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【摘要】目的：观察骨外固定器治疗严重胫骨骨折的疗效。方法：对2003年10月至2008年1月收治的103例胫骨骨折患者应用骨外固定器治疗。结果：患者随访证实均取得良好愈合。结论：骨外固定器治疗胫骨骨折，特别是对于开放骨折伴有骨缺损的病人，在一期外固定器固定术中，使骨缺损的两断端互相接触，对骨折行短缩对位，约2周后，利用外固定器的调节装置行骨延长术。此方法在创面处理的同时，一期完成了骨折的治疗和骨缺损的修复，最大限度地恢复了患肢功能。
【关键词】外固定器；胫骨骨折
【中图分类号】R274.11【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0056-01
由于胫骨中下段血供的特殊性，胫前软组织薄弱，治疗困难，常引起伤口感染、骨折不愈合或骨髓炎。特别是严重开放性伴骨缺损胫骨骨折。我院2003年10月～2008年1月采用骨外固定器治疗严重胫骨骨折103例，获得满意效果。
1临床资料
1.1一般资料本组共103例，其中男81例，女22例；年龄21～64岁，平均42.5岁。胫骨上段骨折65例（其中2例为近骺端骨折），中段骨折25例，下段骨折13例（其中1例为近骺端骨折）。103例中62例为开放性骨折，其余为闭合性。交通伤73例，机械损伤21例，其他9例。新鲜骨折89例，陈旧骨折14例。受伤至手术时间3 h～4周。应用外固定器：13例T形外固定器，90例纵形外固定器。
1.2治疗方法采用硬膜外麻醉或局麻。开放骨折予彻底清创，皮肤缺损者采用局部皮瓣转移。将粉碎的骨片尽量复位。先手法牵引骨折复位，在伤口外选择穿针平面，于骨折远近两端（距骨折线4～5 cm左右）选择进针点，胫骨骨折在小腿前外侧进针，此部位肌层较厚，局部抗感染能力强。钻孔应在骨干中轴，T形外固定器横臂钻孔点应在骨干轴线的垂直线上，这样应力可在骨骼上均匀分开。进针时注意避开重要神经、血管，尽量将针置于不影响患者术后患肢活动的部位。于进针部位以尖刀做1 cm皮肤切口，用血管钳钝性分离软组织直达骨面，插入带套针的外套管，选择胫骨前后缘连线的中点，拔出内套针，敲击外套管，使其固定在骨皮质上，延外套管方向用电钻钻至对侧并穿过骨皮质，拧入固定螺钉，使其穿过对侧骨皮质2～3 mm，套上外固定器。手法或器械整复，透视下复位满意后旋紧固定器各关节使骨折固定，外固定器应距皮肤2 cm左右为宜，针入口处敷料包扎。
2结果
本组均达到临床愈合。25例针道出现少量分泌物，但无明显感染征。65例伤口Ⅰ期愈合。5例创面行局部皮瓣转移，其中8例发生创面感染，经大剂量抗生素静滴，局部再次清创、游离植皮，创面愈合。术后摄X线片复查，骨折处显示骨痂形成最短时间2个月，最长3个月。解剖复位86例，功能复位15例，不良复位2例，此2例后经小切口探查，清除骨断端嵌插组织，满意复位后仍以外固定器固定。患者卧床时间为4～10 d，平均6 d。外固定器拆除时间：70～127 d，平均93.5 d。术后3 d可在床上进行功能锻炼，7 d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢体功能恢复，1个月后，功能基本正常。
3讨论
骨外固定器治疗骨折符合外固定的原则：①外固定器由4枚螺钉固定骨干，可选择安全通路贯穿骨干一侧软组织，胫骨骨性标志清晰，在该骨上定位、钻孔等操作安全简单，不易损伤血管、神经等，适合肢体解剖形态。②由于具有可伸缩的固定杆，加上灵活的万向调节轴，外固定器可完全避开创面，利于同期扩创、护理或二次手术的切口入路，给临床治疗带来方便。③外固定器机械力学性能稳定、可靠，其轴向强度平均达原骨强度的87.7%，弯曲和扭转强度分别为64%及78%。④外固定器体积小、重量轻(2 kg左右)，且为单侧固定，又不需固定膝踝关节不妨碍肢体活动，患者可早期负重锻炼，加快患肢功能恢复，减少骨折的并发症，减少了护理量，而且无明显不适感。特别是对于开放骨折伴有骨缺损的病人，在一期外固定器固定术中，使骨缺损的两断端互相接触，对骨折行短缩对位，约2周后，利用外固定器的调节装置行骨延长术。此方法在创面处理的同时，一期完成了骨折的治疗和骨缺损的修复，最大限度地恢复了患肢功能。既能进行有效的固定，又有利于伤口处理及治疗，又能减轻进一步操作，最大限度地减少骨折延迟愈合或不愈合发生，本组病例发生创面感染8例，感染率8.4%，无1例并发骨髓炎或因感染而截肢。潘志军等报道一组病例，外固定组感染率12.77%，与本组病例相似。而石膏外固定或骨牵引组感染率30.77%，内固定组29.87%，均明显高于外固定组。骨外固定器手术操作创伤小，固定针远离骨折断端，不影响骨折部位血运，对骨折处干扰小，对骨干局部血运无影响，故有利于骨折的愈合。不易造成关节功能障碍及患肢肌肉萎缩。开放性骨折及软组织损伤严重的闭合性骨折，可减少术后感染的机会，有利于处理软组织损伤。根据Wolff定律，骨折达到初期愈合后需增加骨断端负荷，机械应力刺激是促进骨愈合和提高愈合质量的必要条件。因此，在初期骨痂形成后（伤后8～10周），可调整固定杆的位置和松紧，去除外固定器的加压杆转为弹性固定，以便产生纵轴方向的压力，减少遮挡效应，促进骨折愈合。患者可早期负重锻炼，通过加压装置可使骨折断端紧密接触、提高固定强度，同时，由于其连杆结构可调节的特点，避免了内固定造成的偏心受力和应力遮挡效应，使骨折断端能获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的愈合。
(收稿日期：2009.02.24)
【关键词】外固定器；胫骨骨折
【中图分类号】R274.11【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0056-01
由于胫骨中下段血供的特殊性，胫前软组织薄弱，治疗困难，常引起伤口感染、骨折不愈合或骨髓炎。特别是严重开放性伴骨缺损胫骨骨折。我院2003年10月～2008年1月采用骨外固定器治疗严重胫骨骨折103例，获得满意效果。
1临床资料
1.1一般资料本组共103例，其中男81例，女22例；年龄21～64岁，平均42.5岁。胫骨上段骨折65例（其中2例为近骺端骨折），中段骨折25例，下段骨折13例（其中1例为近骺端骨折）。103例中62例为开放性骨折，其余为闭合性。交通伤73例，机械损伤21例，其他9例。新鲜骨折89例，陈旧骨折14例。受伤至手术时间3 h～4周。应用外固定器：13例T形外固定器，90例纵形外固定器。
1.2治疗方法采用硬膜外麻醉或局麻。开放骨折予彻底清创，皮肤缺损者采用局部皮瓣转移。将粉碎的骨片尽量复位。先手法牵引骨折复位，在伤口外选择穿针平面，于骨折远近两端（距骨折线4～5 cm左右）选择进针点，胫骨骨折在小腿前外侧进针，此部位肌层较厚，局部抗感染能力强。钻孔应在骨干中轴，T形外固定器横臂钻孔点应在骨干轴线的垂直线上，这样应力可在骨骼上均匀分开。进针时注意避开重要神经、血管，尽量将针置于不影响患者术后患肢活动的部位。于进针部位以尖刀做1 cm皮肤切口，用血管钳钝性分离软组织直达骨面，插入带套针的外套管，选择胫骨前后缘连线的中点，拔出内套针，敲击外套管，使其固定在骨皮质上，延外套管方向用电钻钻至对侧并穿过骨皮质，拧入固定螺钉，使其穿过对侧骨皮质2～3 mm，套上外固定器。手法或器械整复，透视下复位满意后旋紧固定器各关节使骨折固定，外固定器应距皮肤2 cm左右为宜，针入口处敷料包扎。
2结果
本组均达到临床愈合。25例针道出现少量分泌物，但无明显感染征。65例伤口Ⅰ期愈合。5例创面行局部皮瓣转移，其中8例发生创面感染，经大剂量抗生素静滴，局部再次清创、游离植皮，创面愈合。术后摄X线片复查，骨折处显示骨痂形成最短时间2个月，最长3个月。解剖复位86例，功能复位15例，不良复位2例，此2例后经小切口探查，清除骨断端嵌插组织，满意复位后仍以外固定器固定。患者卧床时间为4～10 d，平均6 d。外固定器拆除时间：70～127 d，平均93.5 d。术后3 d可在床上进行功能锻炼，7 d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢体功能恢复，1个月后，功能基本正常。
3讨论
骨外固定器治疗骨折符合外固定的原则：①外固定器由4枚螺钉固定骨干，可选择安全通路贯穿骨干一侧软组织，胫骨骨性标志清晰，在该骨上定位、钻孔等操作安全简单，不易损伤血管、神经等，适合肢体解剖形态。②由于具有可伸缩的固定杆，加上灵活的万向调节轴，外固定器可完全避开创面，利于同期扩创、护理或二次手术的切口入路，给临床治疗带来方便。③外固定器机械力学性能稳定、可靠，其轴向强度平均达原骨强度的87.7%，弯曲和扭转强度分别为64%及78%。④外固定器体积小、重量轻(2 kg左右)，且为单侧固定，又不需固定膝踝关节不妨碍肢体活动，患者可早期负重锻炼，加快患肢功能恢复，减少骨折的并发症，减少了护理量，而且无明显不适感。特别是对于开放骨折伴有骨缺损的病人，在一期外固定器固定术中，使骨缺损的两断端互相接触，对骨折行短缩对位，约2周后，利用外固定器的调节装置行骨延长术。此方法在创面处理的同时，一期完成了骨折的治疗和骨缺损的修复，最大限度地恢复了患肢功能。既能进行有效的固定，又有利于伤口处理及治疗，又能减轻进一步操作，最大限度地减少骨折延迟愈合或不愈合发生，本组病例发生创面感染8例，感染率8.4%，无1例并发骨髓炎或因感染而截肢。潘志军等报道一组病例，外固定组感染率12.77%，与本组病例相似。而石膏外固定或骨牵引组感染率30.77%，内固定组29.87%，均明显高于外固定组。骨外固定器手术操作创伤小，固定针远离骨折断端，不影响骨折部位血运，对骨折处干扰小，对骨干局部血运无影响，故有利于骨折的愈合。不易造成关节功能障碍及患肢肌肉萎缩。开放性骨折及软组织损伤严重的闭合性骨折，可减少术后感染的机会，有利于处理软组织损伤。根据Wolff定律，骨折达到初期愈合后需增加骨断端负荷，机械应力刺激是促进骨愈合和提高愈合质量的必要条件。因此，在初期骨痂形成后（伤后8～10周），可调整固定杆的位置和松紧，去除外固定器的加压杆转为弹性固定，以便产生纵轴方向的压力，减少遮挡效应，促进骨折愈合。患者可早期负重锻炼，通过加压装置可使骨折断端紧密接触、提高固定强度，同时，由于其连杆结构可调节的特点，避免了内固定造成的偏心受力和应力遮挡效应，使骨折断端能获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的愈合。
(收稿日期：2009.02.24)