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中图分类号：R749.1+3文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0031-03
【摘 要】目的 探讨尼莫同对脑卒中后抑郁症的抑郁状态和神经功能缺损的改善作用。方法 根据CCMD-Ⅱ-R的抑郁诊断标准，选取80例脑卒中后抑郁症患者，随机分为治疗组(尼莫同组)和对照组(赛乐特组)，采用汉密顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁程度，和采用神经功能缺损程度评分标准进行神经功能评分，并对两组病例0、2、4、6周的评分进行统计分析，评定疗效。结果 脑卒中患者抑郁症状的发生率为43.0%；尼莫同与赛乐特治疗脑卒中后抑郁症均可取得较好疗效，抗抑郁治疗有效率尼莫同组为85%，赛乐特组为90.0%；促进神经功能恢复方面，尼莫同组有效率为87.5%，赛乐特组为67.5%，但尼莫同对于神经功能的恢复效果明显优于赛乐特，有显著性差异，且不良反应轻。结论 对脑卒中后抑郁症尽早给予尼莫同治疗，可显著改善抑郁状态和促进神经功能的恢复。
【关键词】脑卒中后抑郁症 尼莫同 赛乐特
脑卒中后抑郁症(post-stroke depression PSD)是以精神障碍为主，表现为抑郁，焦虑不安，情绪低落，言语、兴趣减少，运动迟缓，认知功能损害，缺乏自知力和日常生活能力减退等[1]，影响患者生存质量，同时影响神经功能障碍的恢复。近年来国内外研究较多的抗抑郁药包括5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药等，这类抗抑郁药确实能改善PSD患者抑郁情绪，但对卒中后神经功能康复的作用有限，因此本研究选择尼莫同作为治疗药物，以观察尼莫同对PSD患者的抑郁状态和神经功能障碍有无改善作用。
1 材料和方法
1.1 病例入选标准 病例选取我院2006年9月至2008年3月的住院病人，所有病例符合1996年第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准、并首次经临床及头颅CT或MRI确诊为脑卒中患者182例，脑出血37例，脑梗死145例，男106例，女76例，平均年龄(60±5.6)岁，住院天数16～41天，平均28天。患者无意识障碍、失语、智能障碍、查体合作，既往无精神障碍个人史、家族史及脑器质性疾病。从中选取80例脑卒中患者符合CCMD-Ⅱ-R脑器质性抑郁障碍诊断标准，检出率为43.0%，男48例，女32例，男女之比1.5：1，年龄45～78岁，平均年龄(63.6±5.8)岁。
1.2 病例分组 将患有PSD 80人随机分为两组：尼莫同(尼莫地平)治疗组和赛乐特(帕罗西汀)对照组，两组间病人在性别构成、年龄、体重、伴发病、既往史及伴随用药无显著性差异，有可比性。
1.3 治疗方法 尼莫同(尼莫地平)，德国拜耳药厂生产；药品规格：30mg/片，用法：每次30mg，每日3次，口服，治疗时间6周。赛乐特(帕罗西汀)，葛兰素史克制药公司生产；药品规格：20 mg /片，用药方法：每次20 mg，每日1次，口服，治疗时间6周。
1.4 疗效观察及不良反应评价
1.4.1 抑郁程度评定 采用HAMD(汉密顿抑郁量表)进行评定，抑郁程度总分<8分无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。
1.4.2 神经功能缺损评分 根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准进行评分，最高分45，最低分0。轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。
1.4.3 评定抗抑郁疗效 按HAMD减分率计算，基本痊愈≥75%，显著好转50%～74%，好转30%～49%，无效<30%。
1.4.4 评定改善神经功能疗效 按功能缺损评分减分率计算，根据全国第四届脑血管病学术会议制定的统一标准分为：基本痊愈，功能缺损评分减少91%～100%；显著进步，功能缺损评分减少46%～90%；进步，功能缺损评分减少18%～45%；无变化，功能缺损评分减少17%左右；恶化，功能缺损评分减少17%以下；死亡。
1.4.5 对临床治疗过程中出现的不良反应进行统计描述。
1.5 统计方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，同组内治疗前后采用配对t检验，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性的统计学意义。本研究应用 S-PLUS 8.0 统计软件包进行统计分析。
2 结果
脑卒中患者抑郁症状的发生率为43.0%，与文献报道相符[2-3]；尼莫同组与赛乐特组在治疗前HAMD评分无显著差异(P>0.05)，在治疗2、4、6周时，两组的HAMD总分较治疗前均有显著下降(2周、4周P<0.05，6周 P<0.01)；经2、4周治疗后，赛乐特组HAMD评分优于尼莫同组，有显著差异(P<0.05)；但经6周治疗后，尼莫同组与赛乐特组HAMD评分比较无显著差异(P>0.05)。见表1。尼莫同组与赛乐特组在抗抑郁方面，患者经治疗6周后，尼莫同组的总有效率为85%(34/40)，赛乐特组为90.0%，但组间比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。综合以上来看，尼莫同与赛乐特对于脑卒中后的抑郁症均有改善作用，但赛乐特在早期要优于尼莫同，6周后则无明显差别。
尼莫同组与赛乐特组在治疗前神经功能评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后第2、4、6周，两组神经功能缺损程度评分均降低(2周、4周P<0.05，6周 P<0.01)；经2、4周治疗后，尼莫同组与赛乐特组神经功能缺损评分比较有显著差异(P<0.05)；以治疗后第6周最为明显，两组比较有显著性差异(P<0.01)。见表3。尼莫同组与赛乐特组在改善神经功能评分方面，患者经治疗6周后，尼莫同组的总有效率为87.5%(33/40)，赛乐特组为67.5%(28/40)，组间比较差异有显著性(P<0.05)。见表4。从以上数据可以看出，尼莫同与赛乐特对于脑卒中后抑郁症的神经功能缺损均有改善作用，但尼莫同要明显优于赛乐特。
尼莫同治疗组不良反应发生率为17.5%，赛乐特对照组为32.5%，尼莫同不良反应的发生率明显低于对照组。常见的不良反应见表5。
3 讨论
有学者认为，脑卒中后抑郁症患者由于神经功能缺损程度与抑郁症存在正相关性，所以应积极治疗原发病，改善病灶脑组织代谢和微循环，减轻神经功能损害，积极进行恢复期康复治疗，提高患者肢体活动能力和生活自理能力，降低残疾程度以改善抑郁[4]；同时，抑郁状态可阻碍神经功能缺损的恢复，反之，改善抑郁状态可促进神经功能缺损的恢复，两者相互影响[5-6]。有文献报道，PSD患者死亡的危险性较非伴发抑郁症的脑卒中患者增加2.4倍[7]，所以对PSD患者选择合适的药物，尽早给予抗抑郁治疗显得尤为重要。
近年来国内外研究较多的抗抑郁药包括：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氧伏沙明、西酞普兰等，不但能改善抑郁情绪，同时也能促进卒中后神经功能康复，但因存在明显的口干、头痛、恶心、呕吐、体重减轻、眩晕等副作用，临床使用过程中受到一定限制。
本研究通过对治疗80例PSD患者的疗效观察，尼莫同与赛乐特治疗脑卒中后抑郁症均可取得较好疗效，能显著改善抑郁症状，但赛乐特在早期要优于尼莫同，6周后则无明显差别；并促进神经功能恢复，但尼莫同对于神经功能的恢复效果明显优于赛乐特，且不良反应轻。因此，笔者认为尼莫同治疗PSD具有使用安全、方便，效果显著，不良反应少等特点，值得临床推广应用。
尼莫同的主要成分尼莫地平，为二氢吡啶类钙通道拮抗剂，其双氢吡啶环的酯基结构决定了它有对脑血管的扩张作用，其脂溶性高，容易通过血脑屏障，其活性物质在颅内组织的分布优于其它钙离子拮挤剂，在脑血管周围更易发挥作用，为脑功能的恢复提供先决条件；尼莫同不仅作用于脑血管，而且还可以作用于神经元，特异性地结合于大脑中与学习、记忆有关的功能区，尤其是海马区和皮质区；同时，尼莫同还能优先到达大脑与情感、学习和记忆有关的功能区域，高度特异地与钙通道有关的受体可逆结合，影响神经元的电学性质，维持神经介质的平衡，使衰老神经细胞内钙离子浓度恢复正常，从而改善该区域脑细胞功能，达到改善抑郁的作用。以上说明，尼莫同可能通过改善脑部血液循环和神经细胞功能，促进神经功能缺损的恢复，从而改善抑郁状态；也可能是通过促进神经末梢Ca2+依赖性的NE、5-HT、DA的释放，使突触间隙三种神经递质的浓度增加，起到抗抑郁的作用。总之，对PSD患者尽早给予尼莫同治疗，能改善抑郁状态和促进神经功能的恢复，达到标本兼治的作用。
参考文献
[1] 舒敏，黄怀钧.脑卒中后抑郁相关因素分析.中风与神经病杂志，2002，19(1)：53.
[2] Neu P，Schlattmann P，Schilling A，et al.Cerebrovascular reactivity in major depression：a pilot study.Psychosom Med，2004，66(1)：6-8.
[3] Cole MG，Elie LM，et al.Feasibility and effectiveness of treatment for post-stroke-depression in elderly inpatients：systematic review.J-Geriatr-Psychiatry-Neurol，2001，14(1)：37-41.
[4] 冯淑芝，张明义，戴志华.脑卒中后抑郁的康复疗效分析.中华物理医学与康复杂志，2003，25(4)：229-231.
[5] Starkstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients with and without post troke major depression matched for size and location of lession.Hrch Gen Psychiatry，1998，45：247-249.
[6] Eslinger PJ，Parkinson K，Shmay SG.Empathy and social-emotional factors in recovery from stroke.Curr-Opin-Neurol，2002，15(1)：91-97.
[7] 吴建新.百忧解治疗脑卒中后抑郁及神经功能缺损的疗效观察.临床神经病学杂志，2002，15：124.
【摘 要】目的 探讨尼莫同对脑卒中后抑郁症的抑郁状态和神经功能缺损的改善作用。方法 根据CCMD-Ⅱ-R的抑郁诊断标准，选取80例脑卒中后抑郁症患者，随机分为治疗组(尼莫同组)和对照组(赛乐特组)，采用汉密顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁程度，和采用神经功能缺损程度评分标准进行神经功能评分，并对两组病例0、2、4、6周的评分进行统计分析，评定疗效。结果 脑卒中患者抑郁症状的发生率为43.0%；尼莫同与赛乐特治疗脑卒中后抑郁症均可取得较好疗效，抗抑郁治疗有效率尼莫同组为85%，赛乐特组为90.0%；促进神经功能恢复方面，尼莫同组有效率为87.5%，赛乐特组为67.5%，但尼莫同对于神经功能的恢复效果明显优于赛乐特，有显著性差异，且不良反应轻。结论 对脑卒中后抑郁症尽早给予尼莫同治疗，可显著改善抑郁状态和促进神经功能的恢复。
【关键词】脑卒中后抑郁症 尼莫同 赛乐特
脑卒中后抑郁症(post-stroke depression PSD)是以精神障碍为主，表现为抑郁，焦虑不安，情绪低落，言语、兴趣减少，运动迟缓，认知功能损害，缺乏自知力和日常生活能力减退等[1]，影响患者生存质量，同时影响神经功能障碍的恢复。近年来国内外研究较多的抗抑郁药包括5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药等，这类抗抑郁药确实能改善PSD患者抑郁情绪，但对卒中后神经功能康复的作用有限，因此本研究选择尼莫同作为治疗药物，以观察尼莫同对PSD患者的抑郁状态和神经功能障碍有无改善作用。
1 材料和方法
1.1 病例入选标准 病例选取我院2006年9月至2008年3月的住院病人，所有病例符合1996年第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准、并首次经临床及头颅CT或MRI确诊为脑卒中患者182例，脑出血37例，脑梗死145例，男106例，女76例，平均年龄(60±5.6)岁，住院天数16～41天，平均28天。患者无意识障碍、失语、智能障碍、查体合作，既往无精神障碍个人史、家族史及脑器质性疾病。从中选取80例脑卒中患者符合CCMD-Ⅱ-R脑器质性抑郁障碍诊断标准，检出率为43.0%，男48例，女32例，男女之比1.5：1，年龄45～78岁，平均年龄(63.6±5.8)岁。
1.2 病例分组 将患有PSD 80人随机分为两组：尼莫同(尼莫地平)治疗组和赛乐特(帕罗西汀)对照组，两组间病人在性别构成、年龄、体重、伴发病、既往史及伴随用药无显著性差异，有可比性。
1.3 治疗方法 尼莫同(尼莫地平)，德国拜耳药厂生产；药品规格：30mg/片，用法：每次30mg，每日3次，口服，治疗时间6周。赛乐特(帕罗西汀)，葛兰素史克制药公司生产；药品规格：20 mg /片，用药方法：每次20 mg，每日1次，口服，治疗时间6周。
1.4 疗效观察及不良反应评价
1.4.1 抑郁程度评定 采用HAMD(汉密顿抑郁量表)进行评定，抑郁程度总分<8分无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。
1.4.2 神经功能缺损评分 根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准进行评分，最高分45，最低分0。轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。
1.4.3 评定抗抑郁疗效 按HAMD减分率计算，基本痊愈≥75%，显著好转50%～74%，好转30%～49%，无效<30%。
1.4.4 评定改善神经功能疗效 按功能缺损评分减分率计算，根据全国第四届脑血管病学术会议制定的统一标准分为：基本痊愈，功能缺损评分减少91%～100%；显著进步，功能缺损评分减少46%～90%；进步，功能缺损评分减少18%～45%；无变化，功能缺损评分减少17%左右；恶化，功能缺损评分减少17%以下；死亡。
1.4.5 对临床治疗过程中出现的不良反应进行统计描述。
1.5 统计方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，同组内治疗前后采用配对t检验，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性的统计学意义。本研究应用 S-PLUS 8.0 统计软件包进行统计分析。
2 结果
脑卒中患者抑郁症状的发生率为43.0%，与文献报道相符[2-3]；尼莫同组与赛乐特组在治疗前HAMD评分无显著差异(P>0.05)，在治疗2、4、6周时，两组的HAMD总分较治疗前均有显著下降(2周、4周P<0.05，6周 P<0.01)；经2、4周治疗后，赛乐特组HAMD评分优于尼莫同组，有显著差异(P<0.05)；但经6周治疗后，尼莫同组与赛乐特组HAMD评分比较无显著差异(P>0.05)。见表1。尼莫同组与赛乐特组在抗抑郁方面，患者经治疗6周后，尼莫同组的总有效率为85%(34/40)，赛乐特组为90.0%，但组间比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。综合以上来看，尼莫同与赛乐特对于脑卒中后的抑郁症均有改善作用，但赛乐特在早期要优于尼莫同，6周后则无明显差别。
尼莫同组与赛乐特组在治疗前神经功能评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后第2、4、6周，两组神经功能缺损程度评分均降低(2周、4周P<0.05，6周 P<0.01)；经2、4周治疗后，尼莫同组与赛乐特组神经功能缺损评分比较有显著差异(P<0.05)；以治疗后第6周最为明显，两组比较有显著性差异(P<0.01)。见表3。尼莫同组与赛乐特组在改善神经功能评分方面，患者经治疗6周后，尼莫同组的总有效率为87.5%(33/40)，赛乐特组为67.5%(28/40)，组间比较差异有显著性(P<0.05)。见表4。从以上数据可以看出，尼莫同与赛乐特对于脑卒中后抑郁症的神经功能缺损均有改善作用，但尼莫同要明显优于赛乐特。
尼莫同治疗组不良反应发生率为17.5%，赛乐特对照组为32.5%，尼莫同不良反应的发生率明显低于对照组。常见的不良反应见表5。
3 讨论
有学者认为，脑卒中后抑郁症患者由于神经功能缺损程度与抑郁症存在正相关性，所以应积极治疗原发病，改善病灶脑组织代谢和微循环，减轻神经功能损害，积极进行恢复期康复治疗，提高患者肢体活动能力和生活自理能力，降低残疾程度以改善抑郁[4]；同时，抑郁状态可阻碍神经功能缺损的恢复，反之，改善抑郁状态可促进神经功能缺损的恢复，两者相互影响[5-6]。有文献报道，PSD患者死亡的危险性较非伴发抑郁症的脑卒中患者增加2.4倍[7]，所以对PSD患者选择合适的药物，尽早给予抗抑郁治疗显得尤为重要。
近年来国内外研究较多的抗抑郁药包括：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氧伏沙明、西酞普兰等，不但能改善抑郁情绪，同时也能促进卒中后神经功能康复，但因存在明显的口干、头痛、恶心、呕吐、体重减轻、眩晕等副作用，临床使用过程中受到一定限制。
本研究通过对治疗80例PSD患者的疗效观察，尼莫同与赛乐特治疗脑卒中后抑郁症均可取得较好疗效，能显著改善抑郁症状，但赛乐特在早期要优于尼莫同，6周后则无明显差别；并促进神经功能恢复，但尼莫同对于神经功能的恢复效果明显优于赛乐特，且不良反应轻。因此，笔者认为尼莫同治疗PSD具有使用安全、方便，效果显著，不良反应少等特点，值得临床推广应用。
尼莫同的主要成分尼莫地平，为二氢吡啶类钙通道拮抗剂，其双氢吡啶环的酯基结构决定了它有对脑血管的扩张作用，其脂溶性高，容易通过血脑屏障，其活性物质在颅内组织的分布优于其它钙离子拮挤剂，在脑血管周围更易发挥作用，为脑功能的恢复提供先决条件；尼莫同不仅作用于脑血管，而且还可以作用于神经元，特异性地结合于大脑中与学习、记忆有关的功能区，尤其是海马区和皮质区；同时，尼莫同还能优先到达大脑与情感、学习和记忆有关的功能区域，高度特异地与钙通道有关的受体可逆结合，影响神经元的电学性质，维持神经介质的平衡，使衰老神经细胞内钙离子浓度恢复正常，从而改善该区域脑细胞功能，达到改善抑郁的作用。以上说明，尼莫同可能通过改善脑部血液循环和神经细胞功能，促进神经功能缺损的恢复，从而改善抑郁状态；也可能是通过促进神经末梢Ca2+依赖性的NE、5-HT、DA的释放，使突触间隙三种神经递质的浓度增加，起到抗抑郁的作用。总之，对PSD患者尽早给予尼莫同治疗，能改善抑郁状态和促进神经功能的恢复，达到标本兼治的作用。
参考文献
[1] 舒敏，黄怀钧.脑卒中后抑郁相关因素分析.中风与神经病杂志，2002，19(1)：53.
[2] Neu P，Schlattmann P，Schilling A，et al.Cerebrovascular reactivity in major depression：a pilot study.Psychosom Med，2004，66(1)：6-8.
[3] Cole MG，Elie LM，et al.Feasibility and effectiveness of treatment for post-stroke-depression in elderly inpatients：systematic review.J-Geriatr-Psychiatry-Neurol，2001，14(1)：37-41.
[4] 冯淑芝，张明义，戴志华.脑卒中后抑郁的康复疗效分析.中华物理医学与康复杂志，2003，25(4)：229-231.
[5] Starkstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients with and without post troke major depression matched for size and location of lession.Hrch Gen Psychiatry，1998，45：247-249.
[6] Eslinger PJ，Parkinson K，Shmay SG.Empathy and social-emotional factors in recovery from stroke.Curr-Opin-Neurol，2002，15(1)：91-97.
[7] 吴建新.百忧解治疗脑卒中后抑郁及神经功能缺损的疗效观察.临床神经病学杂志，2002，15：124.