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出血性中风包括脑出血、蛛网膜下腔出血,归中医“中风”、“大厥”、“薄厥”等范畴,属内科急症,具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。治疗方面多以滋阴潜阳、镇肝熄风、豁痰开窍为主要法则。笔者通过近年来临床实践效法应用,但疗效不佳,而运用通腑泄浊法治疗则取得满意效果,现就具体诊治体会结合临床病例分析如下。
病历资料
例1:患者,男,52岁,农民。患者下午在田间劳动时突然发病,初感右侧肢体活动不灵活,继之出现头痛呕吐,随后不省人事。家属急送我院求治,入院前急行脑CT检查证实左基底节区出血,量约15ml左右。遂以“原发性高血压并脑出血”收入院。西药给予甘露醇、复方降压片、氨甲环酸、能量等对症支持治疗,3天后病人仍处于昏迷状态,病情不见转机。请求中医会诊治疗。会诊症见患者体态较胖,昏朦嗜睡,呼之不应,鼾声气粗,喉间痰鸣,口角流涎,按之腹部胀满,尿色黄,自发病以来一直未解大便,舌质暗红,舌苔秽垢黄腻,脉弦滑微数。中医辨证属痰浊蒙蔽清窍,热结肠腑。治宜豁痰开窍、通腑泄浊。方以凉膈散加减。处方:大黄10g,黄芩15g,瓜蒌15g,芒硝10g,胆星10g,半夏10g,菖蒲15g,甘草8g。日1剂,水煎两次,取药液450ml,3次/日经鼻饲管注入,2天后患者排恶臭大便数次,又服1日后患者神志渐清,观其舌苔黄厚秽垢已去。又以上方去芒硝、大黄减量、加白术6剂,患者语言开始恢复但言语褰涩,右侧肢体软而无力。后又以补阳还五汤加减调理2周诸证恢复后出院。
例2:患者,女,59岁,铁路退休职工。患者于当天清晨上厕所大便努挣时突感尖锐剧烈头痛,伴呕吐,昏仆在地,四肢抽搐被家人发现后送来我院急诊抢救。2年前曾患蛛网膜下腔出血1次,经住院治疗后痊愈出院。查体T 36.8,P 92次/分,R 15次/分,BP 14.9/9.86,急性痛苦病容,意识障碍,颈有抵抗,四肢肌力正常,肝脾肋下未触及,腹稍膨,舌质紫暗,舌苔黄厚腻而燥,脉弦滑有力。神经系统检查;左膝反射亢进,克氏征(+),戈氏征(+)、双侧巴氏征(+)。西医诊断:蛛网膜下腔出血。中医辨证痰浊内阻,经脉不通,肝阳上亢,心窍被蒙。即采用西药止血、降低颅内压、镇静、能量等对症支持治疗3天,神志略有好转,但头痛难除,大便1周未解,症状改善不明显,请求中医会诊。予豁痰熄风、通腑降浊。处方:大黄(后下)15g,芒硝15g,枳实15g,厚朴12g,胆星10g,菖蒲15g,夏枯草20g,天麻12g,钩藤15g。日1剂,水煎内服,两剂后大便得通,舌苔黄厚腻基本消失,头痛减轻。7剂后头痛消失,颈项变软,克氏征,布氏征及戈氏征消失,左膝反射正常,其他諸症也基本消除。随诊3个月正常。
例3:患者,女,70岁,农民。患者有高血压病史26年,平时血压162/102mmHg,高时达201/157mmHg,一直未积极治疗,服药时断时续,8小时前突然昏倒,意识不清,随即右侧上下肢瘫痪,口眼歪斜,口角流涎,舌强语蹇,两手紧握,恶心呕吐,大便闭,小便失禁。急来我院抢救治疗。当时患者入院时呈急性病容,神志不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,喉中痰鸣,呼吸深沉带鼾声,腹部胀满,面色潮红,大汗淋漓,颈软无明显抵抗,右侧上下肢肌力0级,腰穿脑脊液压力增高呈均匀血性。舌质红,边有瘀点,舌苔黄厚腻而燥,脉弦微数。西医诊断为高血压性脑出血。中医辨证:中风中腑,风火上扰,痰涎阻于经脉,清窍腑气不通。予以输能量,降压,止血,脱水等治疗6天,仍昏迷不醒,病情危重。请求中医会诊,予以化痰散瘀开窍,通腑降浊,佐以平肝熄风。方以大黄15g,芒硝12g,远志12g,菖蒲15g,生地15g,天麻12g,夏枯草18g,胆星10g,枳实12g,厚朴12g,半夏12g,生牡蛎30g。服用1剂后即肠鸣矢气转动,泻下大便较多,再剂又解稀便许多,腑气通畅,痰热瘀滞速下,风火之势得降,病人感舒服清爽,神志渐清,呕吐止,腹部柔软,右侧上下肢已能屈曲,急诊抢救成功。
讨 论
出血性中风一般是指因脑出血(脑溢血)所引起的昏迷和瘫痪,多见于>50岁的高血压患者,以男性为多。常发生于出血性中风病人清醒活动时,可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。
脑出血、蛛网膜下腔出血系出血性脑血管疾病。中医为出血性中风,属中风中脏腑证范畴。急性脑出血为出血性中风急性期,多因肝肾阴虚,肝阳上亢,内风扰动,导致火升痰动,气血上逆,以致络破血溢脑脉之外,蒙蔽脑窍,为本虚标实之证,其中尤以“痰热腑实”的病理机制最为突出。故针对这一病机,根据急则治其标的原则,以通腑泄热豁痰为治则,采用大黄、芒硝、厚朴、枳实通降阳明胃腑,引血下行;黄连、胆南星、瓜蒌、竹茹、石菖蒲、法半夏增强泄热豁痰开窍作用。诸药合用,其奏通腑泄热、豁痰开窍之功效。笔者凡遇脑出血,中风闭证有大便干燥或秘结不行的患者均运用上法而取得满意疗效。故笔者认为通腑降浊、釜底抽薪法与西医脱水利尿有着相辅相成的作用,并弥补了西医药物不足的缺点。因此运用上法对抢救中风闭证可起到救死回生之妙。现代研究发现,通腑泄浊法治疗出血性中风病急性期可改善人体的新陈代谢,排除毒素,增加胃肠活动;降低机体应激状态,调整植物神经紊乱;稳定血压,降低颅内压,减轻脑水肿,促进血肿吸收,增加脑供氧;改善血管通透性,改善微循环;预防和减轻应激性溃疡和肺部感染,减轻神志障碍,使患者平稳渡过急性期。
另外在临床中还有2点体会:一是对出血性中风患者急性期,不论患者是否有大便干结或未解之症,均可采用通腑泄浊法先进行治标;二是对急性出血性中风患者,运用中药通腑泄浊应越早越快越好,可提高抢救成功率。
病历资料
例1:患者,男,52岁,农民。患者下午在田间劳动时突然发病,初感右侧肢体活动不灵活,继之出现头痛呕吐,随后不省人事。家属急送我院求治,入院前急行脑CT检查证实左基底节区出血,量约15ml左右。遂以“原发性高血压并脑出血”收入院。西药给予甘露醇、复方降压片、氨甲环酸、能量等对症支持治疗,3天后病人仍处于昏迷状态,病情不见转机。请求中医会诊治疗。会诊症见患者体态较胖,昏朦嗜睡,呼之不应,鼾声气粗,喉间痰鸣,口角流涎,按之腹部胀满,尿色黄,自发病以来一直未解大便,舌质暗红,舌苔秽垢黄腻,脉弦滑微数。中医辨证属痰浊蒙蔽清窍,热结肠腑。治宜豁痰开窍、通腑泄浊。方以凉膈散加减。处方:大黄10g,黄芩15g,瓜蒌15g,芒硝10g,胆星10g,半夏10g,菖蒲15g,甘草8g。日1剂,水煎两次,取药液450ml,3次/日经鼻饲管注入,2天后患者排恶臭大便数次,又服1日后患者神志渐清,观其舌苔黄厚秽垢已去。又以上方去芒硝、大黄减量、加白术6剂,患者语言开始恢复但言语褰涩,右侧肢体软而无力。后又以补阳还五汤加减调理2周诸证恢复后出院。
例2:患者,女,59岁,铁路退休职工。患者于当天清晨上厕所大便努挣时突感尖锐剧烈头痛,伴呕吐,昏仆在地,四肢抽搐被家人发现后送来我院急诊抢救。2年前曾患蛛网膜下腔出血1次,经住院治疗后痊愈出院。查体T 36.8,P 92次/分,R 15次/分,BP 14.9/9.86,急性痛苦病容,意识障碍,颈有抵抗,四肢肌力正常,肝脾肋下未触及,腹稍膨,舌质紫暗,舌苔黄厚腻而燥,脉弦滑有力。神经系统检查;左膝反射亢进,克氏征(+),戈氏征(+)、双侧巴氏征(+)。西医诊断:蛛网膜下腔出血。中医辨证痰浊内阻,经脉不通,肝阳上亢,心窍被蒙。即采用西药止血、降低颅内压、镇静、能量等对症支持治疗3天,神志略有好转,但头痛难除,大便1周未解,症状改善不明显,请求中医会诊。予豁痰熄风、通腑降浊。处方:大黄(后下)15g,芒硝15g,枳实15g,厚朴12g,胆星10g,菖蒲15g,夏枯草20g,天麻12g,钩藤15g。日1剂,水煎内服,两剂后大便得通,舌苔黄厚腻基本消失,头痛减轻。7剂后头痛消失,颈项变软,克氏征,布氏征及戈氏征消失,左膝反射正常,其他諸症也基本消除。随诊3个月正常。
例3:患者,女,70岁,农民。患者有高血压病史26年,平时血压162/102mmHg,高时达201/157mmHg,一直未积极治疗,服药时断时续,8小时前突然昏倒,意识不清,随即右侧上下肢瘫痪,口眼歪斜,口角流涎,舌强语蹇,两手紧握,恶心呕吐,大便闭,小便失禁。急来我院抢救治疗。当时患者入院时呈急性病容,神志不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,喉中痰鸣,呼吸深沉带鼾声,腹部胀满,面色潮红,大汗淋漓,颈软无明显抵抗,右侧上下肢肌力0级,腰穿脑脊液压力增高呈均匀血性。舌质红,边有瘀点,舌苔黄厚腻而燥,脉弦微数。西医诊断为高血压性脑出血。中医辨证:中风中腑,风火上扰,痰涎阻于经脉,清窍腑气不通。予以输能量,降压,止血,脱水等治疗6天,仍昏迷不醒,病情危重。请求中医会诊,予以化痰散瘀开窍,通腑降浊,佐以平肝熄风。方以大黄15g,芒硝12g,远志12g,菖蒲15g,生地15g,天麻12g,夏枯草18g,胆星10g,枳实12g,厚朴12g,半夏12g,生牡蛎30g。服用1剂后即肠鸣矢气转动,泻下大便较多,再剂又解稀便许多,腑气通畅,痰热瘀滞速下,风火之势得降,病人感舒服清爽,神志渐清,呕吐止,腹部柔软,右侧上下肢已能屈曲,急诊抢救成功。
讨 论
出血性中风一般是指因脑出血(脑溢血)所引起的昏迷和瘫痪,多见于>50岁的高血压患者,以男性为多。常发生于出血性中风病人清醒活动时,可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。
脑出血、蛛网膜下腔出血系出血性脑血管疾病。中医为出血性中风,属中风中脏腑证范畴。急性脑出血为出血性中风急性期,多因肝肾阴虚,肝阳上亢,内风扰动,导致火升痰动,气血上逆,以致络破血溢脑脉之外,蒙蔽脑窍,为本虚标实之证,其中尤以“痰热腑实”的病理机制最为突出。故针对这一病机,根据急则治其标的原则,以通腑泄热豁痰为治则,采用大黄、芒硝、厚朴、枳实通降阳明胃腑,引血下行;黄连、胆南星、瓜蒌、竹茹、石菖蒲、法半夏增强泄热豁痰开窍作用。诸药合用,其奏通腑泄热、豁痰开窍之功效。笔者凡遇脑出血,中风闭证有大便干燥或秘结不行的患者均运用上法而取得满意疗效。故笔者认为通腑降浊、釜底抽薪法与西医脱水利尿有着相辅相成的作用,并弥补了西医药物不足的缺点。因此运用上法对抢救中风闭证可起到救死回生之妙。现代研究发现,通腑泄浊法治疗出血性中风病急性期可改善人体的新陈代谢,排除毒素,增加胃肠活动;降低机体应激状态,调整植物神经紊乱;稳定血压,降低颅内压,减轻脑水肿,促进血肿吸收,增加脑供氧;改善血管通透性,改善微循环;预防和减轻应激性溃疡和肺部感染,减轻神志障碍,使患者平稳渡过急性期。
另外在临床中还有2点体会:一是对出血性中风患者急性期,不论患者是否有大便干结或未解之症,均可采用通腑泄浊法先进行治标;二是对急性出血性中风患者,运用中药通腑泄浊应越早越快越好,可提高抢救成功率。