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［摘 要］ 目的 探讨大剂量尿激酶溶栓治疗急性大面积肺栓赛的治 疗效果。方法 应用大剂量尿激酶(2×104U/kg)30min内快速滴入溶栓治 疗急性大面积肺栓塞患者15例，观察疗效并监测SaO2和PaO2的变化。结果 15例患者均抢救成功，溶栓治疗后2h症状明显症状缓解、SaO2和PaO2均有明显改善。 结论 大剂量尿激酶快速滴入，能快速有效溶栓，是救治急性大面积肺栓塞的 有效措施。
［关键词］ 肺栓塞；治疗；尿激酶；溶栓治疗
中图分类号：R563 文献标识码 ：B 文章编号：1009_816X(2008)05_0322_03
急性大面积肺栓塞起病急剧，死亡率高，是外科术后的危重合并症，一旦发生必须尽快进行 抢救治疗。本文回顾分析我院6年来外科术后发生的急性大面积肺栓塞应用大剂量尿激酶静 脉溶栓治疗的相关资料，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2002年2月至2007年12月本院住院期间发生的急性大面积肺栓塞15例，男1 1例，女4例，年龄28～64岁，平均42.3岁。诊断标准［1，2］为：(1)突发呼吸困难 且不能以其他疾病解释者；(2)具有肺动脉高压及右室扩大征象；(3)心电图符合SⅠQⅢ TⅢ(即Ⅰ导联S波变深＞1.5mm，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)和(或)电轴右偏，右束支传导 阻滞；(4)UCG发现肺动脉内血栓及肺动脉高压，右心室扩大，右房室瓣反流；(5)血气分析 呈低O2血症，低CO2血症，高pH值；(6)放射性核素检查呈肺段分布的灌注缺损。其中胫 腓骨骨折切复内固定3例，髌骨骨折内固定1例，人工股骨头置换术2例，腰椎骨折内固定术2 例，肺癌肺叶切除术1例，胃癌根治术1例，胆道手术1例，剖宫产2例(其中1例妊高症剖宫产 )，大隐静脉高位结扎分段剥脱术2例。发生时间为术后11～25天。
1.2 临床表现：11例表现为突然呼吸困难，紫绀，大汗，烦躁，濒死感，颈静脉充盈，心 率加快，闻及逐渐增强的右室奔马律和三尖瓣返流性杂音，血压下降或测不到；其中伴胸痛 5例，伴肺部干湿性罗音8例。4例表现为突然晕厥，其中3例心音消失。
常规查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)、D_二聚体(D_D imer)、肝、肾功能、18导联心电图、动脉血气分析、心脏超声、床边胸部X线摄片。15例在 发病后半小时内查心电图均见典型的SⅠQⅢTⅢ改变，其中14例同时有右束支传导阻 滞，2例同时有电轴右偏。15例均于发病后1小时内床旁心脏超声实时下均见右室逐渐增大及 三尖瓣反流逐渐加重，且肺动脉压逐渐增高。彩色多普勒检查外周血管发现颈内深静脉血栓 2例；下肢深静脉血栓5例。半小时内床旁胸部X线检查：8例肺纹理增粗，4例新出现右下肺 动脉增宽，3例新出现肺炎性阴影，2例膈肌抬高。动脉血气分析：15例均为严重低氧血症， 13例二氧化碳分压降低。2小时内查D_dimer均大于1300ug/L。
1.3 治疗：(1)呼吸循环支持15例均急送重症监护病房(ICU)，其中心跳骤停者先在病房行 心肺复苏术等抢救后送ICU，15例均给予气管插管，机械通气，多导生命体征监测，血压降 低者应用升压药，烦躁不安者应用镇静剂。(2)大剂量尿激酶(UK)静脉溶栓用法：2×104U /kg用10ml生理盐水溶解后加入5%葡萄糖100ml，30min内静脉滴入，每2h测1次APTT，当其恢 复至对照值1.5～2.5倍时，给予国产低分子肝素(速碧林)0.4ml皮下注射，q12h，共7d。 (3)抗凝第4d开始口服华法令3mg/d，以后根据PT的INR值，调整华法令用量。(4)5例彩色多 普勒检查发现下肢深静脉血栓患者病情好转后安装下肢深静脉滤器。
溶栓指征［3］(1)大块肺栓塞(＞2个肺叶血管)；(2)肺栓塞伴休克或低血压；(3)原 有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭；(4)发病时间少于2周；(5)无活动性内出血， 无近期的自发性颅内出血。
1.4 疗效判定标准：(1)显效：自觉症状明显改善，包括血压平稳，心率和呼吸频率降至 正常范围；血气指标显示氧分压、二氧化碳分压均正常；复查肺动脉收缩压降低超过(或包 括)2.66kPa，肺灌注或通气扫描恢复灌注的肺叶、肺段达70%以上。(2)有效：指症状改善 ，血压恢复正常，心率、呼吸、血气指标明显改善，复查肺动脉收缩压降低超过或等于1133 kPa，肺灌注或通气扫描恢复灌注的肺叶、肺段未达70%。(3)无效：指上述各项均未改善或 死亡。
1.5 统计学处理：计量数据采用(x－±s) 表示，采用t检验。计数资料采用确切概率法。
2 结果
2.1 疗效：15例中，显效12例，有效3例，无效0例，总有效率100%。12例在溶栓后2小时 内症状缓解，血气分析显示缺氧明显改善，血压明显升高。3例心跳骤停者，心律恢复正常 。心脏彩色多谱勒跟踪检查显示三尖瓣返流减少，肺动脉压降低。3～6小时后查心电图S ⅠQⅢTⅢ振幅减低，ST段回落及T波回升。13例右束支传导阻滞中8例右束支传导阻滞消 失 。15例均于48小时后成功脱离呼吸机并拔除气管插管。5例病情稳定后行肺动脉造影检查， 肺动脉血栓栓塞。6例肺栓塞症状好转出院，9例病愈出院。随访25天至3年，均无复发。
2.2 溶栓治疗前和4小时后临床指标检测结果变化。见表1。
2.3 并发症：本组患者未出现脑出血、呕血和黑便等严重情况，有3例出现血尿、2例皮肤 切口出血，4例痰中带血停用低分子肝素后停止。
3 讨论
急性大面积肺栓塞，因肺血流动力学急剧变化，在极短时间内引起严重的病理生理改变，出 现严重低氧血症、休克、心衰等，病死率高，应尽快确定诊断，及时给予有效循环支持和呼 吸支持，快速有效的溶栓治疗。对长期卧床、手术等危险因素者，突然发生呼吸困难、休克 、缺氧表现，排除气胸、左心衰、窒息、内脏大出血后，应考虑急性肺栓塞可能，最有价值 的诊断手段为螺旋CT或磁共振作肺动显影、肺通气灌注扫描及肺动脉造影，本组患者起病急 ，病情凶险，无机会作上述检查。但心电图、彩色多普勒检查典型表现，结合上述病史，诊 断基本可成立［4］。本组病例心电图表现也可以在右室便死患者中出现，但右室梗 死的起病方式及心电图动态改变与该病有区别。逐渐增强的右室奔马律和三尖瓣返流性杂音 亦可见于右室梗死，但结合心脏彩色多普勒表现不难排除。溶栓后三尖瓣返流减少及肺动脉 压减低是评价溶栓有效的客观指标，同时可作肺栓塞的诊断依据之一［5］。
溶栓治疗一般主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h［6］；尿激酶 ；负荷量4400U/kg10min静注，然后按4400U/(kg•h)持续静滴12～24h。这在溶栓治疗中起 到积极作用，但不具备快速溶栓。但对急性大面积肺栓塞而言，至关重要的是栓子溶解的速 度，改善血流动力学的速度，快速溶解血栓，迅速逆转血流动力学损害才是挽救濒死生命的 根本保证。国内外一些溶栓方案的随机研究表明一次性大剂量快速溶栓的方法具有更好的疗 效［7］。本组应用大剂量尿激酶2×104U/kg，30min内快速滴入，2小时后症状明 显地改善，总有效率100%，支持上述观点。
本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人血尿、皮肤切口血、及痰中带血。溶栓过程 中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们认为 在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。
参考文献
［1］程显声.肺动脉栓塞的临床表现与初步诊断［J］.中华心血管病杂志，2001， 29(5)：262.
［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001，1447-1449.
［3］胡大一.肺栓塞的药物治疗［J］.中华心血管病杂志，2001，29(5)：266.
［4］程显声.急性肺血栓栓塞症的当代溶栓疗法［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(9) ：365.
［5］赵博文，应可净，陈丽英，等.彩色多普勒超声检查在急性肺栓塞诊断与治疗中的价值 ［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(4)：342.
［6］Meneveau N, Schiele F, Metz D, et al. Comparative efficacy of a two_hour re gimen of strep tokinase versus altep lase in acute messive pulmonary embolism: i m meiate clinical and hemodynamic outcome and one_year follow_up［J］. J Am Col Ca rdiol, 1998, 31:1057-1063.
［7］Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al. Recombinant tissue_type plasminog en activator versus a novel dosing regimen of uro_kinase in acute pulmonary emb olism: a rendomized controlled multicenter trial［J］. J Am Coll Cardiol, 1992,2 0:24-30.
［关键词］ 肺栓塞；治疗；尿激酶；溶栓治疗
中图分类号：R563 文献标识码 ：B 文章编号：1009_816X(2008)05_0322_03
急性大面积肺栓塞起病急剧，死亡率高，是外科术后的危重合并症，一旦发生必须尽快进行 抢救治疗。本文回顾分析我院6年来外科术后发生的急性大面积肺栓塞应用大剂量尿激酶静 脉溶栓治疗的相关资料，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2002年2月至2007年12月本院住院期间发生的急性大面积肺栓塞15例，男1 1例，女4例，年龄28～64岁，平均42.3岁。诊断标准［1，2］为：(1)突发呼吸困难 且不能以其他疾病解释者；(2)具有肺动脉高压及右室扩大征象；(3)心电图符合SⅠQⅢ TⅢ(即Ⅰ导联S波变深＞1.5mm，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)和(或)电轴右偏，右束支传导 阻滞；(4)UCG发现肺动脉内血栓及肺动脉高压，右心室扩大，右房室瓣反流；(5)血气分析 呈低O2血症，低CO2血症，高pH值；(6)放射性核素检查呈肺段分布的灌注缺损。其中胫 腓骨骨折切复内固定3例，髌骨骨折内固定1例，人工股骨头置换术2例，腰椎骨折内固定术2 例，肺癌肺叶切除术1例，胃癌根治术1例，胆道手术1例，剖宫产2例(其中1例妊高症剖宫产 )，大隐静脉高位结扎分段剥脱术2例。发生时间为术后11～25天。
1.2 临床表现：11例表现为突然呼吸困难，紫绀，大汗，烦躁，濒死感，颈静脉充盈，心 率加快，闻及逐渐增强的右室奔马律和三尖瓣返流性杂音，血压下降或测不到；其中伴胸痛 5例，伴肺部干湿性罗音8例。4例表现为突然晕厥，其中3例心音消失。
常规查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)、D_二聚体(D_D imer)、肝、肾功能、18导联心电图、动脉血气分析、心脏超声、床边胸部X线摄片。15例在 发病后半小时内查心电图均见典型的SⅠQⅢTⅢ改变，其中14例同时有右束支传导阻 滞，2例同时有电轴右偏。15例均于发病后1小时内床旁心脏超声实时下均见右室逐渐增大及 三尖瓣反流逐渐加重，且肺动脉压逐渐增高。彩色多普勒检查外周血管发现颈内深静脉血栓 2例；下肢深静脉血栓5例。半小时内床旁胸部X线检查：8例肺纹理增粗，4例新出现右下肺 动脉增宽，3例新出现肺炎性阴影，2例膈肌抬高。动脉血气分析：15例均为严重低氧血症， 13例二氧化碳分压降低。2小时内查D_dimer均大于1300ug/L。
1.3 治疗：(1)呼吸循环支持15例均急送重症监护病房(ICU)，其中心跳骤停者先在病房行 心肺复苏术等抢救后送ICU，15例均给予气管插管，机械通气，多导生命体征监测，血压降 低者应用升压药，烦躁不安者应用镇静剂。(2)大剂量尿激酶(UK)静脉溶栓用法：2×104U /kg用10ml生理盐水溶解后加入5%葡萄糖100ml，30min内静脉滴入，每2h测1次APTT，当其恢 复至对照值1.5～2.5倍时，给予国产低分子肝素(速碧林)0.4ml皮下注射，q12h，共7d。 (3)抗凝第4d开始口服华法令3mg/d，以后根据PT的INR值，调整华法令用量。(4)5例彩色多 普勒检查发现下肢深静脉血栓患者病情好转后安装下肢深静脉滤器。
溶栓指征［3］(1)大块肺栓塞(＞2个肺叶血管)；(2)肺栓塞伴休克或低血压；(3)原 有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭；(4)发病时间少于2周；(5)无活动性内出血， 无近期的自发性颅内出血。
1.4 疗效判定标准：(1)显效：自觉症状明显改善，包括血压平稳，心率和呼吸频率降至 正常范围；血气指标显示氧分压、二氧化碳分压均正常；复查肺动脉收缩压降低超过(或包 括)2.66kPa，肺灌注或通气扫描恢复灌注的肺叶、肺段达70%以上。(2)有效：指症状改善 ，血压恢复正常，心率、呼吸、血气指标明显改善，复查肺动脉收缩压降低超过或等于1133 kPa，肺灌注或通气扫描恢复灌注的肺叶、肺段未达70%。(3)无效：指上述各项均未改善或 死亡。
1.5 统计学处理：计量数据采用(x－±s) 表示，采用t检验。计数资料采用确切概率法。
2 结果
2.1 疗效：15例中，显效12例，有效3例，无效0例，总有效率100%。12例在溶栓后2小时 内症状缓解，血气分析显示缺氧明显改善，血压明显升高。3例心跳骤停者，心律恢复正常 。心脏彩色多谱勒跟踪检查显示三尖瓣返流减少，肺动脉压降低。3～6小时后查心电图S ⅠQⅢTⅢ振幅减低，ST段回落及T波回升。13例右束支传导阻滞中8例右束支传导阻滞消 失 。15例均于48小时后成功脱离呼吸机并拔除气管插管。5例病情稳定后行肺动脉造影检查， 肺动脉血栓栓塞。6例肺栓塞症状好转出院，9例病愈出院。随访25天至3年，均无复发。
2.2 溶栓治疗前和4小时后临床指标检测结果变化。见表1。
2.3 并发症：本组患者未出现脑出血、呕血和黑便等严重情况，有3例出现血尿、2例皮肤 切口出血，4例痰中带血停用低分子肝素后停止。
3 讨论
急性大面积肺栓塞，因肺血流动力学急剧变化，在极短时间内引起严重的病理生理改变，出 现严重低氧血症、休克、心衰等，病死率高，应尽快确定诊断，及时给予有效循环支持和呼 吸支持，快速有效的溶栓治疗。对长期卧床、手术等危险因素者，突然发生呼吸困难、休克 、缺氧表现，排除气胸、左心衰、窒息、内脏大出血后，应考虑急性肺栓塞可能，最有价值 的诊断手段为螺旋CT或磁共振作肺动显影、肺通气灌注扫描及肺动脉造影，本组患者起病急 ，病情凶险，无机会作上述检查。但心电图、彩色多普勒检查典型表现，结合上述病史，诊 断基本可成立［4］。本组病例心电图表现也可以在右室便死患者中出现，但右室梗 死的起病方式及心电图动态改变与该病有区别。逐渐增强的右室奔马律和三尖瓣返流性杂音 亦可见于右室梗死，但结合心脏彩色多普勒表现不难排除。溶栓后三尖瓣返流减少及肺动脉 压减低是评价溶栓有效的客观指标，同时可作肺栓塞的诊断依据之一［5］。
溶栓治疗一般主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h［6］；尿激酶 ；负荷量4400U/kg10min静注，然后按4400U/(kg•h)持续静滴12～24h。这在溶栓治疗中起 到积极作用，但不具备快速溶栓。但对急性大面积肺栓塞而言，至关重要的是栓子溶解的速 度，改善血流动力学的速度，快速溶解血栓，迅速逆转血流动力学损害才是挽救濒死生命的 根本保证。国内外一些溶栓方案的随机研究表明一次性大剂量快速溶栓的方法具有更好的疗 效［7］。本组应用大剂量尿激酶2×104U/kg，30min内快速滴入，2小时后症状明 显地改善，总有效率100%，支持上述观点。
本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人血尿、皮肤切口血、及痰中带血。溶栓过程 中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们认为 在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。
参考文献
［1］程显声.肺动脉栓塞的临床表现与初步诊断［J］.中华心血管病杂志，2001， 29(5)：262.
［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001，1447-1449.
［3］胡大一.肺栓塞的药物治疗［J］.中华心血管病杂志，2001，29(5)：266.
［4］程显声.急性肺血栓栓塞症的当代溶栓疗法［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(9) ：365.
［5］赵博文，应可净，陈丽英，等.彩色多普勒超声检查在急性肺栓塞诊断与治疗中的价值 ［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(4)：342.
［6］Meneveau N, Schiele F, Metz D, et al. Comparative efficacy of a two_hour re gimen of strep tokinase versus altep lase in acute messive pulmonary embolism: i m meiate clinical and hemodynamic outcome and one_year follow_up［J］. J Am Col Ca rdiol, 1998, 31:1057-1063.
［7］Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al. Recombinant tissue_type plasminog en activator versus a novel dosing regimen of uro_kinase in acute pulmonary emb olism: a rendomized controlled multicenter trial［J］. J Am Coll Cardiol, 1992,2 0:24-30.