论文部分内容阅读
出血性中风包括脑出血、蛛网膜下腔出血，归中医“中风”、“大厥”、“薄厥”等范畴，属内科急症，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。治疗方面多以滋阴潜阳、镇肝熄风、豁痰开窍为主要法则。笔者通过近年来临床实践效法应用，但疗效不佳，而运用通腑泄浊法治疗则取得满意效果，现就具体诊治体会结合临床病例分析如下。
病历资料
例1：患者，男，52岁，农民。患者下午在田间劳动时突然发病，初感右侧肢体活动不灵活，继之出现头痛呕吐，随后不省人事。家属急送我院求治，入院前急行脑CT检查证实左基底节区出血，量约15ml左右。遂以“原发性高血压并脑出血”收入院。西药给予甘露醇、复方降压片、氨甲环酸、能量等对症支持治疗，3天后病人仍处于昏迷状态，病情不见转机。请求中医会诊治疗。会诊症见患者体态较胖，昏朦嗜睡，呼之不应，鼾声气粗，喉间痰鸣，口角流涎，按之腹部胀满，尿色黄，自发病以来一直未解大便，舌质暗红，舌苔秽垢黄腻，脉弦滑微数。中医辨证属痰浊蒙蔽清窍，热结肠腑。治宜豁痰开窍、通腑泄浊。方以凉膈散加减。处方：大黄10g，黄芩15g，瓜蒌15g，芒硝10g，胆星10g，半夏10g，菖蒲15g，甘草8g。日1剂，水煎两次，取药液450ml，3次/日经鼻饲管注入，2天后患者排恶臭大便数次，又服1日后患者神志渐清，观其舌苔黄厚秽垢已去。又以上方去芒硝、大黄减量、加白术6剂，患者语言开始恢复但言语褰涩，右侧肢体软而无力。后又以补阳还五汤加减调理2周诸证恢复后出院。
例2：患者，女，59岁，铁路退休职工。患者于当天清晨上厕所大便努挣时突感尖锐剧烈头痛，伴呕吐，昏仆在地，四肢抽搐被家人发现后送来我院急诊抢救。2年前曾患蛛网膜下腔出血1次，经住院治疗后痊愈出院。查体T 36.8，P 92次/分，R 15次/分，BP 14.9/9.86，急性痛苦病容，意识障碍，颈有抵抗，四肢肌力正常，肝脾肋下未触及，腹稍膨，舌质紫暗，舌苔黄厚腻而燥，脉弦滑有力。神经系统检查；左膝反射亢进，克氏征（+），戈氏征（+）、双侧巴氏征（+）。西医诊断：蛛网膜下腔出血。中医辨证痰浊内阻，经脉不通，肝阳上亢，心窍被蒙。即采用西药止血、降低颅内压、镇静、能量等对症支持治疗3天，神志略有好转，但头痛难除，大便1周未解，症状改善不明显，请求中医会诊。予豁痰熄风、通腑降浊。处方：大黄（后下）15g，芒硝15g，枳实15g，厚朴12g，胆星10g，菖蒲15g，夏枯草20g，天麻12g，钩藤15g。日1剂，水煎内服，两剂后大便得通，舌苔黄厚腻基本消失，头痛减轻。7剂后头痛消失，颈项变软，克氏征，布氏征及戈氏征消失，左膝反射正常，其他諸症也基本消除。随诊3个月正常。
例3：患者，女，70岁，农民。患者有高血压病史26年，平时血压162/102mmHg，高时达201/157mmHg，一直未积极治疗，服药时断时续，8小时前突然昏倒，意识不清，随即右侧上下肢瘫痪，口眼歪斜，口角流涎，舌强语蹇，两手紧握，恶心呕吐，大便闭，小便失禁。急来我院抢救治疗。当时患者入院时呈急性病容，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，喉中痰鸣，呼吸深沉带鼾声，腹部胀满，面色潮红，大汗淋漓，颈软无明显抵抗，右侧上下肢肌力0级，腰穿脑脊液压力增高呈均匀血性。舌质红，边有瘀点，舌苔黄厚腻而燥，脉弦微数。西医诊断为高血压性脑出血。中医辨证：中风中腑，风火上扰，痰涎阻于经脉，清窍腑气不通。予以输能量，降压，止血，脱水等治疗6天，仍昏迷不醒，病情危重。请求中医会诊，予以化痰散瘀开窍，通腑降浊，佐以平肝熄风。方以大黄15g，芒硝12g，远志12g，菖蒲15g，生地15g，天麻12g，夏枯草18g，胆星10g，枳实12g，厚朴12g，半夏12g，生牡蛎30g。服用1剂后即肠鸣矢气转动，泻下大便较多，再剂又解稀便许多，腑气通畅，痰热瘀滞速下，风火之势得降，病人感舒服清爽，神志渐清，呕吐止，腹部柔软，右侧上下肢已能屈曲，急诊抢救成功。
讨 论
出血性中风一般是指因脑出血（脑溢血）所引起的昏迷和瘫痪，多见于>50岁的高血压患者，以男性为多。常发生于出血性中风病人清醒活动时，可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。
脑出血、蛛网膜下腔出血系出血性脑血管疾病。中医为出血性中风，属中风中脏腑证范畴。急性脑出血为出血性中风急性期，多因肝肾阴虚，肝阳上亢，内风扰动，导致火升痰动，气血上逆，以致络破血溢脑脉之外，蒙蔽脑窍，为本虚标实之证，其中尤以“痰热腑实”的病理机制最为突出。故针对这一病机，根据急则治其标的原则，以通腑泄热豁痰为治则，采用大黄、芒硝、厚朴、枳实通降阳明胃腑，引血下行；黄连、胆南星、瓜蒌、竹茹、石菖蒲、法半夏增强泄热豁痰开窍作用。诸药合用，其奏通腑泄热、豁痰开窍之功效。笔者凡遇脑出血，中风闭证有大便干燥或秘结不行的患者均运用上法而取得满意疗效。故笔者认为通腑降浊、釜底抽薪法与西医脱水利尿有着相辅相成的作用，并弥补了西医药物不足的缺点。因此运用上法对抢救中风闭证可起到救死回生之妙。现代研究发现，通腑泄浊法治疗出血性中风病急性期可改善人体的新陈代谢，排除毒素，增加胃肠活动；降低机体应激状态，调整植物神经紊乱；稳定血压，降低颅内压，减轻脑水肿，促进血肿吸收，增加脑供氧；改善血管通透性，改善微循环；预防和减轻应激性溃疡和肺部感染，减轻神志障碍，使患者平稳渡过急性期。
另外在临床中还有2点体会：一是对出血性中风患者急性期，不论患者是否有大便干结或未解之症，均可采用通腑泄浊法先进行治标；二是对急性出血性中风患者，运用中药通腑泄浊应越早越快越好，可提高抢救成功率。
病历资料
例1：患者，男，52岁，农民。患者下午在田间劳动时突然发病，初感右侧肢体活动不灵活，继之出现头痛呕吐，随后不省人事。家属急送我院求治，入院前急行脑CT检查证实左基底节区出血，量约15ml左右。遂以“原发性高血压并脑出血”收入院。西药给予甘露醇、复方降压片、氨甲环酸、能量等对症支持治疗，3天后病人仍处于昏迷状态，病情不见转机。请求中医会诊治疗。会诊症见患者体态较胖，昏朦嗜睡，呼之不应，鼾声气粗，喉间痰鸣，口角流涎，按之腹部胀满，尿色黄，自发病以来一直未解大便，舌质暗红，舌苔秽垢黄腻，脉弦滑微数。中医辨证属痰浊蒙蔽清窍，热结肠腑。治宜豁痰开窍、通腑泄浊。方以凉膈散加减。处方：大黄10g，黄芩15g，瓜蒌15g，芒硝10g，胆星10g，半夏10g，菖蒲15g，甘草8g。日1剂，水煎两次，取药液450ml，3次/日经鼻饲管注入，2天后患者排恶臭大便数次，又服1日后患者神志渐清，观其舌苔黄厚秽垢已去。又以上方去芒硝、大黄减量、加白术6剂，患者语言开始恢复但言语褰涩，右侧肢体软而无力。后又以补阳还五汤加减调理2周诸证恢复后出院。
例2：患者，女，59岁，铁路退休职工。患者于当天清晨上厕所大便努挣时突感尖锐剧烈头痛，伴呕吐，昏仆在地，四肢抽搐被家人发现后送来我院急诊抢救。2年前曾患蛛网膜下腔出血1次，经住院治疗后痊愈出院。查体T 36.8，P 92次/分，R 15次/分，BP 14.9/9.86，急性痛苦病容，意识障碍，颈有抵抗，四肢肌力正常，肝脾肋下未触及，腹稍膨，舌质紫暗，舌苔黄厚腻而燥，脉弦滑有力。神经系统检查；左膝反射亢进，克氏征（+），戈氏征（+）、双侧巴氏征（+）。西医诊断：蛛网膜下腔出血。中医辨证痰浊内阻，经脉不通，肝阳上亢，心窍被蒙。即采用西药止血、降低颅内压、镇静、能量等对症支持治疗3天，神志略有好转，但头痛难除，大便1周未解，症状改善不明显，请求中医会诊。予豁痰熄风、通腑降浊。处方：大黄（后下）15g，芒硝15g，枳实15g，厚朴12g，胆星10g，菖蒲15g，夏枯草20g，天麻12g，钩藤15g。日1剂，水煎内服，两剂后大便得通，舌苔黄厚腻基本消失，头痛减轻。7剂后头痛消失，颈项变软，克氏征，布氏征及戈氏征消失，左膝反射正常，其他諸症也基本消除。随诊3个月正常。
例3：患者，女，70岁，农民。患者有高血压病史26年，平时血压162/102mmHg，高时达201/157mmHg，一直未积极治疗，服药时断时续，8小时前突然昏倒，意识不清，随即右侧上下肢瘫痪，口眼歪斜，口角流涎，舌强语蹇，两手紧握，恶心呕吐，大便闭，小便失禁。急来我院抢救治疗。当时患者入院时呈急性病容，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，喉中痰鸣，呼吸深沉带鼾声，腹部胀满，面色潮红，大汗淋漓，颈软无明显抵抗，右侧上下肢肌力0级，腰穿脑脊液压力增高呈均匀血性。舌质红，边有瘀点，舌苔黄厚腻而燥，脉弦微数。西医诊断为高血压性脑出血。中医辨证：中风中腑，风火上扰，痰涎阻于经脉，清窍腑气不通。予以输能量，降压，止血，脱水等治疗6天，仍昏迷不醒，病情危重。请求中医会诊，予以化痰散瘀开窍，通腑降浊，佐以平肝熄风。方以大黄15g，芒硝12g，远志12g，菖蒲15g，生地15g，天麻12g，夏枯草18g，胆星10g，枳实12g，厚朴12g，半夏12g，生牡蛎30g。服用1剂后即肠鸣矢气转动，泻下大便较多，再剂又解稀便许多，腑气通畅，痰热瘀滞速下，风火之势得降，病人感舒服清爽，神志渐清，呕吐止，腹部柔软，右侧上下肢已能屈曲，急诊抢救成功。
讨 论
出血性中风一般是指因脑出血（脑溢血）所引起的昏迷和瘫痪，多见于>50岁的高血压患者，以男性为多。常发生于出血性中风病人清醒活动时，可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。
脑出血、蛛网膜下腔出血系出血性脑血管疾病。中医为出血性中风，属中风中脏腑证范畴。急性脑出血为出血性中风急性期，多因肝肾阴虚，肝阳上亢，内风扰动，导致火升痰动，气血上逆，以致络破血溢脑脉之外，蒙蔽脑窍，为本虚标实之证，其中尤以“痰热腑实”的病理机制最为突出。故针对这一病机，根据急则治其标的原则，以通腑泄热豁痰为治则，采用大黄、芒硝、厚朴、枳实通降阳明胃腑，引血下行；黄连、胆南星、瓜蒌、竹茹、石菖蒲、法半夏增强泄热豁痰开窍作用。诸药合用，其奏通腑泄热、豁痰开窍之功效。笔者凡遇脑出血，中风闭证有大便干燥或秘结不行的患者均运用上法而取得满意疗效。故笔者认为通腑降浊、釜底抽薪法与西医脱水利尿有着相辅相成的作用，并弥补了西医药物不足的缺点。因此运用上法对抢救中风闭证可起到救死回生之妙。现代研究发现，通腑泄浊法治疗出血性中风病急性期可改善人体的新陈代谢，排除毒素，增加胃肠活动；降低机体应激状态，调整植物神经紊乱；稳定血压，降低颅内压，减轻脑水肿，促进血肿吸收，增加脑供氧；改善血管通透性，改善微循环；预防和减轻应激性溃疡和肺部感染，减轻神志障碍，使患者平稳渡过急性期。
另外在临床中还有2点体会：一是对出血性中风患者急性期，不论患者是否有大便干结或未解之症，均可采用通腑泄浊法先进行治标；二是对急性出血性中风患者，运用中药通腑泄浊应越早越快越好，可提高抢救成功率。