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【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）6
随着老龄人口占总人口的比例逐渐升高，慢性心力衰竭病人也随之增多。社区医院有效医治心力衰竭病人，对提高心力衰竭病人生活质量，方便居民就近医治，降低病人家属看护费用，缓解上级医院住院难压力，有着十分重要的意义。循证治疗慢性心力衰竭病人，是保证治疗有效性的前提。我社区医院自2012年到2014年，入院慢性心力衰竭病人19例，经循证治疗，症状改善生活质量提高有18例，1例医治疗效差，转往上级医院治疗。我们认为，社区医院可以循证治疗慢性心力衰竭病人。
1 病人概况
19例病人，男性10例，女性9例；年龄均大于65岁；原有心脏病类型，冠心病18例，慢性肺源性心脏病1例。
2 临床表现特点
19例病人均有呼吸困难乏力；16例病人有双下肢水肿颈静脉怒张；3例病人有房颤。6分钟步行实验，小于150米，2例；大于150米小于425米，14例；大于426米，3例。
3方法
19例病人均给予如下治疗。a疾病知识宣教，精神抚慰，降低焦虑恐惧，减轻心理压力。b嘱降低盐摄入量，每日小于3克，戒除烟酒，监测体重。静养为主，提倡床上适度肢体活动，以达到既不增加心脏负荷又可避免静脉栓塞的目的。c积极治疗高血糖高血脂高血压。d19例病人均给予速尿40mg，静脉推注，一日2次；卡托普利片，起始剂量12.5mg，每日2次，每3到7日加量1次，加量幅度12.5mg；美托洛尔片，起始剂量6.25mg，每日2次，渐增量，每周加量1次，加量幅度6.25mg；螺内酯片，每天1次，每次10mg--20mg；心力衰竭症状严重者，添加地高辛片，每日1次，每次0.125mg--0.25mg。有肺部感染者，给予抗生素
治疗。6例病人静脉点滴硝酸甘油及多巴胺，液体组成5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油注射液10mg；5%葡萄糖液+多巴胺注射液20mg。滴速20滴/分。
4 结果
19例病人经过2周治疗，18例临床症状改善，表现为呼吸困难减轻或消除，水肿消退，体力增加。1例病人症状加重，转往上级医院诊治。
5讨论
慢性心力衰竭是任何原因引起的初始心肌损害，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。它是一种临床综合征，是各种心脏病的共同的最后通路。目前已明确导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑。在初始的心肌损伤后，肾素--血管紧张素--醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌因子激活，引起循环血液或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素‖、醛固酮、内皮素、加压素等升高，其长期慢性的作用促进心肌重塑，导致心肌细胞凋亡和坏死，心肌细胞外机质纤维化或降解增加，同时心脏外形上出现心室腔容量增加，心室横径增加使心脏外观呈球状。心肌重塑的发生发展，导致心肌顺应性下降，心肌收缩力下降，进而加重血流动力学异常，增加神经内分泌细胞系统激活，形成恶性循环。基于对心力衰竭发生发展的基本机制系心肌重构的认识和大型临床研究结果的公布，慢性心力衰竭的治疗取得了长足的进步。强调阻断神经内分泌细胞因子的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键。出台了慢性心力衰竭治疗指南。推荐了利尿剂，RAAS抑制剂、β受体拮抗剂，正性肌力药，可联合治疗心力衰竭的方案。由于慢性心力衰竭治疗指南所推荐药物在国家基本用药目录内，具有经济性易购性特点，所以社区医院循证治疗慢性心力衰竭就有了可供应用的药品平台。为社区医院开展慢性心力衰竭的治疗打下了基础。
通过19例慢性心力衰竭病人的治疗，结果显示18例获得临床症状缓解。印证了慢性心力衰竭治疗指南的科学性和有效性。我们也从中得出如下体会：
熟练掌握血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂的作用机制、适应症和禁忌症，是正确规范治疗慢性心力衰竭的前提。循证治疗慢性心力衰竭病人，必须严格按照指南要求规范用药。及时应用利尿剂规范使用地高辛是循证治疗慢性心力衰竭不可缺少的措施。利尿剂是唯一能控制心衰所致钠水潴留的一类药物。在缓解慢性心力衰竭病人的症状方面比其他任何药物快速有效。及时正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键。要防止剂量不足或剂量过大两种倾向。剂量不足，心衰病人仍有液体潴留，降低血管紧张素转换酶抑制剂的有效性，增加β受体阻滞剂的危险性；剂量过大，会使血容量减少，增加血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂的危险，导致低血压肾灌注不足电解质紊乱。地高辛用于慢性心力衰竭病人，经循证资料证实，可改善症状，且不增加死亡率。
慢性心力衰竭疾病已逐渐成为我国公共卫生的突出问题。其发病率达0.9%，全国约有400万病人。若社区医院全面开展循证治疗慢性心力衰竭病人，那对方便病人就医，缓解上级医院住院难困境，节约卫生资源，意义重大。我们通过循证医治19例慢性心力衰竭病人，治疗有效18人，根据此结果推论，我们认为社区医院可以循证治疗慢性心力衰竭病人。
随着老龄人口占总人口的比例逐渐升高，慢性心力衰竭病人也随之增多。社区医院有效医治心力衰竭病人，对提高心力衰竭病人生活质量，方便居民就近医治，降低病人家属看护费用，缓解上级医院住院难压力，有着十分重要的意义。循证治疗慢性心力衰竭病人，是保证治疗有效性的前提。我社区医院自2012年到2014年，入院慢性心力衰竭病人19例，经循证治疗，症状改善生活质量提高有18例，1例医治疗效差，转往上级医院治疗。我们认为，社区医院可以循证治疗慢性心力衰竭病人。
1 病人概况
19例病人，男性10例，女性9例；年龄均大于65岁；原有心脏病类型，冠心病18例，慢性肺源性心脏病1例。
2 临床表现特点
19例病人均有呼吸困难乏力；16例病人有双下肢水肿颈静脉怒张；3例病人有房颤。6分钟步行实验，小于150米，2例；大于150米小于425米，14例；大于426米，3例。
3方法
19例病人均给予如下治疗。a疾病知识宣教，精神抚慰，降低焦虑恐惧，减轻心理压力。b嘱降低盐摄入量，每日小于3克，戒除烟酒，监测体重。静养为主，提倡床上适度肢体活动，以达到既不增加心脏负荷又可避免静脉栓塞的目的。c积极治疗高血糖高血脂高血压。d19例病人均给予速尿40mg，静脉推注，一日2次；卡托普利片，起始剂量12.5mg，每日2次，每3到7日加量1次，加量幅度12.5mg；美托洛尔片，起始剂量6.25mg，每日2次，渐增量，每周加量1次，加量幅度6.25mg；螺内酯片，每天1次，每次10mg--20mg；心力衰竭症状严重者，添加地高辛片，每日1次，每次0.125mg--0.25mg。有肺部感染者，给予抗生素
治疗。6例病人静脉点滴硝酸甘油及多巴胺，液体组成5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油注射液10mg；5%葡萄糖液+多巴胺注射液20mg。滴速20滴/分。
4 结果
19例病人经过2周治疗，18例临床症状改善，表现为呼吸困难减轻或消除，水肿消退，体力增加。1例病人症状加重，转往上级医院诊治。
5讨论
慢性心力衰竭是任何原因引起的初始心肌损害，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。它是一种临床综合征，是各种心脏病的共同的最后通路。目前已明确导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑。在初始的心肌损伤后，肾素--血管紧张素--醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌因子激活，引起循环血液或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素‖、醛固酮、内皮素、加压素等升高，其长期慢性的作用促进心肌重塑，导致心肌细胞凋亡和坏死，心肌细胞外机质纤维化或降解增加，同时心脏外形上出现心室腔容量增加，心室横径增加使心脏外观呈球状。心肌重塑的发生发展，导致心肌顺应性下降，心肌收缩力下降，进而加重血流动力学异常，增加神经内分泌细胞系统激活，形成恶性循环。基于对心力衰竭发生发展的基本机制系心肌重构的认识和大型临床研究结果的公布，慢性心力衰竭的治疗取得了长足的进步。强调阻断神经内分泌细胞因子的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键。出台了慢性心力衰竭治疗指南。推荐了利尿剂，RAAS抑制剂、β受体拮抗剂，正性肌力药，可联合治疗心力衰竭的方案。由于慢性心力衰竭治疗指南所推荐药物在国家基本用药目录内，具有经济性易购性特点，所以社区医院循证治疗慢性心力衰竭就有了可供应用的药品平台。为社区医院开展慢性心力衰竭的治疗打下了基础。
通过19例慢性心力衰竭病人的治疗，结果显示18例获得临床症状缓解。印证了慢性心力衰竭治疗指南的科学性和有效性。我们也从中得出如下体会：
熟练掌握血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂的作用机制、适应症和禁忌症，是正确规范治疗慢性心力衰竭的前提。循证治疗慢性心力衰竭病人，必须严格按照指南要求规范用药。及时应用利尿剂规范使用地高辛是循证治疗慢性心力衰竭不可缺少的措施。利尿剂是唯一能控制心衰所致钠水潴留的一类药物。在缓解慢性心力衰竭病人的症状方面比其他任何药物快速有效。及时正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键。要防止剂量不足或剂量过大两种倾向。剂量不足，心衰病人仍有液体潴留，降低血管紧张素转换酶抑制剂的有效性，增加β受体阻滞剂的危险性；剂量过大，会使血容量减少，增加血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂的危险，导致低血压肾灌注不足电解质紊乱。地高辛用于慢性心力衰竭病人，经循证资料证实，可改善症状，且不增加死亡率。
慢性心力衰竭疾病已逐渐成为我国公共卫生的突出问题。其发病率达0.9%，全国约有400万病人。若社区医院全面开展循证治疗慢性心力衰竭病人，那对方便病人就医，缓解上级医院住院难困境，节约卫生资源，意义重大。我们通过循证医治19例慢性心力衰竭病人，治疗有效18人，根据此结果推论，我们认为社区医院可以循证治疗慢性心力衰竭病人。