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皮管作为整形外科常见治疗方式已经得到广泛的应用,对于大面积瘢痕邻位皮瓣转移修复缺少正常皮肤的患者来说有重要应用价值。对于会阴部大面积瘢痕继发肛门尿道狭窄畸形的患者临床治疗困难。2009年3月,我科收治一例应用远位皮管修复会阴大面积瘢痕的患者取得成功。现将其围手术期护理报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料:患者男性,8岁,因玩耍时附近干草堆燃烧烧伤双下肢躯干及会阴部,与当地医院治疗后因遗留大面积瘢痕影响排便来诊,时隔10个月。入院查体:会阴部、肛周、右下肢、左下残肢见大面积瘢痕,表面凹凸不平,质硬,深褐色,活动差。阴茎阴囊及睾丸等外生殖器缺失,尿道外口及肛门隐于周围瘢痕内,表面见尿液浸泽及粪便。入院诊断:①阴茎、睾丸缺失;②肛门狭窄;③尿道狭窄;④大便失禁。
1.2 治疗和结果:在全麻下行侧胸背皮管修复会阴肛门瘢痕挛缩手术,术后解决肛周及会阴瘢痕挛缩及排便困难。术后经抗感染,营养支持、心理疏导等护理,局部创口愈合良好,治愈出院。
2护理对策
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:患儿入院时对陌生的医疗环境,易出现恐惧不安、烦躁哭闹等不良情绪。根据患儿对视觉接受能力比听觉接受能力强的特点,笔者通过讲故事方式讲解疾病常识,使他们熟悉和亲近医护人员,化解不良情绪。由于患儿疾病部位的特殊性,长期自我封闭,担心身体的秘密被同伴发现而被羞辱,注意对患儿隐私的保护。其次是对家长的心理支持,家长的心理状态对患儿有着直接的影响。因此通过有效的沟通使他们了解患儿疾病的性质、治疗方案,指导他们积极参与患儿的心理护理,共同为孩子创造良好的心理环境。
2.1.2饮食指导:患儿入院后即食用流质无渣饮食,术前一日晚禁食水,以减少粪便的产生,保证肠道清洁,避免感染。
2.1.3肛周皮肤准备:术前可采用温水或0.02%高锰酸钾溶液坐浴以清洁肛门,改善血液循环。患儿坐浴时家长应给与保护。肛周皮肤发红者可涂护臀膏,并指导使用棉质尿布。
2.1.4肠道准备:术前清洁灌肠是术前准备的关键,清洁灌肠可保持肠道清洁减少术中肠道污染的可能,降低术后创口感染的发生率。因患儿肛门烧伤破坏肛门括约肌,通过自制的头端涂凡士林润滑的肛管,轻轻插入肛门到达直肠,将吸引管插入肛管内通过负压吸引器将灌入液吸出。每次吸引时先将吸引管夹闭直至到达拟吸引位置时打开夹闭将灌入液吸出。术前2～3 天用肥皂水灌肠,每天1 次,灌肠液温度38℃～40℃,一般每次灌入20～30ml。术前1日晚及术日晨清洁灌肠至排除液无粪汁方可手术。在灌洗过程中要注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及排出液的颜色,发现异常立即停止灌肠,同时注意保暖,防止感冒。患儿由于惧怕灌肠插管时带来的疼痛插管时动作要轻柔, 以防发生肠穿孔,同时指导家长按摩患儿腹部,以减少灌肠带来的痛苦。
2.2 术后护理
2.2.1术后制动:术后患儿回病房后取平卧位,采用大棉垫加绷带固定,双下肢外展60°,以利于皮瓣血运及各种管道的护理。
2.2.2饮食指导:手术后应以流质少渣高营养食物为主,禁食固体食物。
2.2.3肛管护理:术后为防止粪便不自主流出污染伤口,医师可将自制肛管缓慢插入直肠内并指导家属正确使用吸引器将粪便吸出,每日3次,每次约30min,告知家长每次吸引时间不宜过长。如粪便污染敷料应及时清洁皮肤更换敷料。
2.2.4尿管护理:因患儿烧伤会阴部生殖器缺失,行膀胱造口放置尿管。应将尿管固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,防止受压、扭曲而影响尿液流出。每日定时开放导尿管,留置尿管3周后行尿管夹闭训练,夹闭时间从30min起逐渐延长,直到患儿自觉有尿意时开放尿管。48h后拔出尿管,嘱其家长每次小便后应用温水清洁尿道周围皮肤保持清洁。
2.2.5皮瓣的护理:术后患者病室应保持25～28℃,以免寒冷刺激可使皮瓣血管发生痉挛,导致皮瓣坏死。敷料中央留有观察窗,护士每小时观察皮瓣颜色和指压反应。若发现皮瓣颜色深,指压反应时间延长5～6s时,应通知并协助医师处理。拆除蒂部部分缝线,针刺放血并自皮瓣中央向两边按摩皮瓣,促进静脉回流[1]。
3讨论
3.1本例患儿烧伤后瘢痕形成所造成的形态缺陷和功能障碍导致患儿产生自卑心理,羞于暴露自己的缺陷,拒绝与他人交流和沟通,对治疗有抵触情绪,因此围手术期的心理护理是手术顺利进行的重要前提。
3.2对于肛门狭窄、大便失禁的患者,术后很难保持会阴和肛周等部位的绝对清洁,因此术前清洁灌肠,术后给予无渣、少渣饮食都可以减少因胃粪便导致的术区污染,减少术后感染的机会。对于阴茎缺如、尿道狭窄的患者,术后保留导尿管可以缓解尿道狭窄所致的排尿困难,有利于术后制动。
3.3皮瓣转移术后最常出现的血运障碍是静脉回流不良,常表现为指压反应时间的延长,皮瓣淤血呈紫色,可以通过拆除部分缝线或针刺放血等方法缓解。
[参考文献]
[1]王丽娟.额部皮瓣鼻再造术的护理[J].实用全科医学,2007,5(10):939-940.
[收稿日期]2009-10-20[修回日期]2009-12-28
编辑/贺艳梅
1临床资料
1.1 一般资料:患者男性,8岁,因玩耍时附近干草堆燃烧烧伤双下肢躯干及会阴部,与当地医院治疗后因遗留大面积瘢痕影响排便来诊,时隔10个月。入院查体:会阴部、肛周、右下肢、左下残肢见大面积瘢痕,表面凹凸不平,质硬,深褐色,活动差。阴茎阴囊及睾丸等外生殖器缺失,尿道外口及肛门隐于周围瘢痕内,表面见尿液浸泽及粪便。入院诊断:①阴茎、睾丸缺失;②肛门狭窄;③尿道狭窄;④大便失禁。
1.2 治疗和结果:在全麻下行侧胸背皮管修复会阴肛门瘢痕挛缩手术,术后解决肛周及会阴瘢痕挛缩及排便困难。术后经抗感染,营养支持、心理疏导等护理,局部创口愈合良好,治愈出院。
2护理对策
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:患儿入院时对陌生的医疗环境,易出现恐惧不安、烦躁哭闹等不良情绪。根据患儿对视觉接受能力比听觉接受能力强的特点,笔者通过讲故事方式讲解疾病常识,使他们熟悉和亲近医护人员,化解不良情绪。由于患儿疾病部位的特殊性,长期自我封闭,担心身体的秘密被同伴发现而被羞辱,注意对患儿隐私的保护。其次是对家长的心理支持,家长的心理状态对患儿有着直接的影响。因此通过有效的沟通使他们了解患儿疾病的性质、治疗方案,指导他们积极参与患儿的心理护理,共同为孩子创造良好的心理环境。
2.1.2饮食指导:患儿入院后即食用流质无渣饮食,术前一日晚禁食水,以减少粪便的产生,保证肠道清洁,避免感染。
2.1.3肛周皮肤准备:术前可采用温水或0.02%高锰酸钾溶液坐浴以清洁肛门,改善血液循环。患儿坐浴时家长应给与保护。肛周皮肤发红者可涂护臀膏,并指导使用棉质尿布。
2.1.4肠道准备:术前清洁灌肠是术前准备的关键,清洁灌肠可保持肠道清洁减少术中肠道污染的可能,降低术后创口感染的发生率。因患儿肛门烧伤破坏肛门括约肌,通过自制的头端涂凡士林润滑的肛管,轻轻插入肛门到达直肠,将吸引管插入肛管内通过负压吸引器将灌入液吸出。每次吸引时先将吸引管夹闭直至到达拟吸引位置时打开夹闭将灌入液吸出。术前2～3 天用肥皂水灌肠,每天1 次,灌肠液温度38℃～40℃,一般每次灌入20～30ml。术前1日晚及术日晨清洁灌肠至排除液无粪汁方可手术。在灌洗过程中要注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及排出液的颜色,发现异常立即停止灌肠,同时注意保暖,防止感冒。患儿由于惧怕灌肠插管时带来的疼痛插管时动作要轻柔, 以防发生肠穿孔,同时指导家长按摩患儿腹部,以减少灌肠带来的痛苦。
2.2 术后护理
2.2.1术后制动:术后患儿回病房后取平卧位,采用大棉垫加绷带固定,双下肢外展60°,以利于皮瓣血运及各种管道的护理。
2.2.2饮食指导:手术后应以流质少渣高营养食物为主,禁食固体食物。
2.2.3肛管护理:术后为防止粪便不自主流出污染伤口,医师可将自制肛管缓慢插入直肠内并指导家属正确使用吸引器将粪便吸出,每日3次,每次约30min,告知家长每次吸引时间不宜过长。如粪便污染敷料应及时清洁皮肤更换敷料。
2.2.4尿管护理:因患儿烧伤会阴部生殖器缺失,行膀胱造口放置尿管。应将尿管固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,防止受压、扭曲而影响尿液流出。每日定时开放导尿管,留置尿管3周后行尿管夹闭训练,夹闭时间从30min起逐渐延长,直到患儿自觉有尿意时开放尿管。48h后拔出尿管,嘱其家长每次小便后应用温水清洁尿道周围皮肤保持清洁。
2.2.5皮瓣的护理:术后患者病室应保持25～28℃,以免寒冷刺激可使皮瓣血管发生痉挛,导致皮瓣坏死。敷料中央留有观察窗,护士每小时观察皮瓣颜色和指压反应。若发现皮瓣颜色深,指压反应时间延长5～6s时,应通知并协助医师处理。拆除蒂部部分缝线,针刺放血并自皮瓣中央向两边按摩皮瓣,促进静脉回流[1]。
3讨论
3.1本例患儿烧伤后瘢痕形成所造成的形态缺陷和功能障碍导致患儿产生自卑心理,羞于暴露自己的缺陷,拒绝与他人交流和沟通,对治疗有抵触情绪,因此围手术期的心理护理是手术顺利进行的重要前提。
3.2对于肛门狭窄、大便失禁的患者,术后很难保持会阴和肛周等部位的绝对清洁,因此术前清洁灌肠,术后给予无渣、少渣饮食都可以减少因胃粪便导致的术区污染,减少术后感染的机会。对于阴茎缺如、尿道狭窄的患者,术后保留导尿管可以缓解尿道狭窄所致的排尿困难,有利于术后制动。
3.3皮瓣转移术后最常出现的血运障碍是静脉回流不良,常表现为指压反应时间的延长,皮瓣淤血呈紫色,可以通过拆除部分缝线或针刺放血等方法缓解。
[参考文献]
[1]王丽娟.额部皮瓣鼻再造术的护理[J].实用全科医学,2007,5(10):939-940.
[收稿日期]2009-10-20[修回日期]2009-12-28
编辑/贺艳梅