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【摘要】目的：探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性或安全性。方法：对1999年1月至2009年12月收治的剖宫产术后再次妊娠并符合试产条件孕妇146例，进行阴道试产对分娩结局及母婴并发症进行分析。其中12例直接行剖宫产(剖宫产组)，134例行阴道试产(阴道试产组)。结果：在阴道试产中，有112例阴道分娩成功，22例产妇试产失败改剖宫产，阴道试产成功率83.5％。结论：剖宫产再次妊娠经阴道分娩只要严格掌握适应证、禁忌证；合理选择对象，加强产程观察，严密监护，可以提高试产成功率。应当提倡阴道分娩，成功的阴道分娩可明显减少住院日，住院费用及术后感染率。结论：剖宫产术后再次妊娠分娩并非剖宫产绝对指征，只要符合阴道试产条件者，在严密监控下阴道试产是安全的。
【关键词】剖宫产术后再次妊娠；阴道分娩
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0189-02
随着剖宫产率的逐年增加，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式一直是有争议的。传统的方法是一次剖宫产，次次剖宫产的方式进行处理，但这只是对古典式剖宫产而言。为减少剖宫产率，人们提倡剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩。但国内外对这方面的报道研究很少，现将我院在1999年1月至2009年12月剖宫产术后再次妊娠并符合试产条件孕妇146例，其中12例直接行剖宫产(剖宫产组)，134例行阴道试产(阴道试产组)，试产失败改行剖宫产22例，阴道分娩112例。其中，自然分娩92例，阴道助产20例。本文作者认为只要严格合理选择对象，加强产程观察，慎用或禁用缩宫素，专人监护产程，在有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救条件的医院，是可以减少再次剖宫产。同时首次剖宫产时尽量选用子宫下段横切口，少用或不用子宫下段纵切口，古典式切口或随机的子宫切口。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院自2000年1月至2010年12月共收治瘢痕子宫并符合试产条件孕妇146例，其中134例行阴道试产(阴道试产组)，12例直接行剖宫产(剖宫产组)。孕妇年龄25~29岁。孕周32~38周，其中孕32~36周20例，孕37~38周92例。前次剖宫产手术方式均为子宫下段横切口。根据宫高、腹围估计胎儿体重在2500~3000 g左右。
1.2 试产条件前次剖宫产均采用子宫低位横切口式。B超检查子宫下段前壁完整无缺损和无薄弱区.前次剖宫产指征不存在，也未出现新的剖宫产指征适应证。试产排除标准：存在绝对剖宫产指征者，切口感染、产后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高热者，多胎妊娠者；有严重内科合并症或产科并发症者。终止试产条件：宫颈扩张停滞72 h，宫口开全，胎头仍未衔接，持续瘢痕疼痛，可疑子宫破裂，先兆子宫破裂，胎儿窘迫[1]。终止试产改剖宫产。
1.3 了解前次剖宫产手术指征胎儿窘迫58例，潜伏期延长35例，妊娠高血压综合征22例，合并内、外科并发症3例，社会因素28例(无手术指征)。
1.4 终止妊娠方式选择孕期由医生和孕妇共同商讨分娩方式，将孕妇由专人统一门诊管理，定期产检。晚期由B超了解子宫瘢痕的厚薄。应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态[2]，观察子宫瘢痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好和子宫瘢痕愈合不良。具体诊断标准：I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次回声连续均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。一般选择子宫瘢痕I级愈合，宫颈条件成熟，先露低者建议阴道试产。一般在孕晚30周以后，建议隔2周行一次B超检查，监测胎儿生长发育子宫瘢痕等情况。在孕晚期保证胎儿生长发育正常情况下，需要适当的控制胎儿的体重，主要靠对孕妇的饮食来控制实施防止出现巨大儿。一般在孕32周后应考虑使用肾上腺皮质激素促使胎肺成熟治疗。孕37周人住医院待产。应向患者和家属说明试产的利弊并签署意愿书。
1.5 统计学处理采用x2检验。
2 结果
在146例剖宫产术后再次妊娠产妇中，12例直接行剖宫产，134例选择阴道试产，其中阴道分娩成功112例，试产失败改行剖宫产22例，试产成功率83.5％。阴道试产组和剖宫产组产妇年龄，身高、体重、孕周及新生儿体重比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。阴道分娩成功112例中，顺产92例，阴道助产20例，均常规会阴侧剪。分娩后常规检查宫腔内未发现子宫破裂，试产失败改行剖宫产原因：胎儿窘迫、潜伏期延长、活跃期停滞、枕位异常、先兆子宫破裂。
阴道试产组和剖宫产组新生儿評分，住院日，住院费用，并发症比较。见表2。
3 讨论
随着剖宫产日益增多，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩方式一直是产科同仁争论的问题，剖宫产率升高并没有降低新产儿死亡率，相反，剖宫产引起母婴并发症不断增加，如剖宫产儿综合征、产后感染、出血等。
在国际上剖宫产术后再次妊娠后阴道试产的成功率在56％~82％之间[3]。国内报道最高的阴道试产成功率88％[4]，本研究中阴道试产成功率83.5％。
其实，剖宫产术后分娩方式选择，其焦点是瘢痕子宫能否承受产程中的官腔压力而不破裂。选择合适的病例，适时终止试产，以及熟练的操作技能和严密观察产程是减少并发症的关键。试产过程采用阴道自然分娩方式，不给予米索前列醇、宫缩素等药物引产。试产应在准备好设备，并能进行紧急处理的情况下进行，产程中严密观察产妇腹部形态及子宫下段有无压痛，持续胎儿电子监护仪观察胎心音变化。
在严格掌握阴道试产条件下，应当提倡阴道分娩，因为阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连、术后发热、腹壁切口愈合6不良及恶露时间过长等并发症，减少住院日及住院费用。因此，选择合适病例，具体情况综合分析，选择合理分娩方式。
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：231
[2] 颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇科杂志，2007，20(5)：265
[3] Miller D A，Diaz F G，Paul R H. Vaginal birth after Cesarean：a10-year experience [J]. Obstet Gynecol，2006，84：255-258
[4] 王旅萍，代雪莹，朱新红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志，2008，37(9)：559-560
作者单位：516001 广东省惠州市惠阳区妇幼保健院
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【关键词】剖宫产术后再次妊娠；阴道分娩
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0189-02
随着剖宫产率的逐年增加，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式一直是有争议的。传统的方法是一次剖宫产，次次剖宫产的方式进行处理，但这只是对古典式剖宫产而言。为减少剖宫产率，人们提倡剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩。但国内外对这方面的报道研究很少，现将我院在1999年1月至2009年12月剖宫产术后再次妊娠并符合试产条件孕妇146例，其中12例直接行剖宫产(剖宫产组)，134例行阴道试产(阴道试产组)，试产失败改行剖宫产22例，阴道分娩112例。其中，自然分娩92例，阴道助产20例。本文作者认为只要严格合理选择对象，加强产程观察，慎用或禁用缩宫素，专人监护产程，在有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救条件的医院，是可以减少再次剖宫产。同时首次剖宫产时尽量选用子宫下段横切口，少用或不用子宫下段纵切口，古典式切口或随机的子宫切口。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院自2000年1月至2010年12月共收治瘢痕子宫并符合试产条件孕妇146例，其中134例行阴道试产(阴道试产组)，12例直接行剖宫产(剖宫产组)。孕妇年龄25~29岁。孕周32~38周，其中孕32~36周20例，孕37~38周92例。前次剖宫产手术方式均为子宫下段横切口。根据宫高、腹围估计胎儿体重在2500~3000 g左右。
1.2 试产条件前次剖宫产均采用子宫低位横切口式。B超检查子宫下段前壁完整无缺损和无薄弱区.前次剖宫产指征不存在，也未出现新的剖宫产指征适应证。试产排除标准：存在绝对剖宫产指征者，切口感染、产后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高热者，多胎妊娠者；有严重内科合并症或产科并发症者。终止试产条件：宫颈扩张停滞72 h，宫口开全，胎头仍未衔接，持续瘢痕疼痛，可疑子宫破裂，先兆子宫破裂，胎儿窘迫[1]。终止试产改剖宫产。
1.3 了解前次剖宫产手术指征胎儿窘迫58例，潜伏期延长35例，妊娠高血压综合征22例，合并内、外科并发症3例，社会因素28例(无手术指征)。
1.4 终止妊娠方式选择孕期由医生和孕妇共同商讨分娩方式，将孕妇由专人统一门诊管理，定期产检。晚期由B超了解子宫瘢痕的厚薄。应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态[2]，观察子宫瘢痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好和子宫瘢痕愈合不良。具体诊断标准：I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次回声连续均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。一般选择子宫瘢痕I级愈合，宫颈条件成熟，先露低者建议阴道试产。一般在孕晚30周以后，建议隔2周行一次B超检查，监测胎儿生长发育子宫瘢痕等情况。在孕晚期保证胎儿生长发育正常情况下，需要适当的控制胎儿的体重，主要靠对孕妇的饮食来控制实施防止出现巨大儿。一般在孕32周后应考虑使用肾上腺皮质激素促使胎肺成熟治疗。孕37周人住医院待产。应向患者和家属说明试产的利弊并签署意愿书。
1.5 统计学处理采用x2检验。
2 结果
在146例剖宫产术后再次妊娠产妇中，12例直接行剖宫产，134例选择阴道试产，其中阴道分娩成功112例，试产失败改行剖宫产22例，试产成功率83.5％。阴道试产组和剖宫产组产妇年龄，身高、体重、孕周及新生儿体重比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。阴道分娩成功112例中，顺产92例，阴道助产20例，均常规会阴侧剪。分娩后常规检查宫腔内未发现子宫破裂，试产失败改行剖宫产原因：胎儿窘迫、潜伏期延长、活跃期停滞、枕位异常、先兆子宫破裂。
阴道试产组和剖宫产组新生儿評分，住院日，住院费用，并发症比较。见表2。
3 讨论
随着剖宫产日益增多，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩方式一直是产科同仁争论的问题，剖宫产率升高并没有降低新产儿死亡率，相反，剖宫产引起母婴并发症不断增加，如剖宫产儿综合征、产后感染、出血等。
在国际上剖宫产术后再次妊娠后阴道试产的成功率在56％~82％之间[3]。国内报道最高的阴道试产成功率88％[4]，本研究中阴道试产成功率83.5％。
其实，剖宫产术后分娩方式选择，其焦点是瘢痕子宫能否承受产程中的官腔压力而不破裂。选择合适的病例，适时终止试产，以及熟练的操作技能和严密观察产程是减少并发症的关键。试产过程采用阴道自然分娩方式，不给予米索前列醇、宫缩素等药物引产。试产应在准备好设备，并能进行紧急处理的情况下进行，产程中严密观察产妇腹部形态及子宫下段有无压痛，持续胎儿电子监护仪观察胎心音变化。
在严格掌握阴道试产条件下，应当提倡阴道分娩，因为阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连、术后发热、腹壁切口愈合6不良及恶露时间过长等并发症，减少住院日及住院费用。因此，选择合适病例，具体情况综合分析，选择合理分娩方式。
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：231
[2] 颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇科杂志，2007，20(5)：265
[3] Miller D A，Diaz F G，Paul R H. Vaginal birth after Cesarean：a10-year experience [J]. Obstet Gynecol，2006，84：255-258
[4] 王旅萍，代雪莹，朱新红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志，2008，37(9)：559-560
作者单位：516001 广东省惠州市惠阳区妇幼保健院
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