一起群体医疗护理差错分析

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1 事件摘要2006 年6 月5 日8:30, 药库送药人员按提药计划把药品送到药房,因交接人员中药师当时不在现场,送药人员在未交接的情况下就离开药房,西药房1 位药师则主动摆药.9:00 妇科一护士到药房取药,药师把0.2% 氧氟沙星氯化钠注射液100ml 当做0.9% 氯化钠注射液100ml 发给该护士,护士发现后及时告知药师予以更换,但该事未能引起药师的注意.18:00 送药人员和中药师核对当天送药明细账时发现氧氟沙星注射液出入库账目不符,接班药师发现该药摆放在生理盐水的位置上,意识到白班可能发错药,立即到输液室清点核对,发现输液室在当日把氧氟沙星注射液当做生理盐水使用到了9 位患者身上,立即将后续治疗的氧氟沙星注射液全换为生理盐水,并向上级领导汇报.
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