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[摘要] 目的 探讨原发性肝癌（下称肝癌）患者常规心电图（下称心电图）的诊断及其临床意义。方法 通过前瞻性和回顾性相结合的分析法，对1997年1月～2014年1月经住院确诊的无心脏病的且在手术和化疗前的335例肝癌患者的心电图结合电解质二项指标等进行统计分析。 结果 335例肝癌患者中心电图异常266例（79.40%），心电图正常69例（20.60%）。心电图异常主要有低电压101例（30.15%）、T波改变99例（29.55%）、窦性心律失常72例（21.49%）、Q-T间期延长65例（19.40%）、ST段改变48例（14.33%）、传导阻滞46例（13.73%）、房性心律失常40例（11.94%）、U波改变26例（7.76%）、室性心律失常14例（4.18%）。335例肝癌患者中有胸腔和/或腹腔积液140例（占41.79%）。心电图正常、异常组与电解质正常、异常组间比较，差异有统计学意义（χ2=6.37，P<0.05）。 结论 335例肝癌患者的心电图异常主要表现低电压、ST-T和U波改变、心律失常、ST段和Q-T间期延长，与胸腔和（或）腹腔积液、心脏损害和电解质异常相关。
[关键词] 原发性肝癌；常规心电图异常；胸腔和（或）腹腔积液；心脏损害；电解质异常
[中图分类号] R735.7；R540.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0155-03
原发性肝癌（下称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌[1]，临床上以肝细胞肝癌最多见[2]，是常见的消化系统恶性肿瘤之一。临床上除重视肝癌患者肝细胞损害的同时，逐渐重视诊治患者的胸腔和（或）腹腔积液、心脏损害和电解质异常。常规心电图（下称心电图）检查是反映患者有无胸腔和（或）腹腔积液和心脏损害及电解质异常的最普及、最简便、最实用的无创性检查方法之一，本文就335例肝癌患者的心电图诊断情况及其临床意义报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择1997年1月～2014年1月经杭州市第一人民医院住院确诊的肝癌患者335例，其中女72例，男263例；年龄27～98岁，其中<60岁147例，≥60岁188例；从事职业：工人91例，农民71例，其他职业65例，离退休108例。
1.2 方法
根据课题需要，将1997年1月～2012年5月住院的肝癌患者的病历分批调档进行回顾性分析，并审阅其中的心电图图片和报告；将2012年6月～2014年1月新入院的肝癌患者进行前瞻性观察和分析，并进行心电图检查和分析诊断。
筛选既往无心脏病病史和出院诊断无冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病和先天性心脏病等心脏病且未行肝脏手术或肝脏穿刺或经皮穿刺选择性肝动脉造影+栓塞化疗术或肝内肿块射频治疗的肝癌患者作为研究对象。
将筛选的肝癌患者的一般资料、心电图诊断、生化类检查中的血钾、血钙结果以及B超、CT、核磁共振报告及简要的诊治情况以表格的形式建立“患者档案”。汇总每一份有效完整的“患者档案”进行统计分析。
1.3 统计学处理
采用SPSS18.0 统计软件进行分析，计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
335例肝癌患者心电图中心律失常情况见表1。表中的房性早搏：频发的5例，呈多源性的5例，呈二联律2例，有成对出现3例，有短阵性房性心动过速的4例；室性早搏：频发的2例，呈二联律2例，有成对出现1例。
335例肝癌患者心电图中ST-T和U波改变情况见表2。335例肝癌患者心电图诊断情况见表3。表中的其他心电图异常包括左室高电压等。335例肝癌患者中有胸腔和（或）腹腔积液140例，占41.79%。335例肝癌患者心电图与电解质的关系见表4。335例肝癌患者中有77例电解质异常，占22.99%，其中69例（89.61%）表现心电图异常。电解质异常组主要由26例低钾血症和26例低钙血症及14例低钾合并低钙血症患者组成。
3 讨论
有关肝癌患者的心电图诊断情况文献上罕见，为了排除肝癌患者原有的心脏病和肝脏手术或化疗等对心电图的影响，本文筛选了无心脏病病史和出院诊断无心脏病且未经过肝脏手术或穿刺或肝动脉插管栓塞化疗术或肝内肿块射频治疗的肝癌患者335例，结果发现335例患者中心电图异常266例（79.40%），其中①低电压101例（30.15%），可间接地提示患者存在胸腔积液和/或腹腔积液的可能。②T波改变99例（29.55%），其中T波低平或倒置或负正双向可能与心肌损害有关；T波呈高尖型伴基底部狭窄和Q-T间期缩短，往往提示高钾血症可能。T波代表心室肌复极过程中未被抵消的心室复极电位差[3]。③ST段改变48例（14.33%），其中ST段压低特别是呈水平型或下斜型压低，提示与心肌损害有关；ST段抬高，提示心外膜下心肌损伤可能。④U波改变26例（7.76%），其中U波倒置或负正双向可能与心肌损害有关；而U波增高，尤其与基底部宽、顶部呈微凹双峰型的T波融合，且伴Q-T间期延长，提示存在低钾血症。⑤心律失常主要表现为房性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、室性早搏和一度房室传导阻滞等，可能与心脏损害和低钾血症、低钙血症等电解质异常有关。⑥ST段和Q-T间期延长分别有9例（2.69%）和65例（19.40%），可能与低钙或低钾血症等有关，部分可能与心脏损害处于急性期有关。
肝癌的发生是一个多阶段、多因素累积作用，经过启动、促癌和演进等步骤以及多个基因发生和冲突的结果，大部分肝癌患者诊断时已进入中晚期[4]。晚期肝癌合并腹水者高达80%[5]，本课题筛选的335例不同期肝癌患者存在胸腔和（或）腹腔积液达41.79%。肝癌可由合并肝硬化或癌瘤在肝内增殖导致肝功能严重损害，血浆白蛋白减少，血浆渗透压降低，血液渗透进入腹腔；或癌瘤、癌栓压迫阻塞门静脉导致门静脉高压，肝淋巴液代偿性增多而外漏进入腹腔；或癌瘤浸润腹膜产生炎症渗液等出现腹水[6]。肝癌为全身衰竭性疾病，有研究认为肝癌致心脏损害可能与下列因素有关：癌肿经血行转移，通过细小冠脉血管侵犯心脏，造成心肌、心包损害；肿瘤细胞直接粘附于心内膜或瓣膜上，造成心内膜或瓣膜损害；肝静脉或门静脉内形成癌栓脱落，经腔静脉到达心脏，造成栓塞[7]。另有研究者对原发性肝癌伴有异常心电图及心脏体征患者死亡后尸检发现心肌纤维间、小血管和淋巴管内及其周围均有癌细胞栓塞和浸润，心肌纤维断裂，灶性坏死[8]。肝癌患者由于肝功能损害影响肝脏对醛固酮的灭活能力，使醛固酮的分泌增加，致远曲小管潴钠和排钾，则血钾降低[9]。加之患者常伴纳差、呕吐、腹泻、胸腔和（或）腹腔积液等容易引起低钾或低钙血症等电解质紊乱。低血钾出现心电图改变的原理可能是：血清低钾可抑制细胞膜对钾的通透性，减小外向电流，同时可增加钙离子向内流动的电流，导致动作电位有效不应期时间延长，引起早期后除极，产生U波增高及Q-T间期延长等。也有研究表明低钾延长以中层较明显的三层心肌的复极过程，心电图产生U波，早期后除极使U波进一步增大，进而可诱发室性心律失常[10-12]。 综上所述，肝癌患者出现的心电图异常主要为低电压、ST-T和U波改变、心律失常、ST段和Q-T间期延长等。及时发现肝癌患者的心电图异常，可及早为临床医师诊治肝癌患者胸腔和（或）腹腔积液和心脏损害和电解质紊乱提供依据。值得提出的是，心电图异常可能由非特异性改变或功能性因素引起，需要结合临床具体分析其病理意义。
[参考文献]
[1] 张莉华. 原发性肝癌的诊断[J]. 中外健康文摘，2013，10（16）：39.
[2] 李文淑，郭晓东，刘树红，等. 老年原发性肝癌的临床和病理分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（5）：1315.
[3] 何方田. 临床心电图详解与诊断[M]. 杭州：浙江大学出版社，2010：58，440.
[4] 袁彬，杨全江，南永刚，等. 癌消康治疗老年晚期原发性肝癌的临床前瞻性研究[J]. 实用中西医结合临床，2013， 13（4）：42.
[5] 金琦，秦莹，周荣耀. 中药内服结合外敷治疗脾虚血瘀型肝癌腹水疗效观察[J]. 上海中医药杂志，2012，46（9）：38.
[6] 郑伟民，朱肖鸿，付淑艳. 原发性肝癌腹水的中西医结合治疗进展[J]. 内蒙古中医药，2012，13：64.
[7] 杨岫岩，陈国伟. 表现为全心衰竭的原发性肝癌1例报告[J]. 新医学，1987，18（3）：140.
[8] 张力梅. 原发性肝癌所致心脏转移3例[J]. 中华肿瘤学杂志，1987，9（1）：62.
[9] 陈敏章，蒋朱明，曾宪九. 临床水与电解质平衡[M]. 北京：人民卫生出版社，1983：196，3l2-319 .
[10] 刘锦萍，胡小娟，韩鄂辉，等. 心电图诊断低血钾症的临床价值[J]. 医药论坛杂志，2010，7（13）：40.
[11] 李远田，张存泰，陆再英. 低钾及索他洛尔对形成心电图U波的实验观察[J]. 中华心血管病杂志，2000，28（2）：124.
[12] 韩增灿. 低钾型周期性麻痹患者血钾浓度与肌力、心电图改变及肌酶水平的关系探讨[J]. 国际医药卫生导报，2011，17（7）：788.
（收稿日期：2014-06-03）
[关键词] 原发性肝癌；常规心电图异常；胸腔和（或）腹腔积液；心脏损害；电解质异常
[中图分类号] R735.7；R540.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0155-03
原发性肝癌（下称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌[1]，临床上以肝细胞肝癌最多见[2]，是常见的消化系统恶性肿瘤之一。临床上除重视肝癌患者肝细胞损害的同时，逐渐重视诊治患者的胸腔和（或）腹腔积液、心脏损害和电解质异常。常规心电图（下称心电图）检查是反映患者有无胸腔和（或）腹腔积液和心脏损害及电解质异常的最普及、最简便、最实用的无创性检查方法之一，本文就335例肝癌患者的心电图诊断情况及其临床意义报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择1997年1月～2014年1月经杭州市第一人民医院住院确诊的肝癌患者335例，其中女72例，男263例；年龄27～98岁，其中<60岁147例，≥60岁188例；从事职业：工人91例，农民71例，其他职业65例，离退休108例。
1.2 方法
根据课题需要，将1997年1月～2012年5月住院的肝癌患者的病历分批调档进行回顾性分析，并审阅其中的心电图图片和报告；将2012年6月～2014年1月新入院的肝癌患者进行前瞻性观察和分析，并进行心电图检查和分析诊断。
筛选既往无心脏病病史和出院诊断无冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病和先天性心脏病等心脏病且未行肝脏手术或肝脏穿刺或经皮穿刺选择性肝动脉造影+栓塞化疗术或肝内肿块射频治疗的肝癌患者作为研究对象。
将筛选的肝癌患者的一般资料、心电图诊断、生化类检查中的血钾、血钙结果以及B超、CT、核磁共振报告及简要的诊治情况以表格的形式建立“患者档案”。汇总每一份有效完整的“患者档案”进行统计分析。
1.3 统计学处理
采用SPSS18.0 统计软件进行分析，计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
335例肝癌患者心电图中心律失常情况见表1。表中的房性早搏：频发的5例，呈多源性的5例，呈二联律2例，有成对出现3例，有短阵性房性心动过速的4例；室性早搏：频发的2例，呈二联律2例，有成对出现1例。
335例肝癌患者心电图中ST-T和U波改变情况见表2。335例肝癌患者心电图诊断情况见表3。表中的其他心电图异常包括左室高电压等。335例肝癌患者中有胸腔和（或）腹腔积液140例，占41.79%。335例肝癌患者心电图与电解质的关系见表4。335例肝癌患者中有77例电解质异常，占22.99%，其中69例（89.61%）表现心电图异常。电解质异常组主要由26例低钾血症和26例低钙血症及14例低钾合并低钙血症患者组成。
3 讨论
有关肝癌患者的心电图诊断情况文献上罕见，为了排除肝癌患者原有的心脏病和肝脏手术或化疗等对心电图的影响，本文筛选了无心脏病病史和出院诊断无心脏病且未经过肝脏手术或穿刺或肝动脉插管栓塞化疗术或肝内肿块射频治疗的肝癌患者335例，结果发现335例患者中心电图异常266例（79.40%），其中①低电压101例（30.15%），可间接地提示患者存在胸腔积液和/或腹腔积液的可能。②T波改变99例（29.55%），其中T波低平或倒置或负正双向可能与心肌损害有关；T波呈高尖型伴基底部狭窄和Q-T间期缩短，往往提示高钾血症可能。T波代表心室肌复极过程中未被抵消的心室复极电位差[3]。③ST段改变48例（14.33%），其中ST段压低特别是呈水平型或下斜型压低，提示与心肌损害有关；ST段抬高，提示心外膜下心肌损伤可能。④U波改变26例（7.76%），其中U波倒置或负正双向可能与心肌损害有关；而U波增高，尤其与基底部宽、顶部呈微凹双峰型的T波融合，且伴Q-T间期延长，提示存在低钾血症。⑤心律失常主要表现为房性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、室性早搏和一度房室传导阻滞等，可能与心脏损害和低钾血症、低钙血症等电解质异常有关。⑥ST段和Q-T间期延长分别有9例（2.69%）和65例（19.40%），可能与低钙或低钾血症等有关，部分可能与心脏损害处于急性期有关。
肝癌的发生是一个多阶段、多因素累积作用，经过启动、促癌和演进等步骤以及多个基因发生和冲突的结果，大部分肝癌患者诊断时已进入中晚期[4]。晚期肝癌合并腹水者高达80%[5]，本课题筛选的335例不同期肝癌患者存在胸腔和（或）腹腔积液达41.79%。肝癌可由合并肝硬化或癌瘤在肝内增殖导致肝功能严重损害，血浆白蛋白减少，血浆渗透压降低，血液渗透进入腹腔；或癌瘤、癌栓压迫阻塞门静脉导致门静脉高压，肝淋巴液代偿性增多而外漏进入腹腔；或癌瘤浸润腹膜产生炎症渗液等出现腹水[6]。肝癌为全身衰竭性疾病，有研究认为肝癌致心脏损害可能与下列因素有关：癌肿经血行转移，通过细小冠脉血管侵犯心脏，造成心肌、心包损害；肿瘤细胞直接粘附于心内膜或瓣膜上，造成心内膜或瓣膜损害；肝静脉或门静脉内形成癌栓脱落，经腔静脉到达心脏，造成栓塞[7]。另有研究者对原发性肝癌伴有异常心电图及心脏体征患者死亡后尸检发现心肌纤维间、小血管和淋巴管内及其周围均有癌细胞栓塞和浸润，心肌纤维断裂，灶性坏死[8]。肝癌患者由于肝功能损害影响肝脏对醛固酮的灭活能力，使醛固酮的分泌增加，致远曲小管潴钠和排钾，则血钾降低[9]。加之患者常伴纳差、呕吐、腹泻、胸腔和（或）腹腔积液等容易引起低钾或低钙血症等电解质紊乱。低血钾出现心电图改变的原理可能是：血清低钾可抑制细胞膜对钾的通透性，减小外向电流，同时可增加钙离子向内流动的电流，导致动作电位有效不应期时间延长，引起早期后除极，产生U波增高及Q-T间期延长等。也有研究表明低钾延长以中层较明显的三层心肌的复极过程，心电图产生U波，早期后除极使U波进一步增大，进而可诱发室性心律失常[10-12]。 综上所述，肝癌患者出现的心电图异常主要为低电压、ST-T和U波改变、心律失常、ST段和Q-T间期延长等。及时发现肝癌患者的心电图异常，可及早为临床医师诊治肝癌患者胸腔和（或）腹腔积液和心脏损害和电解质紊乱提供依据。值得提出的是，心电图异常可能由非特异性改变或功能性因素引起，需要结合临床具体分析其病理意义。
[参考文献]
[1] 张莉华. 原发性肝癌的诊断[J]. 中外健康文摘，2013，10（16）：39.
[2] 李文淑，郭晓东，刘树红，等. 老年原发性肝癌的临床和病理分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（5）：1315.
[3] 何方田. 临床心电图详解与诊断[M]. 杭州：浙江大学出版社，2010：58，440.
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[5] 金琦，秦莹，周荣耀. 中药内服结合外敷治疗脾虚血瘀型肝癌腹水疗效观察[J]. 上海中医药杂志，2012，46（9）：38.
[6] 郑伟民，朱肖鸿，付淑艳. 原发性肝癌腹水的中西医结合治疗进展[J]. 内蒙古中医药，2012，13：64.
[7] 杨岫岩，陈国伟. 表现为全心衰竭的原发性肝癌1例报告[J]. 新医学，1987，18（3）：140.
[8] 张力梅. 原发性肝癌所致心脏转移3例[J]. 中华肿瘤学杂志，1987，9（1）：62.
[9] 陈敏章，蒋朱明，曾宪九. 临床水与电解质平衡[M]. 北京：人民卫生出版社，1983：196，3l2-319 .
[10] 刘锦萍，胡小娟，韩鄂辉，等. 心电图诊断低血钾症的临床价值[J]. 医药论坛杂志，2010，7（13）：40.
[11] 李远田，张存泰，陆再英. 低钾及索他洛尔对形成心电图U波的实验观察[J]. 中华心血管病杂志，2000，28（2）：124.
[12] 韩增灿. 低钾型周期性麻痹患者血钾浓度与肌力、心电图改变及肌酶水平的关系探讨[J]. 国际医药卫生导报，2011，17（7）：788.
（收稿日期：2014-06-03）