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[摘要]目的：探讨保守治疗法对颌骨大型牙源性囊性病变的领面美容效果的影响及其临床应用价值。方法：回顾2001年4月～2006年9月的28例用囊壁部分或彻底刮除术，对可疑角化囊肿和造釉细胞瘤刮除术后再用石炭酸烧灼骨腔创面，囊腔碘仿纱条填塞，术后每日按压原骨质膨隆区定期更换碘仿纱条和x线检查，随访0.5～3.5年，结果：术后3月面部膨隆畸形消退，经随访X线检查，26例患者囊腔都有不同程度缩小，术后2年，有22例囊腔完全消失，其余4例，骨腔体积仅剩原体积的20％～30％，新骨与正常骨结构一致。结论：保守治疗颌骨大型牙源性囊性病变．手术方法简单，既可以修复面部的膨隆畸形又可以最大限度地保存颌骨的连续性，防止手术继发畸形，改善咬合关系，是一种有效可行的治疗方法。
[关键词]颌骨囊性病变；保守浩疗；刮除术；开窗术
颌骨牙源性囊性病变是口腔颌面外科临床上较常见的疾病，包括含牙囊肿、牙源性角化囊肿、囊性造釉细胞瘤等。由于发病早期无任何症状，患者不易查觉，病损往往会造成颌骨的明显膨隆，骨质严重吸收变形，牙齿移位、咬合紊乱，出现颜面部的畸形。对颌骨囊性病变的治疗通常采用手术治疗，但较大型的囊性病变临床上处理比较困难，特别对于角化囊肿和造釉细胞瘤，常规的刮除法治疗不彻底，病患难以得到根治，采用部分或一侧颌骨切除的方法，又会使患者颜面的外形和咀嚼功能受到极大影响，患者难以接受。我科2001～2006年对26例大型牙源性囊性病变因年龄较小或患者不能接受颌骨节段性切除手术的病例采用保守治疗的方法，经临床观察，效果满意，现将治疗结果总结报道如下。
1 资料和方法
1．1 临床资料：2001年4月～2006年9月在我科就诊的因瘤体较大、位置较深、年龄处于发育期以及患者害怕术后影响面容和咀嚼功能不愿接受颌骨节段性切除手术而要求保守治疗的颌骨囊性病变患者26例，男性15例，女性11例，年龄最小8岁，最大74岁，平均32.2岁。其中上颌7例，下颌19例，囊腔直径(口腔全景片测量)2.5～9cm，所有病例术前均摄x线检查，术后病理检验证实，含牙囊肿17例，牙源性角化囊肿5例，造釉细胞瘤4例。治疗结束后均作定期复查和随访，最长3.5年，最短6个月。
1．2 治疗方法：术前行常规检查，摄口腔全景片，部分患者根据需要作CT扫查明确囊性病变的范围。所有病例均在局麻下，口内进路进行，囊腔位于下颌角和升支的采用牙龈角型切口，其余的采用梯形切口，开窗口选择在囊壁骨质有乒乓球样感的薄弱区，自唇颊侧骨壁上掀起牙龈粘骨膜瓣，暴露颌骨皮质骨，用骨凿或咬骨钳去除菲薄的骨质，暴露囊腔，在骨窗下尽可能多地切除囊壁组织，暂不必拔除囊腔内所含牙齿，若术前诊断考虑为造釉细胞瘤，术中见囊腔内有瘤体组织的要用刮匙彻底刮除瘤体组织和囊壁，注意保护与囊壁紧邻的神经血管束和其他重要组织、结构。用大量3％过氧化氢液、生理盐水、0.5％甲硝唑液反复冲洗骨腔，对可疑角化囊肿和造釉细胞瘤的，在彻底去除囊壁后用石炭酸烧灼骨创，所有病例术后皆用碘仿纱条填塞骨腔，牙龈创缘形成袋口，碘仿纱条的一头从袋口引出约1cm左右。术后口服或静滴抗生素1周，每日用口泰液(含氯已定和甲硝唑)含漱，1周后换碘仿纱条，再后每2周换一次，每次换纱条时都用3％过氧化氢液、生理盐水、0.5％甲硝唑液反复冲洗骨腔，根据骨腔大小适当逐次减少纱条的使用量，并松散填塞。术后半年内每月摄全景片，要求患者自行每日按压原骨质膨隆区，使膨隆的骨质逐渐复位，直至遗留骨腔变浅或成浅碟形，底部的囊壁若未完全消失的可行二次刮除术并在术中拔除所含牙齿。
1．3 观察评价方法：观察面部的膨隆畸形和临床症状消失所需的时间，对比颌骨全景片及CT片中原颌骨骨质缺失区的骨质修复重建愈合情况。
2 结果
临床观察，全部病例皆未发现反复感染，患者面部膨隆畸形逐步消退，术后3个月所有病例的面部膨隆基本消退，颜面部双侧对称。术后半年，原颌骨扪及的乒乓球样感消失，咬合关系逐渐恢复正常，X线片观察，囊腔体积均有明显减少，周围新骨有再生改建，术后1年，有14例囊腔影像已基本消失，术后2年，有22例患者囊腔消失，修复再生的骨质与周围骨质一致，被推移的下牙槽神经管恢复正常位置。囊腔未完全消失的4例患者有2例为造釉细胞瘤，2例为体积较大的含牙囊肿，但骨腔体积仅剩原体积的20％～30％，最长观察时间3.5年，未见复发和颌骨病理性骨折。
3 讨论
3．1 临床上对于颌骨牙源性囊性病变一般采用手术治疗，对于小的颌骨囊肿，可单纯摘除而无需修复，但是对于较大体积的颌骨囊肿、容易复发的角化囊肿和造釉细胞瘤治疗上较为困难。以往临床上对于此类患者多采用颌骨的节段性或一侧颌骨的切除，并作自体骨、异体骨或钛板支架的植入治疗，但此类手术创伤破坏大，术后容易出现感染、排异等并发症，还可能出现面部畸形、牙列缺损，咬合紊乱，咀嚼功能下降，特别对于处在生长发育期的青少年患者，因颌骨的节段性手术失去了髁状突软骨不断增生和骨化的作用，随着年龄的增长，将会影响到面部的发育，造成较明显的面部不对称畸形及咬合紊乱，对于特别注重容貌的年轻患者或女性患者，不能接受较大的颌骨破坏性手术。目前文献上对此类患者的治疗也有一些临床研究性的报道，但也存在负压吸引装置或阻塞器影响患者生活、引流袋口易自行关闭、造釉细胞瘤容易复发等缺点。
3．2 根据目前认为的造成颌骨囊性病变囊腔增大、骨质破坏吸收的因素有：①囊壁上皮的增生；②囊腔内流体静压和渗透压增高，使囊肿膨胀性生长；③周围骨质的受压吸收和囊肿的某些骨吸收因子参与邻近骨质的吸收。根据这些理论只要破坏或去除上述的因素就可抑制颌骨囊性病变的生长，我们采取保守治疗的方法，在颌骨囊性病变造成的口内骨质薄弱区进行开窗，使囊腔从此与口腔相通，消除了囊腔的流体静压和渗透压，使囊肿的膨胀性生长园素去除，周围骨质的受压吸收停止，根据正畸的压电效应理论，囊腔开窗后囊内压力降低形成负电荷，能诱导成骨细胞生长活跃，新骨逐渐向骨腔内形成堆积，骨腔逐渐变小。术中尽可能去除囊壁，破坏了囊壁的完整性，抑制了囊壁上皮的增生，Bodneri等也认为开窗术加刮治术后，骨的再生明显快于单纯开窗术，因前者骨的再生从所有创面开始，而后者则只是从开窗处的创面逐渐向周围再生。术中彻底去除囊液和囊内容物，也能消除囊内容物中的某些可能引起骨吸收的因子参与骨破坏作用。
3．3 对于造釉细胞瘤，Nakamura等观察到，瘤腔开窗后可使造釉细胞瘤囊壁由立方状为主的细胞转变为以柱状或基底状为主的细胞，不全角化及正角化的细胞转化为非角化的细胞，改变了囊壁细胞的生物学行为，从而降低了造釉细胞瘤的骨浸润性。同时术中尽可能的刮除肿瘤组织和囊壁，并用石炭酸烧灼骨创，破坏肿瘤细胞和被肿瘤侵犯的骨面，也可以起到防止复发的作用，而且形成的新鲜骨创面，可以促进成骨细胞的造骨作用。
3．4 碘仿本身无防腐作用，当与组织液接触时，能缓慢地分解出游离碘而呈现镇痛、消炎、防腐的作用，还能抑制创面炎性渗出及化脓，对组织无刺激性。术中囊腔处理后用碘仿纱条填塞，既可以起到消炎防腐的作用，又可起到防止牙龈袋口关闭和促进引流的作用。
3．5 笔者认为若颌骨囊性病变造成牙齿松动的，在行开窗术时可采用拔除松动牙扩大牙槽骨开口的方法，对于根尖位于囊腔的牙齿，只要牙髓活力正常，就无需行根管治疗，也无需行根尖切除术。术中刮除囊壁时须特别注意保护相邻的重要神经血管，如下齿槽神经血管束、鼻腭神经血管束，面神经、眶下神经等，紧邻这些结构的囊壁可不必刮除。术后需嘱患者自行不断用手按压膨隆区，可以对囊壁与骨组织界面的新骨形成改建和面部外形的恢复起到促进作用。此方法的优点：①手术中不必行颌骨的节断性切除和植骨，也不必彻底刮除囊壁和拔除囊腔内所含牙齿，创伤小，时间短，方法简单，符合外科微创的原则，可在局麻下进行；②保持了颌骨的连续性，保护了患者的面容和咬合关系，既使对于容易复发的造釉细胞瘤，需要行二期骨切除术的，也可起到减少骨切除量，为保留髁状突等重要结构创造条件。缺点：疗程长，患者需长期复诊换药。
总之，保守治疗法治疗大型牙源性囊性病变，手术方法简单，能明显改善面部的膨隆畸形，缩小病变范围，促进新骨形成，最大限度地保留了颌骨的完整性和解剖结构以及相应的生理功能，符合美容外科和功能性外科的原则，是一种有效可行的治疗方法。
[关键词]颌骨囊性病变；保守浩疗；刮除术；开窗术
颌骨牙源性囊性病变是口腔颌面外科临床上较常见的疾病，包括含牙囊肿、牙源性角化囊肿、囊性造釉细胞瘤等。由于发病早期无任何症状，患者不易查觉，病损往往会造成颌骨的明显膨隆，骨质严重吸收变形，牙齿移位、咬合紊乱，出现颜面部的畸形。对颌骨囊性病变的治疗通常采用手术治疗，但较大型的囊性病变临床上处理比较困难，特别对于角化囊肿和造釉细胞瘤，常规的刮除法治疗不彻底，病患难以得到根治，采用部分或一侧颌骨切除的方法，又会使患者颜面的外形和咀嚼功能受到极大影响，患者难以接受。我科2001～2006年对26例大型牙源性囊性病变因年龄较小或患者不能接受颌骨节段性切除手术的病例采用保守治疗的方法，经临床观察，效果满意，现将治疗结果总结报道如下。
1 资料和方法
1．1 临床资料：2001年4月～2006年9月在我科就诊的因瘤体较大、位置较深、年龄处于发育期以及患者害怕术后影响面容和咀嚼功能不愿接受颌骨节段性切除手术而要求保守治疗的颌骨囊性病变患者26例，男性15例，女性11例，年龄最小8岁，最大74岁，平均32.2岁。其中上颌7例，下颌19例，囊腔直径(口腔全景片测量)2.5～9cm，所有病例术前均摄x线检查，术后病理检验证实，含牙囊肿17例，牙源性角化囊肿5例，造釉细胞瘤4例。治疗结束后均作定期复查和随访，最长3.5年，最短6个月。
1．2 治疗方法：术前行常规检查，摄口腔全景片，部分患者根据需要作CT扫查明确囊性病变的范围。所有病例均在局麻下，口内进路进行，囊腔位于下颌角和升支的采用牙龈角型切口，其余的采用梯形切口，开窗口选择在囊壁骨质有乒乓球样感的薄弱区，自唇颊侧骨壁上掀起牙龈粘骨膜瓣，暴露颌骨皮质骨，用骨凿或咬骨钳去除菲薄的骨质，暴露囊腔，在骨窗下尽可能多地切除囊壁组织，暂不必拔除囊腔内所含牙齿，若术前诊断考虑为造釉细胞瘤，术中见囊腔内有瘤体组织的要用刮匙彻底刮除瘤体组织和囊壁，注意保护与囊壁紧邻的神经血管束和其他重要组织、结构。用大量3％过氧化氢液、生理盐水、0.5％甲硝唑液反复冲洗骨腔，对可疑角化囊肿和造釉细胞瘤的，在彻底去除囊壁后用石炭酸烧灼骨创，所有病例术后皆用碘仿纱条填塞骨腔，牙龈创缘形成袋口，碘仿纱条的一头从袋口引出约1cm左右。术后口服或静滴抗生素1周，每日用口泰液(含氯已定和甲硝唑)含漱，1周后换碘仿纱条，再后每2周换一次，每次换纱条时都用3％过氧化氢液、生理盐水、0.5％甲硝唑液反复冲洗骨腔，根据骨腔大小适当逐次减少纱条的使用量，并松散填塞。术后半年内每月摄全景片，要求患者自行每日按压原骨质膨隆区，使膨隆的骨质逐渐复位，直至遗留骨腔变浅或成浅碟形，底部的囊壁若未完全消失的可行二次刮除术并在术中拔除所含牙齿。
1．3 观察评价方法：观察面部的膨隆畸形和临床症状消失所需的时间，对比颌骨全景片及CT片中原颌骨骨质缺失区的骨质修复重建愈合情况。
2 结果
临床观察，全部病例皆未发现反复感染，患者面部膨隆畸形逐步消退，术后3个月所有病例的面部膨隆基本消退，颜面部双侧对称。术后半年，原颌骨扪及的乒乓球样感消失，咬合关系逐渐恢复正常，X线片观察，囊腔体积均有明显减少，周围新骨有再生改建，术后1年，有14例囊腔影像已基本消失，术后2年，有22例患者囊腔消失，修复再生的骨质与周围骨质一致，被推移的下牙槽神经管恢复正常位置。囊腔未完全消失的4例患者有2例为造釉细胞瘤，2例为体积较大的含牙囊肿，但骨腔体积仅剩原体积的20％～30％，最长观察时间3.5年，未见复发和颌骨病理性骨折。
3 讨论
3．1 临床上对于颌骨牙源性囊性病变一般采用手术治疗，对于小的颌骨囊肿，可单纯摘除而无需修复，但是对于较大体积的颌骨囊肿、容易复发的角化囊肿和造釉细胞瘤治疗上较为困难。以往临床上对于此类患者多采用颌骨的节段性或一侧颌骨的切除，并作自体骨、异体骨或钛板支架的植入治疗，但此类手术创伤破坏大，术后容易出现感染、排异等并发症，还可能出现面部畸形、牙列缺损，咬合紊乱，咀嚼功能下降，特别对于处在生长发育期的青少年患者，因颌骨的节段性手术失去了髁状突软骨不断增生和骨化的作用，随着年龄的增长，将会影响到面部的发育，造成较明显的面部不对称畸形及咬合紊乱，对于特别注重容貌的年轻患者或女性患者，不能接受较大的颌骨破坏性手术。目前文献上对此类患者的治疗也有一些临床研究性的报道，但也存在负压吸引装置或阻塞器影响患者生活、引流袋口易自行关闭、造釉细胞瘤容易复发等缺点。
3．2 根据目前认为的造成颌骨囊性病变囊腔增大、骨质破坏吸收的因素有：①囊壁上皮的增生；②囊腔内流体静压和渗透压增高，使囊肿膨胀性生长；③周围骨质的受压吸收和囊肿的某些骨吸收因子参与邻近骨质的吸收。根据这些理论只要破坏或去除上述的因素就可抑制颌骨囊性病变的生长，我们采取保守治疗的方法，在颌骨囊性病变造成的口内骨质薄弱区进行开窗，使囊腔从此与口腔相通，消除了囊腔的流体静压和渗透压，使囊肿的膨胀性生长园素去除，周围骨质的受压吸收停止，根据正畸的压电效应理论，囊腔开窗后囊内压力降低形成负电荷，能诱导成骨细胞生长活跃，新骨逐渐向骨腔内形成堆积，骨腔逐渐变小。术中尽可能去除囊壁，破坏了囊壁的完整性，抑制了囊壁上皮的增生，Bodneri等也认为开窗术加刮治术后，骨的再生明显快于单纯开窗术，因前者骨的再生从所有创面开始，而后者则只是从开窗处的创面逐渐向周围再生。术中彻底去除囊液和囊内容物，也能消除囊内容物中的某些可能引起骨吸收的因子参与骨破坏作用。
3．3 对于造釉细胞瘤，Nakamura等观察到，瘤腔开窗后可使造釉细胞瘤囊壁由立方状为主的细胞转变为以柱状或基底状为主的细胞，不全角化及正角化的细胞转化为非角化的细胞，改变了囊壁细胞的生物学行为，从而降低了造釉细胞瘤的骨浸润性。同时术中尽可能的刮除肿瘤组织和囊壁，并用石炭酸烧灼骨创，破坏肿瘤细胞和被肿瘤侵犯的骨面，也可以起到防止复发的作用，而且形成的新鲜骨创面，可以促进成骨细胞的造骨作用。
3．4 碘仿本身无防腐作用，当与组织液接触时，能缓慢地分解出游离碘而呈现镇痛、消炎、防腐的作用，还能抑制创面炎性渗出及化脓，对组织无刺激性。术中囊腔处理后用碘仿纱条填塞，既可以起到消炎防腐的作用，又可起到防止牙龈袋口关闭和促进引流的作用。
3．5 笔者认为若颌骨囊性病变造成牙齿松动的，在行开窗术时可采用拔除松动牙扩大牙槽骨开口的方法，对于根尖位于囊腔的牙齿，只要牙髓活力正常，就无需行根管治疗，也无需行根尖切除术。术中刮除囊壁时须特别注意保护相邻的重要神经血管，如下齿槽神经血管束、鼻腭神经血管束，面神经、眶下神经等，紧邻这些结构的囊壁可不必刮除。术后需嘱患者自行不断用手按压膨隆区，可以对囊壁与骨组织界面的新骨形成改建和面部外形的恢复起到促进作用。此方法的优点：①手术中不必行颌骨的节断性切除和植骨，也不必彻底刮除囊壁和拔除囊腔内所含牙齿，创伤小，时间短，方法简单，符合外科微创的原则，可在局麻下进行；②保持了颌骨的连续性，保护了患者的面容和咬合关系，既使对于容易复发的造釉细胞瘤，需要行二期骨切除术的，也可起到减少骨切除量，为保留髁状突等重要结构创造条件。缺点：疗程长，患者需长期复诊换药。
总之，保守治疗法治疗大型牙源性囊性病变，手术方法简单，能明显改善面部的膨隆畸形，缩小病变范围，促进新骨形成，最大限度地保留了颌骨的完整性和解剖结构以及相应的生理功能，符合美容外科和功能性外科的原则，是一种有效可行的治疗方法。