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【摘 要】医院获得性肺炎在临床工作中，特别是在基层的日常诊治里，由于宿主的差异性大，临床表现的隐匿性高，造成诊治迟滞的问题较为突显。中医中药的正确运用仍具有客观优势及现实意义，但识证、议药仍是青年中医工作者的难点，文章通过运用经方，结合医者前后辨治之得失，病情转复前后之对照，究心演绎仲景之术以“保胃气”为议病处方之要害，以期能够为广大青年中医提供临床参考。
【关键词】医院获得性肺炎;苓甘五味姜辛汤;中西医结合
【中图分类号】R563.1【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）20-0064-02
医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而出院后48h内发病的肺炎[1]。此病多有咳嗽、咯痰症状，在中医学中属于咳嗽病证的范畴，它既可以是一个独立性的病证，也可以是多脏腑功能失调后表现于外的一个症状[2]，故中医治疗时可能出现一病而多方的现象。本案在诊治过程中使用中西医结合的方法，具体报告如下。
1 病案介绍
1.1 一般资料 龙某，女，52岁，肤白而形稍瘦，四时肢冷，常恶风而作戴帽状，脉常缓弱，脏无它病。因其姐胃癌术后住院久矣，故归乡而作陪护，起初如常，照顾左右，恰得三日，渐作咳嗽、纳差、乏力之状，其势不剧，余脏未诉不适。
1.2 诊疗经过 初期：乙亥农历三月初九初见上症，自服阿莫西林胶囊、三九感冒灵颗粒，三月十一清晨五时许，患者诉左侧胸胁至胃脘部作痛难耐，伴发热、汗出、乏力，自不可行，遂送医急诊：T 37.5℃;P 62次/min;R 20次/min;BP 105/69mmHg;WBC：3.22×109/L，PLT55×109/L;心电图、胸片未见明显异常，医未进一步诊治，患者当日折返，次日中医治疗。
中期：乙亥农历三月十一，见身热无汗、咳嗽无痰、纳差少食、乏力懒言之状，二便可，舌淡苔薄黄，脉浮而势稍弱，寒邪闭表而肺内蕴热，处方：生麻黄12g，石膏30g，黄芩12g，桔梗12g，杏仁12g，炙甘草9g，法夏12g，麦冬30g。水煎服，日1剂，分3服。服1剂，得小汗热退，但咳势不减，每咳必上泛涎沫，余症如前。不更方再服1剂，但夜咳甚，涎沫上泛不止，药食渐吐，乏力嗜睡，发病至此已得五日。药食难进，恐病将坏矣，遂送省医急诊（乙亥农历三月十三）：T 36.5℃;P 75次/min;R 18次/min;BP 92/68mmHg;WBC 2.33×109/L，PLT 61×109/L;ESR 40mm/h;后骨髓象示粒系细胞中毒颗粒易见;胸部CT示：双下肺感染征象。胃内镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂并胆汁反流。诊断：1.医院获得性肺炎;2.慢性萎缩性胃炎。治疗：氧疗、激素雾化，胃复安肌注镇吐，静滴哌拉西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑护胃，葡萄糖、脂肪乳等营养支持，口服瑞巴派特护胃、消化酶胶囊增加胃动力。入院9日后，患者症状消失、復查血指标正常，遂予出院。
后期：出院（乙亥农历三月廿一）后改服阿奇霉素肠溶片，余药同前。患者自第2日始咳嗽，至第5日不减反剧，为防病复，遂再诊中医，症见咳嗽、流涕、吐涎沫，薄白苔，脉弦而缓，此中虚饮停之证，处方：党参20g，干姜12g，炙甘草9g，茯苓15g，法夏12g，细辛6g，五味子6g，黄芩9g。水煎服，日1剂，分3服，嘱食清淡，佩戴口罩，停抗菌药，余药同前。
1.3 预后情况 乙亥农历四月初三回访，诉此方3剂后病始有起色，6～7剂（患者具体不详）后停服，今已行劳如常，饮食如故，病愈如初。
2 讨论
此案初期，症见低热、咳嗽伴食少乏力，院内发病，患者症轻，但见WBC、PLT减少，有抗菌药使用史，既考虑肺系感染可能，首诊处理是否得当？对病情发展判断是否准确？此为查病之不足。患者肤白而形瘦，恶风而戴帽，舌淡苔薄黄，脉浮而势稍弱，本是阳虚之体兼内热之病，虚处受邪故不能表达于外，处方首当理中为要。而医者妄图以石膏、麦冬、黄芩之凉清其热，麻黄、杏仁、桔梗、法夏之辛散其表，剂量虽平而理中之药仅甘草一味，若遇体实之人尚可，而值此虚家则全然不够，故药至热虽退而食少、咳嗽不止者，胃气已伤，此为查体之失当。
此案中期，诊断明晰，治疗上全用西药，患者病愈出院，西医之利在此姑且不论其理，但为中医明镜。在患者不能进食之时，运用静脉给药代替传统的口服给药途径，这是古代医疗条件不能达到的。历代医家强调脾胃的重要性。叶氏[3]“在卫汗之可也，到气才可清气……否则，前后不循缓急之法，虑其到手便错”，一个“到”字把疾病所处的状态和良医所拿捏的尺度描写得惟妙惟肖。后世虽称其“温热大师”，然观其医案千般，用寒而绝无一凉遏之弊，体现以胃气为本的思想，而“医圣”仲景将这种思想的奉行者誉为上工[4]。如今临床，起手便见寒凉而少有甘温者何？不知药之秉性有赖胃气以布周身，处方无胃则无真效。
此案后期，病愈出院，反见咳嗽、吐涎沫，薄白苔，脉弦而缓，邪虽去尽八九，而其羸弱之气难复。医者贵能识病史诊治之由来，体质虚实之迥异，以党参、炙甘草、干姜之量足见其温中补气之意;况姜、细、味、乃仲景咳病之要药，微辛微温兼以收敛，肺开叶阖足可玩味;茯苓、法夏能渗能燥，而仅一味黄芩除其浮热可无害胃之虞，与首方恰成宣明。仲景此方为虚证设法，初治在肺，治久归中焦脾胃。复议如此[5]：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”。案中悬疑种种，纵使仁者见仁，但理中一条实为医者议病处方之要害，西医精于技而能中病，中医达于人而主调息，医者不可废其一，吾以为小得，故刍议于此。
参考文献
[1]王辰，王建安.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：72.
[2]田德禄，蔡淦.中医内科学[M].2版.上海：上海科技出版社，2013：62.
[3]王孟英.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，2005：73.
[4]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.
[5]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：人民卫生出版社，2006：73.
（收稿日期：2019-06-14 编辑：程鹏飞）
【关键词】医院获得性肺炎;苓甘五味姜辛汤;中西医结合
【中图分类号】R563.1【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）20-0064-02
医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而出院后48h内发病的肺炎[1]。此病多有咳嗽、咯痰症状，在中医学中属于咳嗽病证的范畴，它既可以是一个独立性的病证，也可以是多脏腑功能失调后表现于外的一个症状[2]，故中医治疗时可能出现一病而多方的现象。本案在诊治过程中使用中西医结合的方法，具体报告如下。
1 病案介绍
1.1 一般资料 龙某，女，52岁，肤白而形稍瘦，四时肢冷，常恶风而作戴帽状，脉常缓弱，脏无它病。因其姐胃癌术后住院久矣，故归乡而作陪护，起初如常，照顾左右，恰得三日，渐作咳嗽、纳差、乏力之状，其势不剧，余脏未诉不适。
1.2 诊疗经过 初期：乙亥农历三月初九初见上症，自服阿莫西林胶囊、三九感冒灵颗粒，三月十一清晨五时许，患者诉左侧胸胁至胃脘部作痛难耐，伴发热、汗出、乏力，自不可行，遂送医急诊：T 37.5℃;P 62次/min;R 20次/min;BP 105/69mmHg;WBC：3.22×109/L，PLT55×109/L;心电图、胸片未见明显异常，医未进一步诊治，患者当日折返，次日中医治疗。
中期：乙亥农历三月十一，见身热无汗、咳嗽无痰、纳差少食、乏力懒言之状，二便可，舌淡苔薄黄，脉浮而势稍弱，寒邪闭表而肺内蕴热，处方：生麻黄12g，石膏30g，黄芩12g，桔梗12g，杏仁12g，炙甘草9g，法夏12g，麦冬30g。水煎服，日1剂，分3服。服1剂，得小汗热退，但咳势不减，每咳必上泛涎沫，余症如前。不更方再服1剂，但夜咳甚，涎沫上泛不止，药食渐吐，乏力嗜睡，发病至此已得五日。药食难进，恐病将坏矣，遂送省医急诊（乙亥农历三月十三）：T 36.5℃;P 75次/min;R 18次/min;BP 92/68mmHg;WBC 2.33×109/L，PLT 61×109/L;ESR 40mm/h;后骨髓象示粒系细胞中毒颗粒易见;胸部CT示：双下肺感染征象。胃内镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂并胆汁反流。诊断：1.医院获得性肺炎;2.慢性萎缩性胃炎。治疗：氧疗、激素雾化，胃复安肌注镇吐，静滴哌拉西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑护胃，葡萄糖、脂肪乳等营养支持，口服瑞巴派特护胃、消化酶胶囊增加胃动力。入院9日后，患者症状消失、復查血指标正常，遂予出院。
后期：出院（乙亥农历三月廿一）后改服阿奇霉素肠溶片，余药同前。患者自第2日始咳嗽，至第5日不减反剧，为防病复，遂再诊中医，症见咳嗽、流涕、吐涎沫，薄白苔，脉弦而缓，此中虚饮停之证，处方：党参20g，干姜12g，炙甘草9g，茯苓15g，法夏12g，细辛6g，五味子6g，黄芩9g。水煎服，日1剂，分3服，嘱食清淡，佩戴口罩，停抗菌药，余药同前。
1.3 预后情况 乙亥农历四月初三回访，诉此方3剂后病始有起色，6～7剂（患者具体不详）后停服，今已行劳如常，饮食如故，病愈如初。
2 讨论
此案初期，症见低热、咳嗽伴食少乏力，院内发病，患者症轻，但见WBC、PLT减少，有抗菌药使用史，既考虑肺系感染可能，首诊处理是否得当？对病情发展判断是否准确？此为查病之不足。患者肤白而形瘦，恶风而戴帽，舌淡苔薄黄，脉浮而势稍弱，本是阳虚之体兼内热之病，虚处受邪故不能表达于外，处方首当理中为要。而医者妄图以石膏、麦冬、黄芩之凉清其热，麻黄、杏仁、桔梗、法夏之辛散其表，剂量虽平而理中之药仅甘草一味，若遇体实之人尚可，而值此虚家则全然不够，故药至热虽退而食少、咳嗽不止者，胃气已伤，此为查体之失当。
此案中期，诊断明晰，治疗上全用西药，患者病愈出院，西医之利在此姑且不论其理，但为中医明镜。在患者不能进食之时，运用静脉给药代替传统的口服给药途径，这是古代医疗条件不能达到的。历代医家强调脾胃的重要性。叶氏[3]“在卫汗之可也，到气才可清气……否则，前后不循缓急之法，虑其到手便错”，一个“到”字把疾病所处的状态和良医所拿捏的尺度描写得惟妙惟肖。后世虽称其“温热大师”，然观其医案千般，用寒而绝无一凉遏之弊，体现以胃气为本的思想，而“医圣”仲景将这种思想的奉行者誉为上工[4]。如今临床，起手便见寒凉而少有甘温者何？不知药之秉性有赖胃气以布周身，处方无胃则无真效。
此案后期，病愈出院，反见咳嗽、吐涎沫，薄白苔，脉弦而缓，邪虽去尽八九，而其羸弱之气难复。医者贵能识病史诊治之由来，体质虚实之迥异，以党参、炙甘草、干姜之量足见其温中补气之意;况姜、细、味、乃仲景咳病之要药，微辛微温兼以收敛，肺开叶阖足可玩味;茯苓、法夏能渗能燥，而仅一味黄芩除其浮热可无害胃之虞，与首方恰成宣明。仲景此方为虚证设法，初治在肺，治久归中焦脾胃。复议如此[5]：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”。案中悬疑种种，纵使仁者见仁，但理中一条实为医者议病处方之要害，西医精于技而能中病，中医达于人而主调息，医者不可废其一，吾以为小得，故刍议于此。
参考文献
[1]王辰，王建安.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：72.
[2]田德禄，蔡淦.中医内科学[M].2版.上海：上海科技出版社，2013：62.
[3]王孟英.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，2005：73.
[4]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.
[5]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：人民卫生出版社，2006：73.
（收稿日期：2019-06-14 编辑：程鹏飞）