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摘 要目的：探讨医源性输尿管损伤的诊治方法。方法：回顾性分析我院1987年至2007年共收治26例医源性输尿管损伤患者临床资料，总结其主要损伤原因、临床表现、诊治方法及预防措施。结果：26例患者中25例行手术治疗，1例行保守治疗。结论：术前充分准备，细致规范手术操作，及早发现及时处理，是预防和治疗医源性输尿管损伤的有效方法。
关键词医源性；输尿管损伤；诊断；治疗
医源性输尿管损伤在腹部、盆腔手术中均可发生，以盆腔手术多见。早期发现、及时治疗是避免肾切除的关键。我院自1987年至2007年共治疗医源性输尿管损伤26例。现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女22例。年龄23岁～64岁，平均年龄35.5岁，左侧19例，右侧7例。由妇科手术引起21例，其中单纯子宫切除和次全切6例，子宫全切盆腔淋巴清扫15例。外科手术引起4例，均为左侧，其中腹膜后包块手术1例，直肠手术2例，结肠癌手术1例。泌尿腔内器械操作损伤1例。妇科损伤均靠近膀胱壁段，外科损伤均为中下段。损伤类型：切断5例；缝扎15例；钳夹损伤继发坏死梗阻及穿破5例；器械操作损伤穿孔1例。
1.2临床表现
①外科损伤4例均在术中发现切断的管道流出水样液体，明确诊断为输尿管损伤；②妇科损伤的21例表现各异；术中发现2例，术后2～5天出现损伤侧阵发性肾绞痛8例；术后3～7天出现阴道有大量水样液体流出8例；从腹腔血浆引流管流出尿液1例；反复出现损伤侧腰腹隐痛、畏寒发热，1月后检查肾积脓2例。③器械损伤后下腹痛1例。
1.3 诊断标准
①有盆腔腹腔手术史或术中发现被切断的管道流出水样液体；②术后有肾绞痛或出现阴道流尿、引流管引流出尿液者；③B超示患侧肾积水，输尿管扩张；④静脉尿路造影、逆行造影发现伤侧肾积水或输尿管梗阻或造影剂外漏。
1.4 处理方法
①外科损伤的4例均于术中作输尿管吻合术，管腔内置双J管或输尿管导管作支架，术后14～21天拔除支架管；术中妇科损伤2例均给予及时处理，输尿管膀胱吻合术，放置双J管；②妇科损伤有肾绞痛或异位漏尿的10例在明确诊断后立即作伤侧输尿管膀胱移植术，管腔内置支架管引流，术后3周拔除支架管；1例腹壁引流口漏尿采用保守治疗，2个月后漏尿消失；7例感染严重，先行近端尿液转流，3个月后二期修复术。③晚期(伤后1个月以后方确诊)发现2例肾积脓作肾切除术。
2结果
本组25例手术后症状消失，全身情况良好，输尿管无狭窄。3例轻度肾积水一直持续存在。2例肾切除术后肾功能良好。术后随访4～20个月。
3讨论
医源性输尿管损伤在腹部、盆腔手术中均可发生，以盆腔手术多见。医源性输尿管损伤中妇产科手术所致占47.85%；腹部手术所致占13.1%；泌尿外科腔道器械损伤占39.1%[1]。腹盆腔输尿管损伤是子宫全切、次全切和盆腔淋巴清扫的常见并发症。直肠切除时误伤输尿管的发生率为0.70%～6.00%。左侧中段、两侧盆段是最常见的受损部位[2]，其它尚有泌尿外科内镜检查或手术所致，有放射治疗致输尿管损伤的报道。损伤类型包括：结扎、电凝或缝扎、离断、部分损伤、缺血坏死等。本组切断5例，缝扎15例，钳夹损伤继发坏死梗阻及穿破5例，器械操作损伤穿孔1例。输尿管损伤后表现：术中漏尿、术后引流管引流出尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热等。
输尿管损伤的诊断，术中发现管状物断端有尿液流出或经静脉注入40mg靛胭脂，如10min之内术区出现浅兰色液体，则可确诊。术中如出现输尿管明显扩张增粗，应警惕其下段被误扎或钳夹。术后发现引流管引流出较多淡黄色尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热可能损伤者，应行B超、静脉肾盂造影，必要时可行膀胱镜检逆行造影或输尿管镜检查、CT检查、核磁共振水成像检查。
输尿管损伤的治疗要达到恢复正常的排尿通路和保护肾功能两个目的。根据损伤的性质、部位、发现损伤的时间长短、局部病理改变、肾功能状况等因素综合因素考虑采取不同的治疗措施[3]。由于损伤早期组织没有水肿、炎症及粘连，手术修复较为简单，且并发症少，术后恢复顺利，所以主张早期修复。但损伤早期诊断率低，仅为10%～20%[4]。对于术中或术后48小时内确诊者，损伤后患者一般情况好，局部组织炎症反应轻，无明显感染、化脓者，均按原切口采用较简单手术重建输尿管膀胱通路行一期修复术。对于超过48小时后确诊者，应根据实际情况制定个体化的治疗方案[5]，如无输尿管梗阻，我们认为最好是待炎症消退后二期手术治疗，成功率较高；对于术前有放疗史，有输尿管梗阻损伤，有明显感染者应及时一期行尿液转流术，3个月后二期修复手术。但近年来多数人主张输尿管损伤一经确诊即行手术治疗[6]。对于发现较晚，肾积水重无功能或脓肾而对侧肾功能良好者则行患肾切除术，本组2例肾切除术后肾功能良好。对于输尿管镜损伤者，根据损伤类型不同，采用输尿管内支架引流或输尿管吻合术。本组1例即行内引流治愈。
医原性输尿管损伤发病率低，但临床危害较大，重点在预防。预防的关键在于术者熟悉输尿管与周围组织或病变的关系。造成输尿管损伤的原因：①术者对输尿管盆腔解剖结构及毗邻关系不够熟悉。如在游离乙状结肠剪开侧腹膜、结扎肠系膜下动脉时易损伤左侧输尿管。②手术部位深不易显露。把输尿管误当血管结扎。③术中出血或粘连使输尿管不易辨认[7]，如肿瘤向直肠前壁侵犯或二次手术时组织粘连，解剖不清，切断直肠和分离直肠上动脉时易损伤输尿管。④广泛过度游离输尿管导致缺血坏死。⑤盲目钳夹和大块钳夹组织或缝扎或过度电凝导致输尿管缺血坏死。
输尿管损伤的预防重点在于提高认识。①熟悉解剖，特别是盆腔手术解剖。②术前行静脉尿路造影了解双肾功能、输尿管位置形态。对于有肿瘤侵犯、解剖变异者，术前可置输尿管导管，有利于预防输尿管损伤的发生[8]。④手术视野要暴露满意，仔细辨认输尿管，尽量不游离输尿管或不过多游离输尿管以免缺血。⑤术中遇大出血，要认清组织后再钳夹或缝扎，避免盲目钳夹损伤输尿管。⑥妇科手术操作中，在输尿管与髂血管交界处、输尿管与卵巢窝交界处、子宫膀胱韧带内侧部分、输尿管与子宫动脉交叉处及子宫颈旁进入膀胱处易损伤输尿管。⑦普外科手术中输尿管损伤主要发生于剪开升、降结肠及乙状结肠两侧腹膜及系膜时、结扎肠系膜下动脉时、结扎髂内动脉时、切断直肠侧韧带时、盆腔内肿瘤浸润粘连至输尿管被推挤移位时以及缝合盆腔腹膜时误将靠近腹膜的输尿管缝扎在腹膜内。⑧逆行插管时动作轻柔，遇到阻力时切忌盲目用力，应抽回导管或导丝少许，适当变动插入角度后再次试插，沿导丝置入输尿管镜时，应严密观察是否存在输尿管黏膜损伤。否则，应及时拔除插入黏膜下的导丝，将导丝重新置于正确的输尿管腔内。输尿管穿孔及撕脱主要为动作粗暴、导丝纠缠成结，撤镜时损伤，或输尿管口扩张不足等所致。⑨严格掌握器械使用适应症。
综上所述，术前充分准备，细致规范手术操作，及早发现及时处理，是预防和治疗医源性输尿管损伤的有效方法。早期手术效果佳，并能减轻病人的生理、心理损害，避免不必要的肾切除。
参考文献
[1]周四维．泌尿系损伤．见：吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2005．842-846.
[2]黄延庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社，2001:408-410.
[3]王荫槐、孙颖、扬波，等.医源性输尿管损伤的早期诊断和治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(12):910-911.
[4]Badenoch DF，TiptaftRC，ThakarDR，etal.Earlyrepair of accidentalinjurytotheureter or bladder following gynaecologicalsurgery．BritishJournalofUrology，1987，59(9):516-518
[5]庄乾元、梅伟、周四维，等.医源性输尿管损伤的早期处理(附31例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(12):736-738:
[6]吴绍山、孙友文、周林玉，等.妇产科盆腔手术中输尿管损伤的防治[J].安徽医学，2003，24(6):33-34.
[7]孙发、胡代中。盆腔手术输尿管损伤15例临床分析[J].遵义医学院学报，2002，25(6):550-551.
[8]彭萍、沈铿、郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(10):595-597.
关键词医源性；输尿管损伤；诊断；治疗
医源性输尿管损伤在腹部、盆腔手术中均可发生，以盆腔手术多见。早期发现、及时治疗是避免肾切除的关键。我院自1987年至2007年共治疗医源性输尿管损伤26例。现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女22例。年龄23岁～64岁，平均年龄35.5岁，左侧19例，右侧7例。由妇科手术引起21例，其中单纯子宫切除和次全切6例，子宫全切盆腔淋巴清扫15例。外科手术引起4例，均为左侧，其中腹膜后包块手术1例，直肠手术2例，结肠癌手术1例。泌尿腔内器械操作损伤1例。妇科损伤均靠近膀胱壁段，外科损伤均为中下段。损伤类型：切断5例；缝扎15例；钳夹损伤继发坏死梗阻及穿破5例；器械操作损伤穿孔1例。
1.2临床表现
①外科损伤4例均在术中发现切断的管道流出水样液体，明确诊断为输尿管损伤；②妇科损伤的21例表现各异；术中发现2例，术后2～5天出现损伤侧阵发性肾绞痛8例；术后3～7天出现阴道有大量水样液体流出8例；从腹腔血浆引流管流出尿液1例；反复出现损伤侧腰腹隐痛、畏寒发热，1月后检查肾积脓2例。③器械损伤后下腹痛1例。
1.3 诊断标准
①有盆腔腹腔手术史或术中发现被切断的管道流出水样液体；②术后有肾绞痛或出现阴道流尿、引流管引流出尿液者；③B超示患侧肾积水，输尿管扩张；④静脉尿路造影、逆行造影发现伤侧肾积水或输尿管梗阻或造影剂外漏。
1.4 处理方法
①外科损伤的4例均于术中作输尿管吻合术，管腔内置双J管或输尿管导管作支架，术后14～21天拔除支架管；术中妇科损伤2例均给予及时处理，输尿管膀胱吻合术，放置双J管；②妇科损伤有肾绞痛或异位漏尿的10例在明确诊断后立即作伤侧输尿管膀胱移植术，管腔内置支架管引流，术后3周拔除支架管；1例腹壁引流口漏尿采用保守治疗，2个月后漏尿消失；7例感染严重，先行近端尿液转流，3个月后二期修复术。③晚期(伤后1个月以后方确诊)发现2例肾积脓作肾切除术。
2结果
本组25例手术后症状消失，全身情况良好，输尿管无狭窄。3例轻度肾积水一直持续存在。2例肾切除术后肾功能良好。术后随访4～20个月。
3讨论
医源性输尿管损伤在腹部、盆腔手术中均可发生，以盆腔手术多见。医源性输尿管损伤中妇产科手术所致占47.85%；腹部手术所致占13.1%；泌尿外科腔道器械损伤占39.1%[1]。腹盆腔输尿管损伤是子宫全切、次全切和盆腔淋巴清扫的常见并发症。直肠切除时误伤输尿管的发生率为0.70%～6.00%。左侧中段、两侧盆段是最常见的受损部位[2]，其它尚有泌尿外科内镜检查或手术所致，有放射治疗致输尿管损伤的报道。损伤类型包括：结扎、电凝或缝扎、离断、部分损伤、缺血坏死等。本组切断5例，缝扎15例，钳夹损伤继发坏死梗阻及穿破5例，器械操作损伤穿孔1例。输尿管损伤后表现：术中漏尿、术后引流管引流出尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热等。
输尿管损伤的诊断，术中发现管状物断端有尿液流出或经静脉注入40mg靛胭脂，如10min之内术区出现浅兰色液体，则可确诊。术中如出现输尿管明显扩张增粗，应警惕其下段被误扎或钳夹。术后发现引流管引流出较多淡黄色尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热可能损伤者，应行B超、静脉肾盂造影，必要时可行膀胱镜检逆行造影或输尿管镜检查、CT检查、核磁共振水成像检查。
输尿管损伤的治疗要达到恢复正常的排尿通路和保护肾功能两个目的。根据损伤的性质、部位、发现损伤的时间长短、局部病理改变、肾功能状况等因素综合因素考虑采取不同的治疗措施[3]。由于损伤早期组织没有水肿、炎症及粘连，手术修复较为简单，且并发症少，术后恢复顺利，所以主张早期修复。但损伤早期诊断率低，仅为10%～20%[4]。对于术中或术后48小时内确诊者，损伤后患者一般情况好，局部组织炎症反应轻，无明显感染、化脓者，均按原切口采用较简单手术重建输尿管膀胱通路行一期修复术。对于超过48小时后确诊者，应根据实际情况制定个体化的治疗方案[5]，如无输尿管梗阻，我们认为最好是待炎症消退后二期手术治疗，成功率较高；对于术前有放疗史，有输尿管梗阻损伤，有明显感染者应及时一期行尿液转流术，3个月后二期修复手术。但近年来多数人主张输尿管损伤一经确诊即行手术治疗[6]。对于发现较晚，肾积水重无功能或脓肾而对侧肾功能良好者则行患肾切除术，本组2例肾切除术后肾功能良好。对于输尿管镜损伤者，根据损伤类型不同，采用输尿管内支架引流或输尿管吻合术。本组1例即行内引流治愈。
医原性输尿管损伤发病率低，但临床危害较大，重点在预防。预防的关键在于术者熟悉输尿管与周围组织或病变的关系。造成输尿管损伤的原因：①术者对输尿管盆腔解剖结构及毗邻关系不够熟悉。如在游离乙状结肠剪开侧腹膜、结扎肠系膜下动脉时易损伤左侧输尿管。②手术部位深不易显露。把输尿管误当血管结扎。③术中出血或粘连使输尿管不易辨认[7]，如肿瘤向直肠前壁侵犯或二次手术时组织粘连，解剖不清，切断直肠和分离直肠上动脉时易损伤输尿管。④广泛过度游离输尿管导致缺血坏死。⑤盲目钳夹和大块钳夹组织或缝扎或过度电凝导致输尿管缺血坏死。
输尿管损伤的预防重点在于提高认识。①熟悉解剖，特别是盆腔手术解剖。②术前行静脉尿路造影了解双肾功能、输尿管位置形态。对于有肿瘤侵犯、解剖变异者，术前可置输尿管导管，有利于预防输尿管损伤的发生[8]。④手术视野要暴露满意，仔细辨认输尿管，尽量不游离输尿管或不过多游离输尿管以免缺血。⑤术中遇大出血，要认清组织后再钳夹或缝扎，避免盲目钳夹损伤输尿管。⑥妇科手术操作中，在输尿管与髂血管交界处、输尿管与卵巢窝交界处、子宫膀胱韧带内侧部分、输尿管与子宫动脉交叉处及子宫颈旁进入膀胱处易损伤输尿管。⑦普外科手术中输尿管损伤主要发生于剪开升、降结肠及乙状结肠两侧腹膜及系膜时、结扎肠系膜下动脉时、结扎髂内动脉时、切断直肠侧韧带时、盆腔内肿瘤浸润粘连至输尿管被推挤移位时以及缝合盆腔腹膜时误将靠近腹膜的输尿管缝扎在腹膜内。⑧逆行插管时动作轻柔，遇到阻力时切忌盲目用力，应抽回导管或导丝少许，适当变动插入角度后再次试插，沿导丝置入输尿管镜时，应严密观察是否存在输尿管黏膜损伤。否则，应及时拔除插入黏膜下的导丝，将导丝重新置于正确的输尿管腔内。输尿管穿孔及撕脱主要为动作粗暴、导丝纠缠成结，撤镜时损伤，或输尿管口扩张不足等所致。⑨严格掌握器械使用适应症。
综上所述，术前充分准备，细致规范手术操作，及早发现及时处理，是预防和治疗医源性输尿管损伤的有效方法。早期手术效果佳，并能减轻病人的生理、心理损害，避免不必要的肾切除。
参考文献
[1]周四维．泌尿系损伤．见：吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2005．842-846.
[2]黄延庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社，2001:408-410.
[3]王荫槐、孙颖、扬波，等.医源性输尿管损伤的早期诊断和治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(12):910-911.
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[5]庄乾元、梅伟、周四维，等.医源性输尿管损伤的早期处理(附31例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(12):736-738:
[6]吴绍山、孙友文、周林玉，等.妇产科盆腔手术中输尿管损伤的防治[J].安徽医学，2003，24(6):33-34.
[7]孙发、胡代中。盆腔手术输尿管损伤15例临床分析[J].遵义医学院学报，2002，25(6):550-551.
[8]彭萍、沈铿、郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(10):595-597.