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摘 要 目的:探讨非脱垂子宫经阴道切除术的疗效。方法:2007年10月～2008年10月对非脱垂子宫经阴道切除术(TVH)的128例患者与同期指征相似的经腹全子宫切除术(TAH)的98例患者临床资料进行比较分析。结果:TVH组手术均成功,无术中术后并发症,手术时间、术后下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日均小于TAH组(P<0.01),但出血差异无显著性(P>0.05)。结论:TVH损伤小,阴式子宫切除术较腹式子宫切除术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、并发症少,符合微创观点。使患者恢复快,是一种值得推广的手术方法。
关键词 非脱垂子宫 经阴道子宫切除术 全子宫切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.113
资料与方法
收治2007年10月～2008年10月非脱垂子宫良性疾病患者128例,行TVH为研究组,年龄38～57岁。均有经阴道足月分娩史,产次1～4次,术前经妇查及B超等检查盆腔无粘连,附件无疾患;其中子宫肌瘤80例,功能失调性子宫出血29例,宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ～Ⅲ级(CINⅡ～Ⅲ)9例,子宫腺肌症18例。以同期住院手术指征相同的患者98例行TAH,为对照组,年龄37～57岁。两组均经分段诊刮、阴道脱落细胞学及宫颈活检组织检查等排除恶性肿瘤,除手术方式外,临床资料有可比性。
方法:采用连续硬膜外麻醉,取头低臀高膀胱截石位。手术方法[1]要点:①顺利打开前后腹膜是手术关键。注意分离宫颈直肠间隙无需分离过深,分离2～2.5cm即可。②处理子宫骶骨韧带、主韧带钳夹1～2把,切断后缝扎远端,近子宫侧无须缝扎。③采用特制的卵巢固有韧带拉钩,无须从前或后穹隆翻出子宫在直视下处理避免过度牵拉组织造成血管撕裂。观察两组的手术时间、术中出血量、术后平均最高体温、最早下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日。
统计方法:计量资料以X±S表示,采用t检验。
结 果
术中情况:TVH组均无中转开腹,无1例损伤邻近脏器及大出血,有44例采用子宫对半切开术加肌瘤剔除术或子宫分碎术。手术时间两组差异有显著性(P<0.01),而出血量两组差异无显著性(P>0.05)。见表1。
注:与TAH组比较P<0.01
术后情况:TVH的患者仅有轻微下腹胀痛,而开腹手术组(TAH)则均有腹壁切口疼痛,腹部伤口剧烈疼痛明显多于TVH组,肛门排气时间、下床活动及平均住院日短于TAH组(P<0.01)。TVH组术后随访,所有患者阴道残端愈合良好。
讨 论
子宫全切术既往均经开腹完成,腹壁切口长,术中肠道干扰多,术后恢复时间长,术后盆腹腔粘连机会多。阴式子宫全切术为近10年来开展的一种微创手术,对妇女盆腔干扰小,患者恢复快。尤其对老年患者合并内科并发症不能耐受开腹手术者如肥胖、糖尿病、高血压等是一种理想术式。与开腹相比,其具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短的优点,而且伤口疼痛轻,腹部无瘢痕,患者乐于接受,效果满意。本文通过对临床情况相匹配的128例非脱垂子宫经阴道切除术与98例经腹全子宫切除的比较也发现除术中的出血量差异无显著外,其余的观察指标TVH组明显优于TAH组。另外,本研究还发现阴式子宫全切术对较大的子宫也是安全可行的,但子宫大小与手术难度存在一定相关性[2]。以往认为,子宫大小是手术成功与否的关键,并将超过妊娠3个月大小的子宫作为经阴道子宫切除的禁忌证。因为随着子宫增大,手术时间有所增加,术中出血量也增多。当子宫达妊娠14周以上时,手术时间明显延长,术中出血也明显增多。随着操作技术的改进,我们医院对孕10周以上55例患者成功地完成TVH,说明非脱垂大子宫(>10孕周)已不再是TVH的绝对禁忌证。TVH行非脱垂大子宫切除术时,其关键在于子宫娩出困难。此时可采用子宫对半切开,肌瘤剔除术以及子宫分碎术中的一种或多种联合应用,使子宫体积缩小后均成功从阴道切除,但必须要牢固结扎子宫血管,这是进行缩小子宫体积的先行条件。当然,阴式子宫全切术不能完全代替开腹手术,因为经阴道手术操作空间小,操作难度大,对盆腔的具體情况不能清楚看到,视野不清,必须考虑子宫体积、活动度、瘤体部位以及阴道弹性和容量。对于有严重盆腔粘连、合并有子宫过大超过脐部、子宫恶性肿瘤及阴道过于狭窄或无性生活者,开腹手术视野暴露好,操作更主动,仍为减少手术并发症的最佳选择。
术前行妇科检查及B超检查,了解阴道松紧度、子宫大小、瘤体位置,充分估计子宫大小、活动度、与周围组织有否粘连及阴道条件,行宫颈刮片、必要时活检及诊刮排除恶性肿瘤,并做好中转进腹的准备,确保患者安全。
TVH术中注意事项:TVH术中操作关键在于掌握好切开阴道黏膜的位置及深度,否则易出血,分离膀胱阴道及直肠阴道间隙时易造成膀胱、直肠损伤。结扎子宫动静脉是减小子宫体积的先决条件,子宫动静脉结扎要牢靠,并尽可能地沿子宫体向上多次钳夹两侧宫旁组织及血管,经此步骤后再行减小子宫体积的各种方法时,子宫不出血或出血很少。因此行TVH手术要求手术医师具有熟练的阴道操作技术。
总之,阴式子宫切除术符合微创手术原则,创伤小、恢复快、无论从微创还是经济角度,阴式手术都值得推广。但在选择术式时应结合考虑疾病因素、患者状况、术者技能经验,选择最适合途径。
参考文献
1 林琼,曾荔萍,李素洁,等.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):410-411.
2 陈龙,柳晓春,等.644例非脱垂大子宫经阴道切除术临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):360-361.
关键词 非脱垂子宫 经阴道子宫切除术 全子宫切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.113
资料与方法
收治2007年10月～2008年10月非脱垂子宫良性疾病患者128例,行TVH为研究组,年龄38～57岁。均有经阴道足月分娩史,产次1～4次,术前经妇查及B超等检查盆腔无粘连,附件无疾患;其中子宫肌瘤80例,功能失调性子宫出血29例,宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ～Ⅲ级(CINⅡ～Ⅲ)9例,子宫腺肌症18例。以同期住院手术指征相同的患者98例行TAH,为对照组,年龄37～57岁。两组均经分段诊刮、阴道脱落细胞学及宫颈活检组织检查等排除恶性肿瘤,除手术方式外,临床资料有可比性。
方法:采用连续硬膜外麻醉,取头低臀高膀胱截石位。手术方法[1]要点:①顺利打开前后腹膜是手术关键。注意分离宫颈直肠间隙无需分离过深,分离2～2.5cm即可。②处理子宫骶骨韧带、主韧带钳夹1～2把,切断后缝扎远端,近子宫侧无须缝扎。③采用特制的卵巢固有韧带拉钩,无须从前或后穹隆翻出子宫在直视下处理避免过度牵拉组织造成血管撕裂。观察两组的手术时间、术中出血量、术后平均最高体温、最早下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日。
统计方法:计量资料以X±S表示,采用t检验。
结 果
术中情况:TVH组均无中转开腹,无1例损伤邻近脏器及大出血,有44例采用子宫对半切开术加肌瘤剔除术或子宫分碎术。手术时间两组差异有显著性(P<0.01),而出血量两组差异无显著性(P>0.05)。见表1。
注:与TAH组比较P<0.01
术后情况:TVH的患者仅有轻微下腹胀痛,而开腹手术组(TAH)则均有腹壁切口疼痛,腹部伤口剧烈疼痛明显多于TVH组,肛门排气时间、下床活动及平均住院日短于TAH组(P<0.01)。TVH组术后随访,所有患者阴道残端愈合良好。
讨 论
子宫全切术既往均经开腹完成,腹壁切口长,术中肠道干扰多,术后恢复时间长,术后盆腹腔粘连机会多。阴式子宫全切术为近10年来开展的一种微创手术,对妇女盆腔干扰小,患者恢复快。尤其对老年患者合并内科并发症不能耐受开腹手术者如肥胖、糖尿病、高血压等是一种理想术式。与开腹相比,其具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短的优点,而且伤口疼痛轻,腹部无瘢痕,患者乐于接受,效果满意。本文通过对临床情况相匹配的128例非脱垂子宫经阴道切除术与98例经腹全子宫切除的比较也发现除术中的出血量差异无显著外,其余的观察指标TVH组明显优于TAH组。另外,本研究还发现阴式子宫全切术对较大的子宫也是安全可行的,但子宫大小与手术难度存在一定相关性[2]。以往认为,子宫大小是手术成功与否的关键,并将超过妊娠3个月大小的子宫作为经阴道子宫切除的禁忌证。因为随着子宫增大,手术时间有所增加,术中出血量也增多。当子宫达妊娠14周以上时,手术时间明显延长,术中出血也明显增多。随着操作技术的改进,我们医院对孕10周以上55例患者成功地完成TVH,说明非脱垂大子宫(>10孕周)已不再是TVH的绝对禁忌证。TVH行非脱垂大子宫切除术时,其关键在于子宫娩出困难。此时可采用子宫对半切开,肌瘤剔除术以及子宫分碎术中的一种或多种联合应用,使子宫体积缩小后均成功从阴道切除,但必须要牢固结扎子宫血管,这是进行缩小子宫体积的先行条件。当然,阴式子宫全切术不能完全代替开腹手术,因为经阴道手术操作空间小,操作难度大,对盆腔的具體情况不能清楚看到,视野不清,必须考虑子宫体积、活动度、瘤体部位以及阴道弹性和容量。对于有严重盆腔粘连、合并有子宫过大超过脐部、子宫恶性肿瘤及阴道过于狭窄或无性生活者,开腹手术视野暴露好,操作更主动,仍为减少手术并发症的最佳选择。
术前行妇科检查及B超检查,了解阴道松紧度、子宫大小、瘤体位置,充分估计子宫大小、活动度、与周围组织有否粘连及阴道条件,行宫颈刮片、必要时活检及诊刮排除恶性肿瘤,并做好中转进腹的准备,确保患者安全。
TVH术中注意事项:TVH术中操作关键在于掌握好切开阴道黏膜的位置及深度,否则易出血,分离膀胱阴道及直肠阴道间隙时易造成膀胱、直肠损伤。结扎子宫动静脉是减小子宫体积的先决条件,子宫动静脉结扎要牢靠,并尽可能地沿子宫体向上多次钳夹两侧宫旁组织及血管,经此步骤后再行减小子宫体积的各种方法时,子宫不出血或出血很少。因此行TVH手术要求手术医师具有熟练的阴道操作技术。
总之,阴式子宫切除术符合微创手术原则,创伤小、恢复快、无论从微创还是经济角度,阴式手术都值得推广。但在选择术式时应结合考虑疾病因素、患者状况、术者技能经验,选择最适合途径。
参考文献
1 林琼,曾荔萍,李素洁,等.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):410-411.
2 陈龙,柳晓春,等.644例非脱垂大子宫经阴道切除术临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):360-361.