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中图分类号:R254文献标志码:B文章编号:1007-2349(2016)07-0066-02
1气分证是关键
温病是由温热病邪引起的热象偏重、易化燥伤阴的一类外感疾病。包括了多种急性传染病和感染性疾病。其临床特点之一就是发病急骤,来势较猛,病程经过发展迅速,变化较多。从其症状表现看,不仅具有发热见症,而且大多热势较高,并伴有烦渴,时烦时睡,神昏谵语,苔白厚腻,脉滑数等以气分为主的证候。此时,是治疗的关键。若气分不解,则热入心包,症见高热,烦躁不安,痰雍气粗,神昏谵语或昏馈,舌蹇肢厥,大便闭结,苔黄燥,舌质红绛,脉细数。热极生风,症见身热夜甚,心烦躁扰,喉中痰鸣,两目上视,颈项强直,时发角弓反张,舌红绛无苔,脉弦数或数。湿热内滞、阻遏气机、内闭外脱,症见面色苍白或灰暗体温骤降,额出冷汗,呼吸短促,鼻翼煽动,痰涌喉鸣,昏迷惊厥肢冷,舌苔厚腻,舌质光绛,脉细数。可概括为“闭证”和“脱证”两大类型。其病邪易内蕴,化热化火,湿热相并,内窜营血,陷心包,扰乱心神,热邪炽盛引动肝风,肝风心火,交相煽动,即出现惊惕,神昏,抽搐,甚至角弓反张等邪实的闭证。在上述闭证的同时,很快出现面色苍白,四肢厥冷,额出冷汗,呼吸短促而微的脱证,形成内闭外脱,虚实夹杂,湿热或寒热并见的错综复杂现象,给治疗增加了困难。高热抽风是造成脱证的主要原因,体温过高和持续抽风增加了脱证的发生,往往是造成死亡的重要因素。因为高热抽风使其阴津极度损耗,导致阳气暴脱。因此,主张辨证论治,不拘泥卫、气、营、血,以气分证为主,积极防治厥脱证是治疗温病的关键。
2多剂型多途径给药严把气分关
冉老师认为气分证以高热为主,非一法一方可以退热,需要多种剂型及多种途径给药结合治疗方可取得较好的疗效。(1)擦浴:使腠理开放,调动人体的卫气,使其促邪从皮毛外出,此法适用于高热体温在39 ℃以上者,体温降至39℃ 以下停用。偏热型用苏梗300 g,荆芥300 g,偏湿型用藿香200 g,薄荷200 g,连翘200 g,佩兰200 g,煎汁500 mL至1000 mL,用毛巾浸药液擦浴(趁热使用),重点拭擦颈部、腹股沟、腋下,每次10 ~15 min,1日3~5次。同时,用冰片10 g化水拭擦涌泉穴,每次2~5 min,每隔30 min拭擦涌泉穴1次。(2)灌肠:扬汤止沸,莫如釜底抽薪,灌肠法能清热解毒,泻下通便,而排出邪毒。常用处方:鲜猪胆汁1 份,生理盐水4 份,配成50 mL~100 mL,保留灌肠,每日1~2 次。体温降至38℃以下停用。(3)内服或鼻饲汤剂:热重型用银翘白虎汤加味,药用生石膏30 g,知母12 g,金银花15 g,板蓝根12 g,佩兰12 g,连翘12 g,芦根12 g,钩藤10 g,地龙10 g,滑石18 g,甘草3 g,水煎取450ml,兑入安宫牛黄丸2丸,3 次口服或鼻饲。偏湿型用三仁汤加减,药用白蔻仁10 g(后下),炒薏苡仁20 g,佩兰15 g,板蓝根15 g,海金砂15 g,大青叶15 g,藿香8 g,连翘8 g,车前子8 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,黄连10 g,水煎取450 mL,兑入安宫牛黄丸2丸,分3 次口服或鼻饲。抽搐者口服或鼻饲鲜地龙汁,取新鲜不带伤地龙,大者10~15 条,小者20~30 条。先用清水洗净,再置米泔水中淘洗片刻,取出用碗磨汁,再用纱布过滤取汁,早、中、晚各服或鼻饲1次。同时用犀角承气汤加味,药用犀角磨汁适量或水牛角100 g(先煎1 h),生大黄10 g(后下),厚扑10 g,枳实10 g,钩藤10 g,僵蚕10 g,板蓝根30 g,大青叶15 g,白芍20 g。煎水取450 mL,兑入紫雪丹2支,分3次内服或鼻饲。依病情轻重确定上述二方分别使用或交替使用。
3病案举例
赵某,男,23岁,渔民。1983年9月25日入院。住院号:7200。患者9月22日于作业中“受凉”,症见头痛发热,咳嗽咽痛。二日后热势增高,昏迷不省人事,四肢抽搐,小使失禁。始送往州医院门诊,以“高热待诊"收入住院。入院检查:体温39.9℃,脉搏110次/min,呼吸26次/min,血压110/60 mmHg,急性病容,神志不清,双侧瞳孔等大,对光反射存在,咽充血,颈部抵抗,心律齐,心率115次/分,双肺无干湿哆音,肝脾未扪及,双膝腱反射消失,提睾反射减弱。实验室检查:脑脊液常规:潘氏阳性,糖五管阳性,氯化物760 mg%,细胞数21/mm3,白细胞12700/mm3,中性76%,淋巴24%。肥达氏反应:阴性。脑脊液培养:无细菌生长。尿、大便常规、心电图均正常。西医诊断:急性散发性病毒性脑炎。入院经补液、抗炎、抗感染、物理降温等治疗4天,高热未退,神昏加重,于9月29日接受中医治疗。症见:面赤气粗(呈双相呼吸),眼球呆定无神,白睛赤丝缕缕,额角汗出,口唇干裂,齿枯乏津,肌肤灼手,神昏谵语,颈项强直,小便失禁,大便五日未解,舌红绛、苔黄燥无津,脉沉实有力。辨证:署温之邪,由表入里,盘踞气分,内窜心营,惹动肝风,心神阻遏,病势危急。法当清泄阳明,釜底抽薪,急拟犀角承气汤加味。处方:水牛角100 g(先煎1 h),生大黄20 g,芒硝10 g(兑化调入汤药),枳实15 g,厚朴12 g,生石膏200 g,板蓝根30 g,大青叶15 g,水煎取450 mL,兑入安宫牛黄丸2丸,分3次鼻饲。另用鲜猪胆汁一个加生理盐水50 mL,高位保留灌肠,连续2次。当天泻下燥屎及稀黑便3次,热势顿挫,体温降至37.8℃,神识已清。10月1日前方酌减量续服1剂。至3日三诊时,诉头顶痛,脚胫酸痛,口干欲饮凉水,舌红、苔薄黄,脉弦微数。气阴两伤,余热羁留经络。改以益气养阴,化瘀通络,拟竹叶石膏汤加味。处方:地龙12 g,竹叶12 g,生石膏40 g,制半夏10 g,北沙参20 g,粳米20 g,天花粉15 g,紫丹参15 g,赤芍15 g,鸡血藤膏15 g,生甘草8 g。每日1剂。于15日痊愈出院。两月后随访,康复如初。
1气分证是关键
温病是由温热病邪引起的热象偏重、易化燥伤阴的一类外感疾病。包括了多种急性传染病和感染性疾病。其临床特点之一就是发病急骤,来势较猛,病程经过发展迅速,变化较多。从其症状表现看,不仅具有发热见症,而且大多热势较高,并伴有烦渴,时烦时睡,神昏谵语,苔白厚腻,脉滑数等以气分为主的证候。此时,是治疗的关键。若气分不解,则热入心包,症见高热,烦躁不安,痰雍气粗,神昏谵语或昏馈,舌蹇肢厥,大便闭结,苔黄燥,舌质红绛,脉细数。热极生风,症见身热夜甚,心烦躁扰,喉中痰鸣,两目上视,颈项强直,时发角弓反张,舌红绛无苔,脉弦数或数。湿热内滞、阻遏气机、内闭外脱,症见面色苍白或灰暗体温骤降,额出冷汗,呼吸短促,鼻翼煽动,痰涌喉鸣,昏迷惊厥肢冷,舌苔厚腻,舌质光绛,脉细数。可概括为“闭证”和“脱证”两大类型。其病邪易内蕴,化热化火,湿热相并,内窜营血,陷心包,扰乱心神,热邪炽盛引动肝风,肝风心火,交相煽动,即出现惊惕,神昏,抽搐,甚至角弓反张等邪实的闭证。在上述闭证的同时,很快出现面色苍白,四肢厥冷,额出冷汗,呼吸短促而微的脱证,形成内闭外脱,虚实夹杂,湿热或寒热并见的错综复杂现象,给治疗增加了困难。高热抽风是造成脱证的主要原因,体温过高和持续抽风增加了脱证的发生,往往是造成死亡的重要因素。因为高热抽风使其阴津极度损耗,导致阳气暴脱。因此,主张辨证论治,不拘泥卫、气、营、血,以气分证为主,积极防治厥脱证是治疗温病的关键。
2多剂型多途径给药严把气分关
冉老师认为气分证以高热为主,非一法一方可以退热,需要多种剂型及多种途径给药结合治疗方可取得较好的疗效。(1)擦浴:使腠理开放,调动人体的卫气,使其促邪从皮毛外出,此法适用于高热体温在39 ℃以上者,体温降至39℃ 以下停用。偏热型用苏梗300 g,荆芥300 g,偏湿型用藿香200 g,薄荷200 g,连翘200 g,佩兰200 g,煎汁500 mL至1000 mL,用毛巾浸药液擦浴(趁热使用),重点拭擦颈部、腹股沟、腋下,每次10 ~15 min,1日3~5次。同时,用冰片10 g化水拭擦涌泉穴,每次2~5 min,每隔30 min拭擦涌泉穴1次。(2)灌肠:扬汤止沸,莫如釜底抽薪,灌肠法能清热解毒,泻下通便,而排出邪毒。常用处方:鲜猪胆汁1 份,生理盐水4 份,配成50 mL~100 mL,保留灌肠,每日1~2 次。体温降至38℃以下停用。(3)内服或鼻饲汤剂:热重型用银翘白虎汤加味,药用生石膏30 g,知母12 g,金银花15 g,板蓝根12 g,佩兰12 g,连翘12 g,芦根12 g,钩藤10 g,地龙10 g,滑石18 g,甘草3 g,水煎取450ml,兑入安宫牛黄丸2丸,3 次口服或鼻饲。偏湿型用三仁汤加减,药用白蔻仁10 g(后下),炒薏苡仁20 g,佩兰15 g,板蓝根15 g,海金砂15 g,大青叶15 g,藿香8 g,连翘8 g,车前子8 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,黄连10 g,水煎取450 mL,兑入安宫牛黄丸2丸,分3 次口服或鼻饲。抽搐者口服或鼻饲鲜地龙汁,取新鲜不带伤地龙,大者10~15 条,小者20~30 条。先用清水洗净,再置米泔水中淘洗片刻,取出用碗磨汁,再用纱布过滤取汁,早、中、晚各服或鼻饲1次。同时用犀角承气汤加味,药用犀角磨汁适量或水牛角100 g(先煎1 h),生大黄10 g(后下),厚扑10 g,枳实10 g,钩藤10 g,僵蚕10 g,板蓝根30 g,大青叶15 g,白芍20 g。煎水取450 mL,兑入紫雪丹2支,分3次内服或鼻饲。依病情轻重确定上述二方分别使用或交替使用。
3病案举例
赵某,男,23岁,渔民。1983年9月25日入院。住院号:7200。患者9月22日于作业中“受凉”,症见头痛发热,咳嗽咽痛。二日后热势增高,昏迷不省人事,四肢抽搐,小使失禁。始送往州医院门诊,以“高热待诊"收入住院。入院检查:体温39.9℃,脉搏110次/min,呼吸26次/min,血压110/60 mmHg,急性病容,神志不清,双侧瞳孔等大,对光反射存在,咽充血,颈部抵抗,心律齐,心率115次/分,双肺无干湿哆音,肝脾未扪及,双膝腱反射消失,提睾反射减弱。实验室检查:脑脊液常规:潘氏阳性,糖五管阳性,氯化物760 mg%,细胞数21/mm3,白细胞12700/mm3,中性76%,淋巴24%。肥达氏反应:阴性。脑脊液培养:无细菌生长。尿、大便常规、心电图均正常。西医诊断:急性散发性病毒性脑炎。入院经补液、抗炎、抗感染、物理降温等治疗4天,高热未退,神昏加重,于9月29日接受中医治疗。症见:面赤气粗(呈双相呼吸),眼球呆定无神,白睛赤丝缕缕,额角汗出,口唇干裂,齿枯乏津,肌肤灼手,神昏谵语,颈项强直,小便失禁,大便五日未解,舌红绛、苔黄燥无津,脉沉实有力。辨证:署温之邪,由表入里,盘踞气分,内窜心营,惹动肝风,心神阻遏,病势危急。法当清泄阳明,釜底抽薪,急拟犀角承气汤加味。处方:水牛角100 g(先煎1 h),生大黄20 g,芒硝10 g(兑化调入汤药),枳实15 g,厚朴12 g,生石膏200 g,板蓝根30 g,大青叶15 g,水煎取450 mL,兑入安宫牛黄丸2丸,分3次鼻饲。另用鲜猪胆汁一个加生理盐水50 mL,高位保留灌肠,连续2次。当天泻下燥屎及稀黑便3次,热势顿挫,体温降至37.8℃,神识已清。10月1日前方酌减量续服1剂。至3日三诊时,诉头顶痛,脚胫酸痛,口干欲饮凉水,舌红、苔薄黄,脉弦微数。气阴两伤,余热羁留经络。改以益气养阴,化瘀通络,拟竹叶石膏汤加味。处方:地龙12 g,竹叶12 g,生石膏40 g,制半夏10 g,北沙参20 g,粳米20 g,天花粉15 g,紫丹参15 g,赤芍15 g,鸡血藤膏15 g,生甘草8 g。每日1剂。于15日痊愈出院。两月后随访,康复如初。