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【摘 要】目的：探讨复合式小梁切除术治疗青光眼的临床效果。方法：通过对我院眼科2012年1月至2013年12月就诊的124例（148眼）青光眼患者采用复合式小梁切除术，观察术后前房、眼压、视力的变化，术后滤过泡以及并发症的发生情况进行总结分析。结果：148眼青光眼术后眼压基本正常，视力明显改善，I度浅前房4眼经保守治疗3d恢复正常，并发症减少。结论：复合式小梁切除术治疗青光眼具有较好的临床疗效，且并发症少，值得临床推广应用。
【关键词】青光眼；复合式小梁切除术
【中图分类号】R779.6 【文章编号】1004-7484（2014）02-0914-01
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年1月至2013年12月收治的青光眼124例（148眼），男52例60眼，女72例88例，年龄35—70岁（平均50.5岁），其中急性闭角型青光眼60例70眼，慢性闭角型青光眼56例70眼，继发性青光眼8例8眼。
手术疗效判定标准；按Kim判定滤过性手术成功率的标准：（1）完全成功：术后眼压6—21mmHg不用抗青光眼药物。（2）条件成功：术后眼压在6-21mmHg需加抗青光眼药物。（3）失效：术后眼压低于6mmHg或用药物仍大于21mmHg者。
1.2 方法：
术前20%甘露醇250ml静滴等药物，尽量控制眼压至正常，表面麻醉采用59/L爱尔凯因（盐酸丙美卡因）滴眼液，手术方法：在上方做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，以角膜缘为基底做3 mm x4mm的梯形板层巩膜瓣，约1/3～1/2巩膜厚度，并分离至角膜缘内约0.5 mm处，用抗代谢药物0.2 mg/ml丝裂霉素棉片置于瓣下，时间为3-5min，掀起球结膜瓣和巩膜瓣，去除棉片后用生理盐水200 ml彻底冲洗滤过区及结膜瓣、巩膜瓣前后两面的残留药液，在巩膜瓣基底部作1 mm×2 mm的小梁切除，并行周边虹膜切除，巩膜瓣恢复原位，整复虹膜至瞳孔圆形，用10-0缝线分别做巩膜瓣的挂角缝线2针及可拆除缝线2针，活线结位于穹隆部结膜面，向前房内注入平衡盐液恢复前房并检查巩膜瓣下渗水的强弱，术后常规包扎术眼。
术后处理：术后常规妥布霉素滴眼液 1滴 日3次 点术眼，氟米龙滴眼液 1滴 日3次 点术眼。术后观察视力，眼压，滤过泡，前房，房闪，瞳孔，虹膜周切口。2例出现浅前房，均为I度浅前房，给予加压包扎及散瞳，静滴20%甘露醇注射液。术后根据滤过泡，前房深度及眼压情况决定巩膜瓣可调节缝线拆除时间，拆除可调节线一般为7-14d，术后滤过泡较弥散，眼压在15mmHg以下，在2wk内一般不拆除缝线；如果滤过泡较平，眼压在15—20mmHg之间，1-2wk之间拆除1根可调节缝线；如果眼压超过25mmHg以上，滤过泡不明显，眼压高者进行适度眼球按摩，如果按摩后眼压仍高，将调解线松解；术后3天以上即可拆除可调缝线术后1wk次/d，术后及时门诊复诊。
2 结果
2.1视力随访6～24个月：随访期末视力光感一眼前手动者4眼，0.01—0.1者80眼，0.2～0.4者46眼，0.5以上者18眼。
2.2术后前房：I度浅前房4眼，经保守治疗3d恢复正常。
2.3术后眼压：术后1wk平均眼压11.5mmHg，术后6mo平均眼压15.0mmHg，术后la平均眼压16.5mmHg.
2.4术后滤过泡：滤过泡分Ⅳ型（1）。本组134眼（90.54%）形成功能性滤过泡，即I型（扁平型）及Ⅱ型（微小包囊型）。
2.5其他并发症：术中或术后未出现脉络膜上腔出血及脉络膜出血或睫状环阻塞性青光眼。前房积血8眼（5.41%），术后1周出血吸收。结膜渗漏2眼（2.70%），1周后自行愈合。
3 讨论
小梁切除术是目前治疗青光眼的一种经典常规滤过行手术，降压效果肯定（2）手术目的是通过降眼压而保护患者视功能，但术后存在术后早期滤过过强，出现低眼压和浅前房，术后晚期滤过泡瘢痕化，导致手术失败，术后晚期失败率较高。我科近几年采取复合式小梁切除术治疗青光眼，既提高了手术安全性和手术成功率，又减少了并发症的发生。技术要点：（1）对于已全身应用高渗剂及局部滴眼治疗后，眼压仍无法控制的情况下，我们认为应尽早手术，以便减少高眼压对眼组织的损害，挽救视功能，而在术前、术中的技术要点应熟练掌握，如术前20min静脉快速滴注20%甘露醇加地塞米松5 mg，球后麻醉后压迫眼球，术中间歇多次缓慢放出少量房水等。（2）术中应用可调节缝线巩膜瓣缝合较为严密，有利于前房形成，前房形成平稳后，适时拆除可调节缝线，以调整眼压，因此应用可调节缝线可人为控制有效房水滤过量，从而减少并发症的发生（3）。在术中巩膜瓣缝合完成后，即在巩膜瓣下注射平衡液使前房形成，注水的弯针勿进入前房，操作简单、安全，同时可以观察术中巩膜瓣边缘液体渗漏情况。当液体渗漏强时，巩膜瓣可加缝1—2针，反之，缝线可放松。（3）在角膜缘做以穹窿为基底的结膜瓣切口，避免了在滤过口上方由于结膜和眼球筋膜囊切口愈合形成瘢痕，造成滤过泡包裹局限。（4）术后根据眼压情况给以眼球按摩。高眼压下手术的患者，炎性渗出增多，加上手术刺激，术后纤维膜发生率增高，滤过口易阻塞。而对于2次青光眼手术患者，自身原有的瘢痕加上手术刺激，也易引起滤过I=1阻塞，故宜及时局部按摩，通过滤过道，防止阻塞。（5）对于2次青光眼手术及难治性青光眼等高危患者来说，单纯小梁切除存在容易形成瘢痕，眼压控制不理想等情况，采取抗代谢药物如丝裂霉素的应用后减少了瘢痕形成，增强了滤过效果，同时采取积极措施，让并发症降到了最低，提高了手术成功率。
复合式小梁切除术在单纯单纯小梁切除术的基础上联合丝裂霉素和可调节缝线，一方面丝裂霉素可以减少术后晚期瘢痕形成，提高远期的滤过作用；另一方面可以利用可调节缝线迅速促使前房形成，减少使用丝裂霉素后的远期并发症。两者相互配合明显提高了单纯小梁切除术后的成功率，我们认为在应用丝裂霉素中用浓度为O.2～0.4s/L的棉片在巩膜瓣下放置l-3min.这种低浓度短时间应用，并及时大量盐水冲洗残留药液，价值相对牢固缝合巩膜瓣，严密缝合结膜瓣，较好地预防毒副作用的发生，值得推广。
参考文献：
[1] 葛坚，孙兴怀，王宁利，现代青光眼研究进展。北京；科学出版社2000：164—169
[2] 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，2000：460-469.
[3] 刘建华，孔凡宏，任淑兰.可调节缝线在小梁切除术中的应用，中华眼外伤职业眼病杂志，201 1，31：359—360
【关键词】青光眼；复合式小梁切除术
【中图分类号】R779.6 【文章编号】1004-7484（2014）02-0914-01
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年1月至2013年12月收治的青光眼124例（148眼），男52例60眼，女72例88例，年龄35—70岁（平均50.5岁），其中急性闭角型青光眼60例70眼，慢性闭角型青光眼56例70眼，继发性青光眼8例8眼。
手术疗效判定标准；按Kim判定滤过性手术成功率的标准：（1）完全成功：术后眼压6—21mmHg不用抗青光眼药物。（2）条件成功：术后眼压在6-21mmHg需加抗青光眼药物。（3）失效：术后眼压低于6mmHg或用药物仍大于21mmHg者。
1.2 方法：
术前20%甘露醇250ml静滴等药物，尽量控制眼压至正常，表面麻醉采用59/L爱尔凯因（盐酸丙美卡因）滴眼液，手术方法：在上方做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，以角膜缘为基底做3 mm x4mm的梯形板层巩膜瓣，约1/3～1/2巩膜厚度，并分离至角膜缘内约0.5 mm处，用抗代谢药物0.2 mg/ml丝裂霉素棉片置于瓣下，时间为3-5min，掀起球结膜瓣和巩膜瓣，去除棉片后用生理盐水200 ml彻底冲洗滤过区及结膜瓣、巩膜瓣前后两面的残留药液，在巩膜瓣基底部作1 mm×2 mm的小梁切除，并行周边虹膜切除，巩膜瓣恢复原位，整复虹膜至瞳孔圆形，用10-0缝线分别做巩膜瓣的挂角缝线2针及可拆除缝线2针，活线结位于穹隆部结膜面，向前房内注入平衡盐液恢复前房并检查巩膜瓣下渗水的强弱，术后常规包扎术眼。
术后处理：术后常规妥布霉素滴眼液 1滴 日3次 点术眼，氟米龙滴眼液 1滴 日3次 点术眼。术后观察视力，眼压，滤过泡，前房，房闪，瞳孔，虹膜周切口。2例出现浅前房，均为I度浅前房，给予加压包扎及散瞳，静滴20%甘露醇注射液。术后根据滤过泡，前房深度及眼压情况决定巩膜瓣可调节缝线拆除时间，拆除可调节线一般为7-14d，术后滤过泡较弥散，眼压在15mmHg以下，在2wk内一般不拆除缝线；如果滤过泡较平，眼压在15—20mmHg之间，1-2wk之间拆除1根可调节缝线；如果眼压超过25mmHg以上，滤过泡不明显，眼压高者进行适度眼球按摩，如果按摩后眼压仍高，将调解线松解；术后3天以上即可拆除可调缝线术后1wk次/d，术后及时门诊复诊。
2 结果
2.1视力随访6～24个月：随访期末视力光感一眼前手动者4眼，0.01—0.1者80眼，0.2～0.4者46眼，0.5以上者18眼。
2.2术后前房：I度浅前房4眼，经保守治疗3d恢复正常。
2.3术后眼压：术后1wk平均眼压11.5mmHg，术后6mo平均眼压15.0mmHg，术后la平均眼压16.5mmHg.
2.4术后滤过泡：滤过泡分Ⅳ型（1）。本组134眼（90.54%）形成功能性滤过泡，即I型（扁平型）及Ⅱ型（微小包囊型）。
2.5其他并发症：术中或术后未出现脉络膜上腔出血及脉络膜出血或睫状环阻塞性青光眼。前房积血8眼（5.41%），术后1周出血吸收。结膜渗漏2眼（2.70%），1周后自行愈合。
3 讨论
小梁切除术是目前治疗青光眼的一种经典常规滤过行手术，降压效果肯定（2）手术目的是通过降眼压而保护患者视功能，但术后存在术后早期滤过过强，出现低眼压和浅前房，术后晚期滤过泡瘢痕化，导致手术失败，术后晚期失败率较高。我科近几年采取复合式小梁切除术治疗青光眼，既提高了手术安全性和手术成功率，又减少了并发症的发生。技术要点：（1）对于已全身应用高渗剂及局部滴眼治疗后，眼压仍无法控制的情况下，我们认为应尽早手术，以便减少高眼压对眼组织的损害，挽救视功能，而在术前、术中的技术要点应熟练掌握，如术前20min静脉快速滴注20%甘露醇加地塞米松5 mg，球后麻醉后压迫眼球，术中间歇多次缓慢放出少量房水等。（2）术中应用可调节缝线巩膜瓣缝合较为严密，有利于前房形成，前房形成平稳后，适时拆除可调节缝线，以调整眼压，因此应用可调节缝线可人为控制有效房水滤过量，从而减少并发症的发生（3）。在术中巩膜瓣缝合完成后，即在巩膜瓣下注射平衡液使前房形成，注水的弯针勿进入前房，操作简单、安全，同时可以观察术中巩膜瓣边缘液体渗漏情况。当液体渗漏强时，巩膜瓣可加缝1—2针，反之，缝线可放松。（3）在角膜缘做以穹窿为基底的结膜瓣切口，避免了在滤过口上方由于结膜和眼球筋膜囊切口愈合形成瘢痕，造成滤过泡包裹局限。（4）术后根据眼压情况给以眼球按摩。高眼压下手术的患者，炎性渗出增多，加上手术刺激，术后纤维膜发生率增高，滤过口易阻塞。而对于2次青光眼手术患者，自身原有的瘢痕加上手术刺激，也易引起滤过I=1阻塞，故宜及时局部按摩，通过滤过道，防止阻塞。（5）对于2次青光眼手术及难治性青光眼等高危患者来说，单纯小梁切除存在容易形成瘢痕，眼压控制不理想等情况，采取抗代谢药物如丝裂霉素的应用后减少了瘢痕形成，增强了滤过效果，同时采取积极措施，让并发症降到了最低，提高了手术成功率。
复合式小梁切除术在单纯单纯小梁切除术的基础上联合丝裂霉素和可调节缝线，一方面丝裂霉素可以减少术后晚期瘢痕形成，提高远期的滤过作用；另一方面可以利用可调节缝线迅速促使前房形成，减少使用丝裂霉素后的远期并发症。两者相互配合明显提高了单纯小梁切除术后的成功率，我们认为在应用丝裂霉素中用浓度为O.2～0.4s/L的棉片在巩膜瓣下放置l-3min.这种低浓度短时间应用，并及时大量盐水冲洗残留药液，价值相对牢固缝合巩膜瓣，严密缝合结膜瓣，较好地预防毒副作用的发生，值得推广。
参考文献：
[1] 葛坚，孙兴怀，王宁利，现代青光眼研究进展。北京；科学出版社2000：164—169
[2] 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，2000：460-469.
[3] 刘建华，孔凡宏，任淑兰.可调节缝线在小梁切除术中的应用，中华眼外伤职业眼病杂志，201 1，31：359—360