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摘 要 目的：探讨在胆囊切除术中对于复杂Calot三角的处理对策。方法：在持续硬膜外麻醉下对200例胆囊切除术中复杂Calot三角的患者进行分类处理并总结手术方法技巧。结果：200例患者无一例出现胆道损伤和血管损伤。结论：对Calot三角的精细解剖和处理是胆囊切除术成功的关键。
关键词 胆囊切除 Calot三角
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.28.075
AbstractObjective:cholecystectomy in the treatment of complex measures Calot triangle.Method:Continuous epidural anesthesia in 200 cases of cholecystectomy in patients with complex classification of Calot triangle and summarizes the surgical treatment techniques.Results:200 patients there was no case of bile duct injury and vascular damage.Conclusion:The fine anatomy of the Calot triangle and the handling is the key to the success of cholecystectomy.
KeyWordscholecystectomy;Calot triangle
胆囊切除术中，由于胆囊三角的复杂性与多变性，如何安全处理Calot三角，避免出血和副损伤的问题是手术成功的关键。1998年2月开始行开腹胆囊切除术，取得良好效果。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例均选择开腹后Calot三角解剖关系不清，粘连严重患者200例，男79例，女121例，年龄18～72岁。急诊手术30例（15%），择期手术170例（85%）。病史6天～30年，其中慢性胆囊炎伴颈部结石嵌顿26例，急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿135例，萎缩性胆囊炎23例，坏疽性胆囊炎16例。生理性解剖学变异65例；病理性变异135例。
方法：本组均在持续硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除术。术前采用常规补液、抗感染、抗休克，纠正酸碱平衡、电解质紊乱及支持治疗等，同时积极处理并发病，待病情稳定后行开腹胆囊切除术。本组病例均采用经右上腹直肌切口或右侧肋缘下切口。177例行顺行、逆行或顺逆相结合的方法，完整切除病变的胆囊。23例对Calot三角区无法分离者采取在胆囊体或者底部先切开并吸干净胆汁取出结石，然后行胆囊大部分切除。
结 果
手术时间90～180分钟，平均时间135分钟，术后常规留置腹腔引流管，留置时间1～3天，引流量10～120ml，平均65ml。术后病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作120例，化脓性胆囊炎48例，坏疽性胆囊炎32例。住院时间8～12天，平均住院时间10天。全组无胆道损伤及手术死亡病例，均痊愈出院。
讨 论
胆囊切除术中最常见的并发症为胆管损伤和胆囊动脉损伤导致的腹腔内出血，熟悉在胆囊切除术中的各种复杂困难情况及其相关的手术技巧，有助于减少手术副损伤的发生［1］。而胆囊切除术能否成功的关键在于Calot三角的精细分离以及辨明三管一孔的解剖关系。但是往往大部分手术患者由于各种的原因导致Calot三角失去了正常的解剖关系，对此根据不同的情况采取了不同的手术技巧，现介绍如下。
Calot三角区由于生理因素而出现的解剖关系异常包括胆囊动脉的变异及胆囊管的变异［2］。胆囊动脉的起源及走行比较复杂，可起源于肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉；胆囊动脉可起始于胆囊三角内也可起始于胆囊三角外；胆囊动脉可走行于肝总管的前方或后方也可分为双支或多支同时走行于肝总管的前方或后方；也可分别走行于肝总管的前方或后方。胆囊管的解剖变异，主要表现为汇入肝外胆管位置上及形态上的变异，有长有短，管径有粗有细。手术中在充分显露胆囊三角后，显露出胆囊管，顺着胆囊管小心地对前后的脂肪组织稍做分离，显露出与之相连的胆总管和肝总管，初步确定胆囊管的部位，长短和走向，然后在前间隙，紧贴胆囊管朝向后间隙钝性分离，直至从后间隙伸出，再对该间隙扩大。放开左侧牵引，使游离的管道和胆总管都回到解剖位，便可清楚地显露出胆囊三角内结构及三管关系。靠近胆囊颈部丝线绕过胆囊管，打单结悬吊，既可防止小的结石滑入胆总管，又可作为逆行切除胆囊时的指示，紧贴胆囊处理胆囊动脉，然后距肝缘约1.0cm处，打开胆囊浆膜，钝锐结合游离胆囊，只留下胆囊管与胆总管相连，明确解剖关系后结扎、切断胆囊管。通过顺逆结合切除胆囊基本可避免由于生理上的解剖变异而导致的手术副损伤。
胆囊三角区的解剖关系因病理因素而出现异常情况，分为两种情况：①长期反复的胆囊炎症从而导致胆囊三角形成了致密的瘢痕组织，胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一起，浆膜下的解剖间隙消失［3］，Calot三角区成冰冻样改变，若强行切除胆囊有可能损伤胆管及血管,造成严重的后果。常选择胆囊大部切除术，缝扎胆囊管，将残留胆囊壁用电凝彻底破坏黏膜。对部分炎症纤维化极严重者，胆囊管管腔多已自行封闭，游离胆囊管困难，观察断面确认无胆汁漏出则可不做特殊处理［4］。②急性结石性胆囊炎胆囊压力增高，囊壁增厚充血水肿明显，甚至出现坏疽，胆囊管壁质地易脆不易钳夹，正常的解剖关系易破坏，给手术操作带来了很大的困难。对此可先行胆囊底部穿刺减压，减压不宜过多，需保持一定张力以利于胆囊及三角区的分离，然后用顺逆行结合法行胆囊切除术。通常结石梗阻多位于胆囊颈或管处，故其梗阻近端常增厚、水肿，而梗阻远端炎症轻，故胆管壁形成一明显“分界线”。轻轻钳夹炎性与正常壁分界线处可感觉结石的存在，分离从胆囊颈部开始、贴近囊壁向胆总管方向分离，注意胆总管与胆囊管的解剖走向，分离开前后三角，使Calot三角空虚，然后丝线绕过胆囊管，单结悬吊，逆行切除胆囊。如遇颈管结合部的嵌顿结石，可靠近结石嵌顿处近胆囊侧1.5cm处切开胆囊颈，用分离钳钳夹胆囊管与胆总管汇合处向切口处渐推出结石，取出嵌顿结石后可行术中胆道造影明确胆道有无残余结石，如无则顺逆结合切除胆囊，总之对于胆囊复杂病例的患者，术中应做到对“三管一面”（肝组织脏面），一孔（温氏孔）的全面了解［5］，熟练掌握Calot三角区的解剖技巧，是防止胆管和周围脏器损伤的关键。这样才能有效保证手术顺利完成和防止并发症发生。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.
2 孙敏.Calot三角的解剖在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国局解手术学杂志,2000,9（2）:34.
3 黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］.北京:人民军医出版社,1993:15.
4 宋录金,邓雅莉,李莎,等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析［J］.中国实用外科杂志,1998,18（5）:284-285.
5 汪军,操志宏.开腹胆囊切除术严重并发症分析［J］.齐齐哈尔医学院报,2006,27（7）:804-805.
关键词 胆囊切除 Calot三角
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.28.075
AbstractObjective:cholecystectomy in the treatment of complex measures Calot triangle.Method:Continuous epidural anesthesia in 200 cases of cholecystectomy in patients with complex classification of Calot triangle and summarizes the surgical treatment techniques.Results:200 patients there was no case of bile duct injury and vascular damage.Conclusion:The fine anatomy of the Calot triangle and the handling is the key to the success of cholecystectomy.
KeyWordscholecystectomy;Calot triangle
胆囊切除术中，由于胆囊三角的复杂性与多变性，如何安全处理Calot三角，避免出血和副损伤的问题是手术成功的关键。1998年2月开始行开腹胆囊切除术，取得良好效果。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例均选择开腹后Calot三角解剖关系不清，粘连严重患者200例，男79例，女121例，年龄18～72岁。急诊手术30例（15%），择期手术170例（85%）。病史6天～30年，其中慢性胆囊炎伴颈部结石嵌顿26例，急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿135例，萎缩性胆囊炎23例，坏疽性胆囊炎16例。生理性解剖学变异65例；病理性变异135例。
方法：本组均在持续硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除术。术前采用常规补液、抗感染、抗休克，纠正酸碱平衡、电解质紊乱及支持治疗等，同时积极处理并发病，待病情稳定后行开腹胆囊切除术。本组病例均采用经右上腹直肌切口或右侧肋缘下切口。177例行顺行、逆行或顺逆相结合的方法，完整切除病变的胆囊。23例对Calot三角区无法分离者采取在胆囊体或者底部先切开并吸干净胆汁取出结石，然后行胆囊大部分切除。
结 果
手术时间90～180分钟，平均时间135分钟，术后常规留置腹腔引流管，留置时间1～3天，引流量10～120ml，平均65ml。术后病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作120例，化脓性胆囊炎48例，坏疽性胆囊炎32例。住院时间8～12天，平均住院时间10天。全组无胆道损伤及手术死亡病例，均痊愈出院。
讨 论
胆囊切除术中最常见的并发症为胆管损伤和胆囊动脉损伤导致的腹腔内出血，熟悉在胆囊切除术中的各种复杂困难情况及其相关的手术技巧，有助于减少手术副损伤的发生［1］。而胆囊切除术能否成功的关键在于Calot三角的精细分离以及辨明三管一孔的解剖关系。但是往往大部分手术患者由于各种的原因导致Calot三角失去了正常的解剖关系，对此根据不同的情况采取了不同的手术技巧，现介绍如下。
Calot三角区由于生理因素而出现的解剖关系异常包括胆囊动脉的变异及胆囊管的变异［2］。胆囊动脉的起源及走行比较复杂，可起源于肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉；胆囊动脉可起始于胆囊三角内也可起始于胆囊三角外；胆囊动脉可走行于肝总管的前方或后方也可分为双支或多支同时走行于肝总管的前方或后方；也可分别走行于肝总管的前方或后方。胆囊管的解剖变异，主要表现为汇入肝外胆管位置上及形态上的变异，有长有短，管径有粗有细。手术中在充分显露胆囊三角后，显露出胆囊管，顺着胆囊管小心地对前后的脂肪组织稍做分离，显露出与之相连的胆总管和肝总管，初步确定胆囊管的部位，长短和走向，然后在前间隙，紧贴胆囊管朝向后间隙钝性分离，直至从后间隙伸出，再对该间隙扩大。放开左侧牵引，使游离的管道和胆总管都回到解剖位，便可清楚地显露出胆囊三角内结构及三管关系。靠近胆囊颈部丝线绕过胆囊管，打单结悬吊，既可防止小的结石滑入胆总管，又可作为逆行切除胆囊时的指示，紧贴胆囊处理胆囊动脉，然后距肝缘约1.0cm处，打开胆囊浆膜，钝锐结合游离胆囊，只留下胆囊管与胆总管相连，明确解剖关系后结扎、切断胆囊管。通过顺逆结合切除胆囊基本可避免由于生理上的解剖变异而导致的手术副损伤。
胆囊三角区的解剖关系因病理因素而出现异常情况，分为两种情况：①长期反复的胆囊炎症从而导致胆囊三角形成了致密的瘢痕组织，胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一起，浆膜下的解剖间隙消失［3］，Calot三角区成冰冻样改变，若强行切除胆囊有可能损伤胆管及血管,造成严重的后果。常选择胆囊大部切除术，缝扎胆囊管，将残留胆囊壁用电凝彻底破坏黏膜。对部分炎症纤维化极严重者，胆囊管管腔多已自行封闭，游离胆囊管困难，观察断面确认无胆汁漏出则可不做特殊处理［4］。②急性结石性胆囊炎胆囊压力增高，囊壁增厚充血水肿明显，甚至出现坏疽，胆囊管壁质地易脆不易钳夹，正常的解剖关系易破坏，给手术操作带来了很大的困难。对此可先行胆囊底部穿刺减压，减压不宜过多，需保持一定张力以利于胆囊及三角区的分离，然后用顺逆行结合法行胆囊切除术。通常结石梗阻多位于胆囊颈或管处，故其梗阻近端常增厚、水肿，而梗阻远端炎症轻，故胆管壁形成一明显“分界线”。轻轻钳夹炎性与正常壁分界线处可感觉结石的存在，分离从胆囊颈部开始、贴近囊壁向胆总管方向分离，注意胆总管与胆囊管的解剖走向，分离开前后三角，使Calot三角空虚，然后丝线绕过胆囊管，单结悬吊，逆行切除胆囊。如遇颈管结合部的嵌顿结石，可靠近结石嵌顿处近胆囊侧1.5cm处切开胆囊颈，用分离钳钳夹胆囊管与胆总管汇合处向切口处渐推出结石，取出嵌顿结石后可行术中胆道造影明确胆道有无残余结石，如无则顺逆结合切除胆囊，总之对于胆囊复杂病例的患者，术中应做到对“三管一面”（肝组织脏面），一孔（温氏孔）的全面了解［5］，熟练掌握Calot三角区的解剖技巧，是防止胆管和周围脏器损伤的关键。这样才能有效保证手术顺利完成和防止并发症发生。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.
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