当于麦氏点上下无血管区作第二、三穿刺点。穿刺点在两侧髂深动脉和腹壁下动脉之间。左侧进1cm trocar,右侧进0.5 cm trocar。腹腔镜下全面探查盆腔情况,先吸净血液,根据异位妊娠部位、患者年龄、生育要求,决定手术方式。
1.2.1 输卵管妊娠部位开窗清除胚胎术:对未生育的妇女或输卵管未破裂者,要求尽量保留输卵管生育功能,可行输卵管妊娠部位清除胚胎术。先吸尽腹腔积血,单级电凝分离粘连,有破口者钳夹输卵管破口两端轻轻挤压,让妊娠物自然排出,再用抓钳进一步清除妊娠物及血块;未破裂者在膨大输卵管部近端系膜对侧纵行切开窗口长约1～2cm,清除妊娠产物,冲洗切口及输卵管腔,将盆腔内的血凝块清除干净,以免绒毛组织残留。电凝切缘出血点止血,切口不缝合。操作过程中避免用抓钳反复搔抓输卵管腔及对输卵管腔过多的凝血操作,以免导致输卵管的功能丧失,术后第5天及7天各行输卵管通液一次。
1.2.2 输卵管切除术对年龄较大,无生育要求,或已行输卵管绝育术后,输卵管肿胀增粗显著,局部坏死及破口较大,以及局部粘连严重者,可采用输卵管切除术。吸净血液分离粘连,自患侧输卵管伞端双极电凝,凝结后剪断输卵管系膜至患处内侧约1.0cm左右,电凝输卵管剪断,将患侧输卵管放入标本袋取出腹腔,送病检。
1.2.3 卵巢部分切除电凝止血适用于卵巢妊娠者,用剪刀切除妊娠部位的部分卵巢,取出送病检,卵巢创面用双极电凝止血。
2.结果
2.1 治疗结果及手术中情况:85例腹腔镜组均获成功,无一例中转开腹。所有病例术后病理均证实为异位妊娠,其中输卵管壶腹部妊娠58例,峡部妊娠16例,伞部妊娠6例,间质部妊娠2例,卵巢妊娠3例;输卵管切除术69例,输卵管妊娠部位开窗术13例,卵巢部分切除术3例。
2.2 术后情况:85例腹腔镜组手术后恢复良好,疼痛轻,无需应用镇痛药;术后12h拔除尿管下床活动,进流质饮食;术后24h内全部肛门排气,术后静脉应用抗生素3~4天。输卵管开窗组术后第5天,第7天给予输卵管通液术,显示输卵管通畅,复查血β-HCG渐降为正常,85例均痊愈出院。与同期45例开腹组比较,在手术时间上无显著差异,在住院时间、术中出血量、术后镇痛及肠功能恢复时间上,经统计学处理,有显著差异,具体见表2。
表2 两组术中、术后情况比较
2.3 术中合并症处理:由于腹腔镜具有放大作用,对于盆腔内粘连分离及卵巢囊肿、子宫小肌瘤也容易发现,并可同时进行手术治疗。本组85例行盆腔粘连松解40例,卵巢囊肿剥除4例,子宫小肌瘤剔除术3例,子宫严重后屈位圆韧带缩短术纠正子宫位置5例,同时行对侧输卵管结扎术6例,输卵管盲端造口术5例,子宫内膜异位症电灼术3例,均取得满意效果。
3.讨论
3.1 腹腔镜治疗异位妊娠适应症:随着腹腔镜手术器械的更新发展,腹腔镜手术医师技术经验的积累,腹腔镜在各家医院越来越广泛的应用于妇科临床。腹腔镜手术最早应用于附件手术,输卵管、卵巢在盆腔内呈半游离状态的特点,因此输卵管切除术是最适宜在腹腔镜下进行的手术[1]。腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准,而且在确定诊断的情况下,也是治疗的主要方法[2]。本组85例异位妊娠均在腹腔镜下完成,无1例中转进腹。
3.2 腹腔镜治疗异位妊娠的安全性腹腔镜手术除必备镜下技术外,还必须掌握血腹时气腹的形成、血凝块的的取出、组织清除和盆腔冲洗的操作要领,随着操作技术的熟练,手术人员配合默契程度的提高,选择合适病例,循序渐进开展腹腔镜手术,腹腔镜手术应用于异位妊娠的治疗是安全有效的。文献报道,异位妊娠合并低血容量休克并非腹腔镜手术禁忌症,腹腔镜治疗异位妊娠大出血亦是安全可行的[3]。
3.3 腹腔镜治疗异位妊娠优越性腹腔镜手术是在密闭的盆腔内进行,腹腔干扰小,创伤远小于经腹手术,肠功能恢复快,术后无需镇痛,住院时间缩短,恢复快,腹部疤痕小等优点。加之附件手术无需缝合,无缝线断端,且电凝止血彻底,又能达到开腹手术的效果,减少术后盆腔粘连的发生。对于盆腔有粘连或有其它合并症的情况,如卵巢囊肿、子宫小肌瘤等,也可以同时进行手术。本组病例有盆腔粘连48例,同时单极电凝行粘连松解,且出血少;合并有卵巢囊肿5例,行卵巢剥除,创面电凝止血;合并子宫小肌瘤4例,行瘤体剥除,创面可吸收线缝合止血;合并子宫严重后屈位3例,同时予可吸收线缝合双侧圆韧带,行圆韧带缩短术纠正子宫位置,均达到满意效果。
参考文献
[1] 刘新民主编.妇产科手术学[M] .第3版 北京:人民卫生出版社,2008,1060.
[2] 乐杰主编.妇产科学[M] .第6版北京:人民卫生出版社,2004,113~115.
[3 ] 展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005, 21(11):690~691.
作者单位:231500 安徽省庐江县人民医院妇产科