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【摘要】急性心肌梗死（AMI）的心电图表现与临床特点有密切联系，以往多利用ST 段偏移的导联数目及幅度来评估心梗后左室功能变化及预后。近年来，随着对急性ST 段抬高型心肌梗死心电图的深入研究发现，急性心梗伴QRS 波终末部变形与最终梗死面积、左室功能不全和后期死亡率密切相关。本文通过分析68 例急性心梗患者心电图表现，在积极再灌注治疗后，随访超声心动图结果，探讨QRS 终末变形表现与左心室功能变化的关系。
【关键词】急性心梗；QRS波终末变形；心电图
1资料与方法
1.1研究对象：选择2009 年3月～2011年1月在我院心内科住院治疗的AMI 患者68 例，男性38 例，女性30 例，平均年龄59±13 岁。所有病例入选标准：①持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛≥30min；②入院心电图显示2 个或2 个以上胸前导联ST 段抬高≥2mm，2个或2 个以上相邻肢体导联ST 段抬高≥1mm。排除标准：①陈旧性心肌梗死；②室内阻滞或束支阻滞；③起搏器植入术后。
1.2方法（1）分组：根据心电图QRS 终末变形情况将患者分为两组：①QRS 终末变形阳性组(QRS+)：ST 段抬高情况下，以rS 波为主的导联出现2 个或2 个以上导联S 波消失；或以qR 为主的导联出现2 个或2 个以上导联J点抬高≥R 波振幅50%；②QRS 终末变形阴性组(QRS－)：ST 段抬高，T 波直立时，未见QRS 终末部分变形。其中QRS+ 组22 例，平均年龄61±11岁，男性占55%，QRS－组46 例，平均年龄57±10岁，男性占57%。两组的性别、年龄及合并高血压、糖尿病、高脂血症等临床情况无显著差异。所有患者入院后均常规动态检测血心肌生化标记物，包括心肌酶和心肌肌钙蛋白，如无禁忌症则给予抗凝、抗血小板、ACEI、β 受体阻滞剂、硝酸酯类及他汀类调脂药物。所有患者入院后直接给予PCI 介入治疗。（2）心电图QRS 积分法评估心肌梗死面积：患者PCI 介入术后每24h 常规作18 导联心电图，利用Selvester QRS 积分法分析Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1~V6 导联Q 波及R 波时限和幅度、Q/R 及R/S 比值，计算QRS 积分来估算心肌梗死的面积。（3）超声心动图检查：术后2 周、6 个月接受超声心动图检查，采用sequioa512 型彩色多谱勒超声心动仪器，探头频率2.5MHz，探测左心室长轴及心尖四腔切面。应用双平面面积长度法计算左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）及左室射血分数（LVEF），采用美国超声学会推荐的分段法进行室壁运动分析：正常运动=1 分；运动减弱=2 分；无运动=3 分；矛盾运动=4 分；室壁瘤形成=5分，计算出室壁活动异常积分（VWMA）。
1.3统计学处理所有患者采用SPSS11.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，两组比较作非配对资料t检验和单因素方差分析，计数资料用x2 检验，p<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组临床情况及QRS 积分的比较：两组患者入院时间、PCI 治疗及血管再通时间、病变血管及冠心病危险因素方面无显著性差异。与QRS－组比较，QRS+ 组ST 段抬高导联数明显增多，评估梗死面积的QRS 积分高，差异有显著性（p<0.05）。
3讨论
急性心梗后左心室重构是临床上常见的病理生理过程，而左心室容积和左心室功能变化被认为是决定患者预后的重要因素之一。心电图除了常被用于评估心梗面积和再灌注治疗后梗死相关血管再通情况，还用于预测心梗后左室重构及左室功能变化。以往主要利用心电图ST- T 演变来预测患者心梗后状况，近年来随着对心梗心电图QRS 终末变形情况进行的深入研究表明，QRS 终末形状对预测心梗后左室功能受损和预后更有临床意義。为明确急性心梗后QRS 终末形态对左室功能的影响，本研究将患者分成QRS 终末变形阳性组（QRS+）及QRS 阴性组（QRS－），两组都积极给予PCI 介入再灌注治疗。首先在术前比较两组患者的QRS 积分情况，结果显示QRS+ 组积分高，即有较大面积的梗死，可能在PCI 治疗中获益较少。同时观察两组术后2 周、6 个月LVESVI、LVEDVI、LVEF、VWMA 的变化，发现术后2 周无明显差异，而随访6个月后，QRS+ 组各项指标与QRS－组比较有显著性差异，提示QRS+ 组左室功能及梗死区心室壁运动的恢复明显低于QRS－组。另有研究发现急性心梗心电图QRS+ 患者PCI 术后院内再梗死率及死亡率高，远期左室功能受损明显及预后不良。其中左室功能改变和本研究结果是一致的，说明QRS 终末变形情况在预测急性心梗后左室重构及左室功能变化方面起着重要作用，可成为心梗患者预后的独立预测因素。
目前发现QRS 终末变形多与大面积心肌缺血或心梗有关，其发生机制可能由心室浦肯野纤维电活动异常引起。心肌梗死时，缺血区浦肯野纤维传导延迟，电活动也相对延迟，使得面对缺血区的QRS 终末向量被其他向量所抵消的程度减轻，其在体表心电图上表现为正常S 波振幅减小或消失，R 波振幅相对增加。由于希浦系统对缺血耐受性强，故只有在较严重的心肌缺血才会反映出来，从而产生QRS 终末变形。研究发现，QRS+ 组患者再灌注治疗后无复流现象及再梗发生率高，而侧支循环良好可以减少心肌缺血，预防心梗过程中QRS 终末变形。因此QRS+ 者左室功能受损严重，与心梗面积较大、侧支循环建立不良、心肌再灌注较差有密切关联，最终导致远期心衰发生率和死亡率高于QRS－者。由于本研究的样本数量相对较少及并不能完全排除其他因素对心功能的影响，本研究可能存在一定局限性。但通过对观察急性心肌梗死后QRS 终末形态对左室功能影响的关系，发现QRS 终末形态可对患者远期左室重构及功能变化作出准确的预测，具有重要的临床应用价值。
【关键词】急性心梗；QRS波终末变形；心电图
1资料与方法
1.1研究对象：选择2009 年3月～2011年1月在我院心内科住院治疗的AMI 患者68 例，男性38 例，女性30 例，平均年龄59±13 岁。所有病例入选标准：①持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛≥30min；②入院心电图显示2 个或2 个以上胸前导联ST 段抬高≥2mm，2个或2 个以上相邻肢体导联ST 段抬高≥1mm。排除标准：①陈旧性心肌梗死；②室内阻滞或束支阻滞；③起搏器植入术后。
1.2方法（1）分组：根据心电图QRS 终末变形情况将患者分为两组：①QRS 终末变形阳性组(QRS+)：ST 段抬高情况下，以rS 波为主的导联出现2 个或2 个以上导联S 波消失；或以qR 为主的导联出现2 个或2 个以上导联J点抬高≥R 波振幅50%；②QRS 终末变形阴性组(QRS－)：ST 段抬高，T 波直立时，未见QRS 终末部分变形。其中QRS+ 组22 例，平均年龄61±11岁，男性占55%，QRS－组46 例，平均年龄57±10岁，男性占57%。两组的性别、年龄及合并高血压、糖尿病、高脂血症等临床情况无显著差异。所有患者入院后均常规动态检测血心肌生化标记物，包括心肌酶和心肌肌钙蛋白，如无禁忌症则给予抗凝、抗血小板、ACEI、β 受体阻滞剂、硝酸酯类及他汀类调脂药物。所有患者入院后直接给予PCI 介入治疗。（2）心电图QRS 积分法评估心肌梗死面积：患者PCI 介入术后每24h 常规作18 导联心电图，利用Selvester QRS 积分法分析Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1~V6 导联Q 波及R 波时限和幅度、Q/R 及R/S 比值，计算QRS 积分来估算心肌梗死的面积。（3）超声心动图检查：术后2 周、6 个月接受超声心动图检查，采用sequioa512 型彩色多谱勒超声心动仪器，探头频率2.5MHz，探测左心室长轴及心尖四腔切面。应用双平面面积长度法计算左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）及左室射血分数（LVEF），采用美国超声学会推荐的分段法进行室壁运动分析：正常运动=1 分；运动减弱=2 分；无运动=3 分；矛盾运动=4 分；室壁瘤形成=5分，计算出室壁活动异常积分（VWMA）。
1.3统计学处理所有患者采用SPSS11.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，两组比较作非配对资料t检验和单因素方差分析，计数资料用x2 检验，p<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组临床情况及QRS 积分的比较：两组患者入院时间、PCI 治疗及血管再通时间、病变血管及冠心病危险因素方面无显著性差异。与QRS－组比较，QRS+ 组ST 段抬高导联数明显增多，评估梗死面积的QRS 积分高，差异有显著性（p<0.05）。
3讨论
急性心梗后左心室重构是临床上常见的病理生理过程，而左心室容积和左心室功能变化被认为是决定患者预后的重要因素之一。心电图除了常被用于评估心梗面积和再灌注治疗后梗死相关血管再通情况，还用于预测心梗后左室重构及左室功能变化。以往主要利用心电图ST- T 演变来预测患者心梗后状况，近年来随着对心梗心电图QRS 终末变形情况进行的深入研究表明，QRS 终末形状对预测心梗后左室功能受损和预后更有临床意義。为明确急性心梗后QRS 终末形态对左室功能的影响，本研究将患者分成QRS 终末变形阳性组（QRS+）及QRS 阴性组（QRS－），两组都积极给予PCI 介入再灌注治疗。首先在术前比较两组患者的QRS 积分情况，结果显示QRS+ 组积分高，即有较大面积的梗死，可能在PCI 治疗中获益较少。同时观察两组术后2 周、6 个月LVESVI、LVEDVI、LVEF、VWMA 的变化，发现术后2 周无明显差异，而随访6个月后，QRS+ 组各项指标与QRS－组比较有显著性差异，提示QRS+ 组左室功能及梗死区心室壁运动的恢复明显低于QRS－组。另有研究发现急性心梗心电图QRS+ 患者PCI 术后院内再梗死率及死亡率高，远期左室功能受损明显及预后不良。其中左室功能改变和本研究结果是一致的，说明QRS 终末变形情况在预测急性心梗后左室重构及左室功能变化方面起着重要作用，可成为心梗患者预后的独立预测因素。
目前发现QRS 终末变形多与大面积心肌缺血或心梗有关，其发生机制可能由心室浦肯野纤维电活动异常引起。心肌梗死时，缺血区浦肯野纤维传导延迟，电活动也相对延迟，使得面对缺血区的QRS 终末向量被其他向量所抵消的程度减轻，其在体表心电图上表现为正常S 波振幅减小或消失，R 波振幅相对增加。由于希浦系统对缺血耐受性强，故只有在较严重的心肌缺血才会反映出来，从而产生QRS 终末变形。研究发现，QRS+ 组患者再灌注治疗后无复流现象及再梗发生率高，而侧支循环良好可以减少心肌缺血，预防心梗过程中QRS 终末变形。因此QRS+ 者左室功能受损严重，与心梗面积较大、侧支循环建立不良、心肌再灌注较差有密切关联，最终导致远期心衰发生率和死亡率高于QRS－者。由于本研究的样本数量相对较少及并不能完全排除其他因素对心功能的影响，本研究可能存在一定局限性。但通过对观察急性心肌梗死后QRS 终末形态对左室功能影响的关系，发现QRS 终末形态可对患者远期左室重构及功能变化作出准确的预测，具有重要的临床应用价值。