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【摘要】:目的:探讨子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的诊断及治疗效果分析。方法:对1998～2006年收治的11例CSP患者临床资料进行回顾性分析。结果:11例患者中5例在盆腔B-超初筛及阴道多普勒复核确诊,先行子宫动脉栓塞(uterine artery embolisation,UAE)后行人流术,有4例一次治疗成功。6例诊断为宫内早孕行人工流产或药物流产,在流产术中或术后发生大量阴道出血伴早期失血性休克,经复查彩超明确诊断,在UAE治疗后行清宫术成功,均迅速有效的控制了阴道出血并减少了术中出血,7例患者栓塞后联合药物、手术或期待治疗均成功的保留了生育功能有6例。结论:子宫动脉栓塞可以迅速止血,应首选,栓塞后联合药物或联合B超监视宫腔镜下清宫以及手术治疗是安全有效的治疗方法。
【关键词】:子宫瘢痕妊娠;栓塞术;动脉
【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-040-2
Clinical value of uterine arterial embolization of cesarean scar ectopic pregnancies
Huang Changqing.Department of Radiology of The Yi Du City No.2 People’s hospital Of Hu Bei Province,YiDu,China.
【Abstract】:Objective:To clinical value of uterine arterial embolization cesarean scar pregnancy(CSP). Methods:there were 11cases CSP in our hospital from 1998 to 2006,clinical data analyzed retrospectively. Results:5 cases were preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler,in these,4 cases got successthrough playing induced abortion after embolizing uterine artery. Another 6 cases were occurred vaginal bleeding and early hemorrhagic shock when were playing induced abortion or over,because misdiagnosised pregnancy in uterine,and final diagnosised through color Doppler. Among the 6 cases,2 cases got success in induced abortion after UAE,4 cases treated by using MTX,1 case succeed in MTX,2 cases succeed in MTX and removed residual under hysteroscope,1 case played subtotal hysterectomy because vaginal bleeding after treated 1 course by MTX.In the 11 cases,there were 7 cases embolized uterine artery,the fertility of 6 cases were preserved,while that of 1 case was not preserved because of subtotal hysterectomy. Conclusion:there are reliable means preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler in diagnosing CSP early.And UAE plays an important role in all the treatments for CSP.Combine UAE with MTX,or combine UAE with induced abortion under hysteroscope,or subtotal hysterectomy were safe and effective,the curative effect is uncertainty if use MTX only.
【Key words】:cesarean scar pregnancy;embolization;artery
随着剖宫产率的上升,子宫瘢痕妊娠的发病率也逐渐上升,此病是异位妊娠中的少见类型,发生率约为1:1800至1:2216次正常妊娠[1],占异位妊娠的6.1%。52%发生在一次剖宫产后,因临床表现缺乏特异性,发病早期不易发现给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。为提高对此病的认识,现将我院1998年至2007年6月行子宫动脉栓塞术收治的11例子宫瘢痕妊娠病例进行临床分析。
1临床资料
1.1一般资料1998年～2007年6月间在宜都市第二人民医院实行人工及药物流产21368人次,经彩色B超筛查及门诊流产术中大出血考虑子宫瘢痕处妊娠共11例,收入院治疗。患者年龄25～42岁,平均31.3岁。孕次3～7次,平均3.5次。11例患者均有1次剖宫产史,剖宫产距发病间隔时间最短11个月,最长12年,平均4.7年。11例患者均有停经史,最短42d,最长78d。所有患者经B超诊断为宫内早孕,其中5例提示子宫下段瘢痕处妊娠收入院治,4例行人工流产,2例药流不全出血多后行清宫术,术中或术后出现大量阴道出血,随即收入院治疗。
1.2临床诊断5例患者通过盆腔B超初筛及阴道多普勒复核确诊,均提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内,并向外突起,考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;另外6例中B超提示宫内孕或孕囊位置较低,行人流或药流清宫术因不全流产失血过多。
1.3治疗情况经彩色B超确诊5例先行子宫动脉栓塞术(UAE)。采用Selding法,经一侧股动脉穿刺插管,先将5F猪尾巴导管在腹主动脉分叉处造影,观察子宫动脉的走向和开口方向,更换4F cobra导管在超滑导丝的导引下分别插入两侧子宫动脉,再次造影确认后,用明胶海绵颗粒或真丝线段栓塞。术后24小时内行人流术,明胶海绵颗粒栓塞后术中出血100ml-400ml有4例;真丝线段栓塞后术中出血10ml-90ml有7例。11例患者有9例成功的保留了生育功能,所有UAE患者术后无一例发生穿刺部位感染、盆腔感染,及臀部缺血性疼痛与坏死。
2讨论
2.1发病原因上述所有病例在剖宫产后均有人流病史,反复人工流产会损伤子宫内膜及剖宫产瘢痕处,由于剖宫产多在子宫下段,此处肌纤维极少,同时子宫内膜间质蜕膜缺乏,在剖宫产术后子宫内膜受损处一旦妊娠,受精囊着床常发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞直接向肌层侵入,绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌壁,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通,这一点区别于宫内孕合并胎盘植入[2]。
2.2诊断1997年,Godin等[3]首先提出其诊断标准:宫腔内无妊娠囊,宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长于子宫峡部前壁。膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。国内外报道多数病例都以此为诊断标准。所有患者均有子宫下段的剖宫产史。另外有停经史、子宫增大、尿HCG升高等正常早孕表现。部分患者在人流或药流术中大出血。本组11例患者中6例是根据人流或清宫术中,探针进入宫腔即发生大量鲜血从宫颈涌出,而考虑子宫瘢痕妊娠,停止操作,经彩色多普勒提示子宫下段前壁膨大及峡部疤痕处有一妊娠囊或混合性包块,周边血流丰富。由于近几年来彩色多普勒及阴道B超广泛应用,对子宫瘢痕妊娠显示出诊断上绝对优势。在终止妊娠前,需排除宫外孕实行常规的B超筛查后,如发现孕囊位置较低,怀疑下段疤痕妊娠时一定建议彩色多普勒或阴道B超复查,以期发现疤痕内妊娠比较特异的影像学表现,提示子宫前壁下段可见不均回声,内有丰富血流,或提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。如果妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层,并能观察胎盘及其周围血流情况,对胎盘植入有较大诊断价值[4]。由于近几年我们提高对此病的认识,本组5例患者通过上述筛查流程而确诊。
2.3治疗由于子宫瘢痕妊娠部位的特殊性,治疗的关键是如何清除病灶及止血。
2.3.1子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要作用。首先可用于止血,UAE可以迅速有效的控制盆腔血管损伤所致的大量阴道出血或先行UAE。UAE创伤小、安全有效,同时能够保留生育功能。本组7例患者实行了UAE治疗,6例保守治疗成功。其中2例大量阴道出血伴早期失血性休克的患者有效得以控制,后行清宫术均成功保留生育功;5例提前行栓塞再行人流术治疗患者,有4例成功保留生育功能,1例妊娠78天患者在UAE+人流后,仍有局部血流同时予以药物治疗,在UAE治疗后12天,突发阴道大出血,要求切除子宫。对于早孕时间过长,孕囊过大,行UAE+人流+药物(米非司酮+MTX)等综合保守治疗,仍难以达到理想的治疗效果,这是因为,妊娠时间长,绒毛越来越多,血管伸展丰富,侵袭肌层组织过多过深,病灶难以清除,即使行子宫动脉栓塞,在栓塞溶解期间,可发生血管再通,残留的病灶血管供血突然增加而发生大出血。明胶海绵颗粒栓塞后术中出血100ml-400ml有4例,7例真丝线段栓塞后术中出血10ml-90ml。本组资料提示子宫瘢痕妊娠使用真丝线段栓塞止血效果好于明胶海绵颗粒。
2.3.2手术治疗由于药物治疗局限性、疗程长及成功几率不高,往往需要考虑手术治疗。主要有局部病灶清除术、局部病灶切除、子宫切除等方法。由于孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外,刮匙不能直接触及孕囊,而且刮宫很容易导致子宫破裂及大出血,因此不主张盲目吸刮术。有学者主张术前均行UAE,有效地防止了出血,再在腹腔镜监视下行清宫手术,均顺利成功清出多少不等的绒毛组织,术中术后阴道出血少,无子宫穿孔的发生。另有1例栓塞后拟行腹腔镜监视下清宫术,腹腔镜检查发现浆肌层菲薄,为防止穿孔放弃手术。由此可见,UAE后刮宫是治疗CSP的安全有效方法,腹腔镜检查可以进一步提高手术的安全行性。
随着子宫瘢痕妊娠的发病率上升,人们对瘢痕部位妊娠认识也逐渐深入,如何提高此病的早期诊断是治疗成功的关键,选择何种治疗方法以最小损伤达到保留子宫的治疗效果是大家共同努力的方向。我们认为通过盆腔B超初筛及阴道多普勒复核能达到早期诊断目的。子宫动脉栓塞后联合药物或UAE联合B超监视宫腔镜下清宫术或手术治疗是可选择的安全有效的方法。在行UAE时应选择真丝线段栓塞止血为好。
参考文献
[1] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management. Obstet Gynecol,2006,107:1373-81.
[2] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review.Obstet Gynecol Surv,2002,57:537-43.
[3] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy develop ingin a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):
39824001
[4] Storgaard T,Frandsen KH,Lauszus FF.[Caesarean section scar pregnancy--various treatment alternatives].Ugeskr Laeger,2006,168:2820-1.
【关键词】:子宫瘢痕妊娠;栓塞术;动脉
【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-040-2
Clinical value of uterine arterial embolization of cesarean scar ectopic pregnancies
Huang Changqing.Department of Radiology of The Yi Du City No.2 People’s hospital Of Hu Bei Province,YiDu,China.
【Abstract】:Objective:To clinical value of uterine arterial embolization cesarean scar pregnancy(CSP). Methods:there were 11cases CSP in our hospital from 1998 to 2006,clinical data analyzed retrospectively. Results:5 cases were preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler,in these,4 cases got successthrough playing induced abortion after embolizing uterine artery. Another 6 cases were occurred vaginal bleeding and early hemorrhagic shock when were playing induced abortion or over,because misdiagnosised pregnancy in uterine,and final diagnosised through color Doppler. Among the 6 cases,2 cases got success in induced abortion after UAE,4 cases treated by using MTX,1 case succeed in MTX,2 cases succeed in MTX and removed residual under hysteroscope,1 case played subtotal hysterectomy because vaginal bleeding after treated 1 course by MTX.In the 11 cases,there were 7 cases embolized uterine artery,the fertility of 6 cases were preserved,while that of 1 case was not preserved because of subtotal hysterectomy. Conclusion:there are reliable means preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler in diagnosing CSP early.And UAE plays an important role in all the treatments for CSP.Combine UAE with MTX,or combine UAE with induced abortion under hysteroscope,or subtotal hysterectomy were safe and effective,the curative effect is uncertainty if use MTX only.
【Key words】:cesarean scar pregnancy;embolization;artery
随着剖宫产率的上升,子宫瘢痕妊娠的发病率也逐渐上升,此病是异位妊娠中的少见类型,发生率约为1:1800至1:2216次正常妊娠[1],占异位妊娠的6.1%。52%发生在一次剖宫产后,因临床表现缺乏特异性,发病早期不易发现给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。为提高对此病的认识,现将我院1998年至2007年6月行子宫动脉栓塞术收治的11例子宫瘢痕妊娠病例进行临床分析。
1临床资料
1.1一般资料1998年～2007年6月间在宜都市第二人民医院实行人工及药物流产21368人次,经彩色B超筛查及门诊流产术中大出血考虑子宫瘢痕处妊娠共11例,收入院治疗。患者年龄25～42岁,平均31.3岁。孕次3～7次,平均3.5次。11例患者均有1次剖宫产史,剖宫产距发病间隔时间最短11个月,最长12年,平均4.7年。11例患者均有停经史,最短42d,最长78d。所有患者经B超诊断为宫内早孕,其中5例提示子宫下段瘢痕处妊娠收入院治,4例行人工流产,2例药流不全出血多后行清宫术,术中或术后出现大量阴道出血,随即收入院治疗。
1.2临床诊断5例患者通过盆腔B超初筛及阴道多普勒复核确诊,均提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内,并向外突起,考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;另外6例中B超提示宫内孕或孕囊位置较低,行人流或药流清宫术因不全流产失血过多。
1.3治疗情况经彩色B超确诊5例先行子宫动脉栓塞术(UAE)。采用Selding法,经一侧股动脉穿刺插管,先将5F猪尾巴导管在腹主动脉分叉处造影,观察子宫动脉的走向和开口方向,更换4F cobra导管在超滑导丝的导引下分别插入两侧子宫动脉,再次造影确认后,用明胶海绵颗粒或真丝线段栓塞。术后24小时内行人流术,明胶海绵颗粒栓塞后术中出血100ml-400ml有4例;真丝线段栓塞后术中出血10ml-90ml有7例。11例患者有9例成功的保留了生育功能,所有UAE患者术后无一例发生穿刺部位感染、盆腔感染,及臀部缺血性疼痛与坏死。
2讨论
2.1发病原因上述所有病例在剖宫产后均有人流病史,反复人工流产会损伤子宫内膜及剖宫产瘢痕处,由于剖宫产多在子宫下段,此处肌纤维极少,同时子宫内膜间质蜕膜缺乏,在剖宫产术后子宫内膜受损处一旦妊娠,受精囊着床常发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞直接向肌层侵入,绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌壁,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通,这一点区别于宫内孕合并胎盘植入[2]。
2.2诊断1997年,Godin等[3]首先提出其诊断标准:宫腔内无妊娠囊,宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长于子宫峡部前壁。膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。国内外报道多数病例都以此为诊断标准。所有患者均有子宫下段的剖宫产史。另外有停经史、子宫增大、尿HCG升高等正常早孕表现。部分患者在人流或药流术中大出血。本组11例患者中6例是根据人流或清宫术中,探针进入宫腔即发生大量鲜血从宫颈涌出,而考虑子宫瘢痕妊娠,停止操作,经彩色多普勒提示子宫下段前壁膨大及峡部疤痕处有一妊娠囊或混合性包块,周边血流丰富。由于近几年来彩色多普勒及阴道B超广泛应用,对子宫瘢痕妊娠显示出诊断上绝对优势。在终止妊娠前,需排除宫外孕实行常规的B超筛查后,如发现孕囊位置较低,怀疑下段疤痕妊娠时一定建议彩色多普勒或阴道B超复查,以期发现疤痕内妊娠比较特异的影像学表现,提示子宫前壁下段可见不均回声,内有丰富血流,或提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。如果妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层,并能观察胎盘及其周围血流情况,对胎盘植入有较大诊断价值[4]。由于近几年我们提高对此病的认识,本组5例患者通过上述筛查流程而确诊。
2.3治疗由于子宫瘢痕妊娠部位的特殊性,治疗的关键是如何清除病灶及止血。
2.3.1子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要作用。首先可用于止血,UAE可以迅速有效的控制盆腔血管损伤所致的大量阴道出血或先行UAE。UAE创伤小、安全有效,同时能够保留生育功能。本组7例患者实行了UAE治疗,6例保守治疗成功。其中2例大量阴道出血伴早期失血性休克的患者有效得以控制,后行清宫术均成功保留生育功;5例提前行栓塞再行人流术治疗患者,有4例成功保留生育功能,1例妊娠78天患者在UAE+人流后,仍有局部血流同时予以药物治疗,在UAE治疗后12天,突发阴道大出血,要求切除子宫。对于早孕时间过长,孕囊过大,行UAE+人流+药物(米非司酮+MTX)等综合保守治疗,仍难以达到理想的治疗效果,这是因为,妊娠时间长,绒毛越来越多,血管伸展丰富,侵袭肌层组织过多过深,病灶难以清除,即使行子宫动脉栓塞,在栓塞溶解期间,可发生血管再通,残留的病灶血管供血突然增加而发生大出血。明胶海绵颗粒栓塞后术中出血100ml-400ml有4例,7例真丝线段栓塞后术中出血10ml-90ml。本组资料提示子宫瘢痕妊娠使用真丝线段栓塞止血效果好于明胶海绵颗粒。
2.3.2手术治疗由于药物治疗局限性、疗程长及成功几率不高,往往需要考虑手术治疗。主要有局部病灶清除术、局部病灶切除、子宫切除等方法。由于孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外,刮匙不能直接触及孕囊,而且刮宫很容易导致子宫破裂及大出血,因此不主张盲目吸刮术。有学者主张术前均行UAE,有效地防止了出血,再在腹腔镜监视下行清宫手术,均顺利成功清出多少不等的绒毛组织,术中术后阴道出血少,无子宫穿孔的发生。另有1例栓塞后拟行腹腔镜监视下清宫术,腹腔镜检查发现浆肌层菲薄,为防止穿孔放弃手术。由此可见,UAE后刮宫是治疗CSP的安全有效方法,腹腔镜检查可以进一步提高手术的安全行性。
随着子宫瘢痕妊娠的发病率上升,人们对瘢痕部位妊娠认识也逐渐深入,如何提高此病的早期诊断是治疗成功的关键,选择何种治疗方法以最小损伤达到保留子宫的治疗效果是大家共同努力的方向。我们认为通过盆腔B超初筛及阴道多普勒复核能达到早期诊断目的。子宫动脉栓塞后联合药物或UAE联合B超监视宫腔镜下清宫术或手术治疗是可选择的安全有效的方法。在行UAE时应选择真丝线段栓塞止血为好。
参考文献
[1] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management. Obstet Gynecol,2006,107:1373-81.
[2] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review.Obstet Gynecol Surv,2002,57:537-43.
[3] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy develop ingin a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):
39824001
[4] Storgaard T,Frandsen KH,Lauszus FF.[Caesarean section scar pregnancy--various treatment alternatives].Ugeskr Laeger,2006,168:2820-1.