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关键词：颈内动脉海绵窦瘘栓塞护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0356-01
海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动静脉沟通。有搏动性突眼，手指触摸眼球有“猫喘”样震颤。眼睑外翻、复视，以及难以忍受的炸破样的血管杂音。患者进行脑血管栓塞术后，除观察生命体征外，特别要注意有脑缺血症状。眼球突出明显者应注意保护眼球。我科近年收治的多例外伤性颈内动脉海绵窦瘘病人，均采用介入血管内栓塞治疗术，效果良好，10天左右痊愈出院。无1例出现并发症。
1临床表现
患者伤后均有昏迷，颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现，或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。
1.1局部症状及体征。
1.1.1搏动性眼突及震颤与杂音：伤后24h之内，即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻，眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成。同时病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘震颤，二者与脉搏一致，杂音显著可使患者失眠。压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。
1.1.2视力障碍。因眼静脉压升高，视网膜水肿、出血，视盘水肿，或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩，造成视力障碍。
1.1.3绵窦与眶上裂综合症：约70%的病人眼球运动受限，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致，特别是展神经和动眼神经的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎、角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩，甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱或视力减退；神经功能障碍及蛛网膜下腔出血；致命性鼻出血等。
1.2全脑症状。因脑缺血引起。颈内动脉海绵窦瘘时，动脉与海绵窦之间形成短路血液循环，影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注，相应的分布区发生脑供血不足，长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。
2诊断及治疗
CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼症，尤其是有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。少数患者双侧均有病变，诊断时还需对瘘口类型和部位进行确定。包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底动脉环情况及静脉引流方向等。CCF的治疗目的：保护视力；消除杂音；使眼球回缩；防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，治疗采取的措施必须有效，以减少动脉血液流入海绵窦。因瘘的供血是多途径的，目前较普遍的是采用血管内治疗。CCF栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。栓塞后的处理：①持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；②应用抗生素预防感染；③穿刺侧下肢制动24h以防止局部出血；④根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
3并发症
①穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，术后应仔细检查，避免此类事情的发生；②脑神经瘫痪；③假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；④球囊早脱脑梗死；⑤脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解。
4护理
4.1术前心理护理。患者因头部杂音、头痛、视力下降、眼球前突和运动受限等症状，使其无法正常休息，期望能早日治愈的心情急迫，患者易情绪紧张，产生焦虑和恐惧心理。護理人员要多与患者交谈，向其介绍栓塞术的配合要点及手术前后的注意事项，使其了解疾病的相关知识和手术过程，增强治疗信心。
4.2眼部护理。CCF的动静脉短路，血液进入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高、眶内容物水肿，致使患者眼球突出，角膜暴露，活动受限，球结膜充血水肿，视乳头水肿或继发性视神经萎缩，最终导致视力下降失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。白天给予氯霉素眼药水点眼1次/2h，夜间临睡前用红霉素药膏涂眼。眼睑闭合不全者用纱布覆盖，以防暴露性角膜炎的发生，并注意视力的变化。
4.3术后护理。
4.3.1穿刺部位护理。严密观察穿刺局部有无渗血、肿胀或血肿的发生。拔鞘时嘱患者放松，压迫穿刺部位时间不少于30分钟，压迫力量要适量，以不影响下肢血液循环为宜。按压后用绷带加压包扎，沙袋压迫24h，并嘱患者穿刺侧肢体制动。同时要观察双侧足背动脉搏动的次数和力度是否一致，并注意观察患侧足背皮肤颜色、温度和末梢血运情况。严密观察生命体征及瞳孔、意识、肌力、尿量等变化，并观察穿刺点处皮肤有无异常，足背动脉搏动情况及肢端循环情况，并详细记录。防止出血股动脉穿刺处术后加压包扎24h，并制动。严密观察切口处有无渗血，保持敷料干燥、清洁。嘱卧床休息3天，1周内避免用力及剧烈活动，保持大便通畅，防止颅内压增高。
4.3.2脑血管痉挛的预防及护理。脑血管痉挛主要表现为意识障碍、失语、肢体麻木、瘫痪、头痛加重、颈项强直加重等。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况，同时做好心理护理，向患者解释紧张会造成不良后果，使其保持良好的心理状态。预防感染手术是有创手术，侵入性置管。术后当日遵医嘱使用抗生素，24小时谢绝探视及陪护，病房定时通风。血管内膜损伤后有血栓形成的倾向，要严密观察肌力的变化。
4.3.3预防肢体活动障碍术后患者双下肢平伸、制动6～8h，48h后床上轻微活动，逐渐增加活动量，进行肢体功能锻炼1次/2h。患者术后5天床边行走，肢体活动好。
4.3.4出院跟踪。术后9-13天痊愈出院。嘱注意休息，加强营养，保持情绪稳定及大小便通畅，定期复查。如有不适，及时就诊。出院后分别于1个月、2个月电话随访，身体状况良好，均无不适。
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0356-01
海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动静脉沟通。有搏动性突眼，手指触摸眼球有“猫喘”样震颤。眼睑外翻、复视，以及难以忍受的炸破样的血管杂音。患者进行脑血管栓塞术后，除观察生命体征外，特别要注意有脑缺血症状。眼球突出明显者应注意保护眼球。我科近年收治的多例外伤性颈内动脉海绵窦瘘病人，均采用介入血管内栓塞治疗术，效果良好，10天左右痊愈出院。无1例出现并发症。
1临床表现
患者伤后均有昏迷，颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现，或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。
1.1局部症状及体征。
1.1.1搏动性眼突及震颤与杂音：伤后24h之内，即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻，眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成。同时病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘震颤，二者与脉搏一致，杂音显著可使患者失眠。压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。
1.1.2视力障碍。因眼静脉压升高，视网膜水肿、出血，视盘水肿，或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩，造成视力障碍。
1.1.3绵窦与眶上裂综合症：约70%的病人眼球运动受限，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致，特别是展神经和动眼神经的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎、角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩，甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱或视力减退；神经功能障碍及蛛网膜下腔出血；致命性鼻出血等。
1.2全脑症状。因脑缺血引起。颈内动脉海绵窦瘘时，动脉与海绵窦之间形成短路血液循环，影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注，相应的分布区发生脑供血不足，长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。
2诊断及治疗
CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼症，尤其是有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。少数患者双侧均有病变，诊断时还需对瘘口类型和部位进行确定。包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底动脉环情况及静脉引流方向等。CCF的治疗目的：保护视力；消除杂音；使眼球回缩；防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，治疗采取的措施必须有效，以减少动脉血液流入海绵窦。因瘘的供血是多途径的，目前较普遍的是采用血管内治疗。CCF栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。栓塞后的处理：①持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；②应用抗生素预防感染；③穿刺侧下肢制动24h以防止局部出血；④根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
3并发症
①穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，术后应仔细检查，避免此类事情的发生；②脑神经瘫痪；③假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；④球囊早脱脑梗死；⑤脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解。
4护理
4.1术前心理护理。患者因头部杂音、头痛、视力下降、眼球前突和运动受限等症状，使其无法正常休息，期望能早日治愈的心情急迫，患者易情绪紧张，产生焦虑和恐惧心理。護理人员要多与患者交谈，向其介绍栓塞术的配合要点及手术前后的注意事项，使其了解疾病的相关知识和手术过程，增强治疗信心。
4.2眼部护理。CCF的动静脉短路，血液进入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高、眶内容物水肿，致使患者眼球突出，角膜暴露，活动受限，球结膜充血水肿，视乳头水肿或继发性视神经萎缩，最终导致视力下降失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。白天给予氯霉素眼药水点眼1次/2h，夜间临睡前用红霉素药膏涂眼。眼睑闭合不全者用纱布覆盖，以防暴露性角膜炎的发生，并注意视力的变化。
4.3术后护理。
4.3.1穿刺部位护理。严密观察穿刺局部有无渗血、肿胀或血肿的发生。拔鞘时嘱患者放松，压迫穿刺部位时间不少于30分钟，压迫力量要适量，以不影响下肢血液循环为宜。按压后用绷带加压包扎，沙袋压迫24h，并嘱患者穿刺侧肢体制动。同时要观察双侧足背动脉搏动的次数和力度是否一致，并注意观察患侧足背皮肤颜色、温度和末梢血运情况。严密观察生命体征及瞳孔、意识、肌力、尿量等变化，并观察穿刺点处皮肤有无异常，足背动脉搏动情况及肢端循环情况，并详细记录。防止出血股动脉穿刺处术后加压包扎24h，并制动。严密观察切口处有无渗血，保持敷料干燥、清洁。嘱卧床休息3天，1周内避免用力及剧烈活动，保持大便通畅，防止颅内压增高。
4.3.2脑血管痉挛的预防及护理。脑血管痉挛主要表现为意识障碍、失语、肢体麻木、瘫痪、头痛加重、颈项强直加重等。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况，同时做好心理护理，向患者解释紧张会造成不良后果，使其保持良好的心理状态。预防感染手术是有创手术，侵入性置管。术后当日遵医嘱使用抗生素，24小时谢绝探视及陪护，病房定时通风。血管内膜损伤后有血栓形成的倾向，要严密观察肌力的变化。
4.3.3预防肢体活动障碍术后患者双下肢平伸、制动6～8h，48h后床上轻微活动，逐渐增加活动量，进行肢体功能锻炼1次/2h。患者术后5天床边行走，肢体活动好。
4.3.4出院跟踪。术后9-13天痊愈出院。嘱注意休息，加强营养，保持情绪稳定及大小便通畅，定期复查。如有不适，及时就诊。出院后分别于1个月、2个月电话随访，身体状况良好，均无不适。