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摘 要：为了探讨我国农村灾难性卫生支出界定标准，文章以2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗的家庭健康询问调查资料为基础，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线和约登指数，探讨其作为河北省农村灾难性卫生支出界定标准的可行性，以期对未来河北省精准健康扶贫工作有所裨益。
关键词：农村 灾难性卫生支出 界定标准 河北省迁西县 精准健康扶贫
中图分类号：F323.8；R195 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-132-02
灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure）是2002年由世界卫生组织（WHO）提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，也是对我国医疗体制改革效果评价的重要监测指标之一。就目前而言，灾难性卫生支出的定义主要分为三类：（1）从临床医学角度出发，根据国际疾病诊断分类标准（ICD-9或10）定义疾病的灾难性等级①；（2）在一定时期内，当一个家庭需通过减少必要性生活开支以支付医疗费用时，通常事先选定一个界定标准（常用的界定标准有10%～50%不等），医疗卫生支出占家庭支付能力超出所界定的标准，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出②；（3）从社会福利的角度出发，在一个家庭的整体收入（或支出）中，医疗卫生支出占了较大比重，从而使该家庭陷入贫困。
在灾难性卫生支出的定义范围内，其测量方法主要有以下两种：（1）当家庭的现金卫生支出（out-of-pocket health payment，OOP）超出家庭总消费（Consumption）的一定比例时（国际标准认为大于等于40%），则认为该家庭发生了灾难性卫生支出③；（2）当家庭的总收入减去现金卫生支出后低于当地最低生活保障线时，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出④。虽然国内相关学者在研究灾难性卫生支出时，多采用第一测量方法，但对于其界定标准的专门研究尚未达成共识，在不同的研究范畴内仍采用不同的界定标准⑤。为了探讨我国农村灾难性卫生支出界定标准，我们以2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗的家庭健康询问调查资料为基础，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线和约登指数，探讨其作为河北省农村灾难性卫生支出界定标准的可行性，以期对未来河北省精准健康扶贫工作有所裨益。
一、资料与方法
（一）研究资料
资料来源于2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗家庭健康询问调查资料。根据地理分布、经济水平、人口數量情况及距离县城远近选取乡、村。按照村人口数、家庭经济状况，是否参加新型合作医疗等进行典型抽样。共抽取6个乡镇，每个样本乡镇选择3个行政村，每个样本村平均抽取90户家庭，全省共抽取1620户家庭。除不可用数据，最终获得有效问卷1581份，有效率为97.6%。使用问卷为自行设计的调查问卷，由经过专业培训的调查人员对调查对象进行家庭访谈。调查内容主要包括家庭基本状况、家庭2015年度收支情况、卫生服务需求及费用支出情况等。
（二）研究方法和概念界定
根据世界卫生组织给出的灾难性卫生支出的涵义，当一个家庭的现金卫生支出与该家庭支付能力的比值超过某个临界值时，表明该家庭的卫生支出负担较重，对家庭日常生活威胁严重。在这种情况下，我们则认为该家庭发生了灾难性卫生支出。从卫生经济学的角度出发，本研究将超负荷的家庭现金卫生支出对该家庭的日常生活造成的不良影响界定为因病致贫。因此，研究一个家庭是否出现了灾难性卫生支出，就是由家庭卫生支出负担的程度，研究是否出现了因病致贫的情况。为了更好地描述出一个最佳的农村家庭卫生支出负担临界值，即农村灾难性卫生支出的界定标准，本研究通过绘制由家庭卫生支出负担判断因病致贫结果的ROC曲线，找出ROC曲线上约登指数最大时所对应的家庭卫生支出负担临界值，以这个临界值可以作为灾难性卫生支出的界定标准。研究步骤和方法如下：
1.单位样本家庭卫生支出承受能力的计算方法采用世界卫生组织推荐的计算方法③，计算方法分为以下几个步骤：（1）等价食品支出eqfoodh=foodh/eqsizeh，其中，foodh是单位样本家庭所有用于食品消费的支出，eqsizeh是指标准化后的家庭规模。（2）贫困线pl，即计算加权排位在45～55个百分点的食品支出的平均支出，等同于人均消费支出。（3）家庭生活消费支出seh=pl×eqsizeh。（4）家庭支付能力ctph=exph-seh，if seh foodh（exph为家庭总支出）；ctph=exph foodh，if seh>foodh。（5）卫生支出承受能力oopctph=ooph/ctph，其中ooph即家庭现金卫生支出。
2.根据卫生经济学相关统计原理，按如下规则判定样本家庭是否发生了因病致贫。若exph≥seh，且exph-ooph 3.绘制ROC曲线，计算约登指数。以“因病致贫impoor”作为状态变量，“卫生支出承受能力oopctph”作为检验变量，单位样本家庭作为此曲线的基本单位，利用SPSS20.0软件绘制“从家庭卫生支出承受能力的程度来判读因病致贫结果”的ROC曲线。测算ROC曲线下面积（AUC数值）。结合ROC曲线上各点的横坐标与纵坐标，利用上面的公式计算出每个样本家庭所承受卫生支出的负担值oopctph所对应的敏感度、特异性以及约登指数。一般情况下，约登指数的最大值所对应的oopctph即为最恰当的灾难性卫生支出界定标准。
二、结果
（一）基本情况
迁西县位于河北省东北部，燕山南麓，辖17个乡镇，共417个行政村，地理类型属于山区县，人口39万，其中农业人口占71.5%。本文的研究对象为1581户农村家庭。结果显示，平均家庭规模为3.04人，标准化后的平均家庭规模为1.87人。在2015年整年里，被调查样本家庭的平均食品支出为4333元，等价食品支出为2317元；样本人口贫困线为2905元，家庭生活费用平均支出为5432元，家庭平均可支付能力为16568元。家庭年现金卫生支出ooph的平均值为2098元，占家庭总支出的15.74%，占家庭可支付能力的18.89%。其中77户家庭在发生医疗卫生费用之前，就已经出现了贫困状态，占调查家庭总数的4.85%；87戶家庭在发生高额医疗费用后出现因病致贫的情况，即发生了灾难性卫生支出，占调查家庭总数的5.54%。
（二）因病致贫结果ROC曲线及AUC值
绘制出的由样本家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的ROC曲线见图1。经测算，AUC值为0.893（95%CI0.850～0.921），标准误差为0.017，P<0.001。根据统计学相关理论，AUC值接近0.9，说明其结果具有较高的准确性，即通过测算样本家庭卫生支出负担来判读因病致贫结果具有较高的准确性。
（三）农村家庭灾难性卫生支出的界定标准
根据受试者工作曲线（ROC曲线）的基本原理，在本调研中，当样本家庭卫生支出负担的截断点不同时，其数值对应的特异性、敏感度和约登指数也各不相同。由图1所示的ROC曲线可知，当家庭卫生支出负担的截断点为38%时，其所对应的约登指数最大（即0.67），其对应的敏感度和特异性分别为0.79和0.88。当家庭卫生支出负担的截断点取其他数值时，其对应的约登指数均低于0.67。因此不难看出，当河北省家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的准确性要高于其他截断点所对应的准确性。
三、讨论
（一）灾难性卫生支出界定标准测算的重要意义
灾难性卫生支出作为WHO提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，已成为国内外学术界和政府制定政策实践中的重要监测指标之一。根据灾难性卫生支出的定义，若家庭的现金卫生支出超出家庭可支付资金范围的一定程度时，该家庭则会认为发生灾难性卫生支出，即会陷入因病致贫的情况。因此，灾难性卫生支出的界定标准是分析现代家庭因病致贫情况和程度的关键环节。结合我国政府近期提出的精准健康扶贫政策，测算制定灾难性卫生支出界定标准有着重要的现实意义。由于国内相关学者对于灾难性卫生支出界定标准并未达成共识，且相关实证调查研究非常缺乏。然而，从消除灾难性医疗支出的角度开展减贫工作，需要设定灾难性医疗支出的标准。以发生灾难性医疗支出的家庭作为扶贫对象，更能体现精准扶贫的要求，也有助于探索和建立符合河北省农村精准健康扶贫长效机制。
（二）应用ROC曲线判别灾难性卫生支出界定标准的价值
受试者工作曲线（ROC曲线）在流行病学及相关统计学领域内已得到广泛应用，是反映度和特异性连续变量的综合指标，是用构图法揭示敏感度和特异性的相互关系，它通过将连续变量设定出多个不同的临界值，从而测算出一系列敏感度和特异性，再以敏感度为纵坐标、（1-特异性）为横坐标绘制成曲线，曲线下面积越大，诊断准确性越高。可用于分析和评估某种判读方法对某些结果的识别，并在此基础上利用约登指数确定最佳截断点⑥。根据约登指数的测算公式，ROC曲线上不同的截断点对应不同的约登指数，其最大时，所代表结果的准确性越高。本研究在经济统计学的基础上，借鉴流行病学的相关理论和思想，绘制出“由样本家庭卫生支出负担判断因病致贫结果”的ROC曲线，然后将ROC曲线上约登指数最大值时对应的截断点找出，将其作为灾难性卫生支出的最佳界定标准。从测算结果来看，ROC曲线下面积为0.893，说明其具有较高的准确性。绘制以及测算结果显示，约登指数最大时对应的样本家庭卫生支出负担的截断点为38%，即当样本家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果具有最高准确性。因此，对于迁西县而言，农村家庭卫生支出负担为38%是最佳的灾难性卫生支出界定标准。由于我国现已广泛开展家庭健康询问调查，且本研究提出的灾难性卫生支出界定标准的制定方法较为简便，且容易掌握，因此，我们认为具有较高的推广价值。
由于我国各地区经济收入、消费支出各有不同，符合当地具体情况的灾难性卫生支出界定标准也不相同，故应根据当地家庭卫生支出负担导致因病致贫的实际情况进行测算。此外，在以后的灾难性卫生支出界定标准的制定过程中，应注意尽可能增加调查家庭的样本量和样本代表性，并可通过调查数据内部的逻辑规律加以判断调查资料的质量，以保证结果的精准性和稳定性。国内绝大多数学者在测算家庭卫生支出负担时，未对家庭规模进行标准化处理，没有区分家庭人口规模对食品消费支出的影响，仅仅考虑了家庭医疗卫生支出与家庭非食品支出的比例是否超过灾难性卫生支出的界定标准⑦。这种测算方法有失严谨，我们认为，应按照WHO推荐的方法测算家庭卫生支出负担⑧。
[基金项目：本文系2016年度河北省社会科学发展研究民生调研专项课题（课题编号：201601414）]
注释：
①Murray CJY，Xu k，Klavus J，et al.Assessing the distribution of household financial contribution to the health system：concepts and empirical application [M].Health systems Performance assessment：debates，methods and empiricism.Geneva：World Health Organization，2003
②Sun X，Jackson S，Carmichael G，et al.Catastrophic medical payment and financial protection in rural China：evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong province [J]. Health Economics，2009，18（1）：103-119
③Xu K.Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R].Geneva：World Health Organization，2005
④练乐尧，毛正中.我国城市贫困家庭的灾难性卫生支出研究[J].西北人口，2008，2（5）：79-83
⑤吴群红，李叶，徐玲，等.医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）：61-65
⑥詹思延.流行病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012
⑦田慧，马桂花，邹生金，等.贫困农民参加新型农村合作医疗受益程度的评价[J].中华医院管理杂志，2010，26（2）：104-106
⑧曹志辉，战亚玲，晏晓波，等.迁安市灾难性卫生支出界定标准[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：209-212
（作者单位：王虹、赵燕、曹志辉，华北理工大学 河北唐山 063000；丁妥，河北工业职业技术学院 河北石家庄 050091；通讯作者：曹志辉）
（责编：若佳）
关键词：农村 灾难性卫生支出 界定标准 河北省迁西县 精准健康扶贫
中图分类号：F323.8；R195 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-132-02
灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure）是2002年由世界卫生组织（WHO）提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，也是对我国医疗体制改革效果评价的重要监测指标之一。就目前而言，灾难性卫生支出的定义主要分为三类：（1）从临床医学角度出发，根据国际疾病诊断分类标准（ICD-9或10）定义疾病的灾难性等级①；（2）在一定时期内，当一个家庭需通过减少必要性生活开支以支付医疗费用时，通常事先选定一个界定标准（常用的界定标准有10%～50%不等），医疗卫生支出占家庭支付能力超出所界定的标准，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出②；（3）从社会福利的角度出发，在一个家庭的整体收入（或支出）中，医疗卫生支出占了较大比重，从而使该家庭陷入贫困。
在灾难性卫生支出的定义范围内，其测量方法主要有以下两种：（1）当家庭的现金卫生支出（out-of-pocket health payment，OOP）超出家庭总消费（Consumption）的一定比例时（国际标准认为大于等于40%），则认为该家庭发生了灾难性卫生支出③；（2）当家庭的总收入减去现金卫生支出后低于当地最低生活保障线时，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出④。虽然国内相关学者在研究灾难性卫生支出时，多采用第一测量方法，但对于其界定标准的专门研究尚未达成共识，在不同的研究范畴内仍采用不同的界定标准⑤。为了探讨我国农村灾难性卫生支出界定标准，我们以2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗的家庭健康询问调查资料为基础，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线和约登指数，探讨其作为河北省农村灾难性卫生支出界定标准的可行性，以期对未来河北省精准健康扶贫工作有所裨益。
一、资料与方法
（一）研究资料
资料来源于2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗家庭健康询问调查资料。根据地理分布、经济水平、人口數量情况及距离县城远近选取乡、村。按照村人口数、家庭经济状况，是否参加新型合作医疗等进行典型抽样。共抽取6个乡镇，每个样本乡镇选择3个行政村，每个样本村平均抽取90户家庭，全省共抽取1620户家庭。除不可用数据，最终获得有效问卷1581份，有效率为97.6%。使用问卷为自行设计的调查问卷，由经过专业培训的调查人员对调查对象进行家庭访谈。调查内容主要包括家庭基本状况、家庭2015年度收支情况、卫生服务需求及费用支出情况等。
（二）研究方法和概念界定
根据世界卫生组织给出的灾难性卫生支出的涵义，当一个家庭的现金卫生支出与该家庭支付能力的比值超过某个临界值时，表明该家庭的卫生支出负担较重，对家庭日常生活威胁严重。在这种情况下，我们则认为该家庭发生了灾难性卫生支出。从卫生经济学的角度出发，本研究将超负荷的家庭现金卫生支出对该家庭的日常生活造成的不良影响界定为因病致贫。因此，研究一个家庭是否出现了灾难性卫生支出，就是由家庭卫生支出负担的程度，研究是否出现了因病致贫的情况。为了更好地描述出一个最佳的农村家庭卫生支出负担临界值，即农村灾难性卫生支出的界定标准，本研究通过绘制由家庭卫生支出负担判断因病致贫结果的ROC曲线，找出ROC曲线上约登指数最大时所对应的家庭卫生支出负担临界值，以这个临界值可以作为灾难性卫生支出的界定标准。研究步骤和方法如下：
1.单位样本家庭卫生支出承受能力的计算方法采用世界卫生组织推荐的计算方法③，计算方法分为以下几个步骤：（1）等价食品支出eqfoodh=foodh/eqsizeh，其中，foodh是单位样本家庭所有用于食品消费的支出，eqsizeh是指标准化后的家庭规模。（2）贫困线pl，即计算加权排位在45～55个百分点的食品支出的平均支出，等同于人均消费支出。（3）家庭生活消费支出seh=pl×eqsizeh。（4）家庭支付能力ctph=exph-seh，if seh foodh（exph为家庭总支出）；ctph=exph foodh，if seh>foodh。（5）卫生支出承受能力oopctph=ooph/ctph，其中ooph即家庭现金卫生支出。
2.根据卫生经济学相关统计原理，按如下规则判定样本家庭是否发生了因病致贫。若exph≥seh，且exph-ooph
（一）基本情况
迁西县位于河北省东北部，燕山南麓，辖17个乡镇，共417个行政村，地理类型属于山区县，人口39万，其中农业人口占71.5%。本文的研究对象为1581户农村家庭。结果显示，平均家庭规模为3.04人，标准化后的平均家庭规模为1.87人。在2015年整年里，被调查样本家庭的平均食品支出为4333元，等价食品支出为2317元；样本人口贫困线为2905元，家庭生活费用平均支出为5432元，家庭平均可支付能力为16568元。家庭年现金卫生支出ooph的平均值为2098元，占家庭总支出的15.74%，占家庭可支付能力的18.89%。其中77户家庭在发生医疗卫生费用之前，就已经出现了贫困状态，占调查家庭总数的4.85%；87戶家庭在发生高额医疗费用后出现因病致贫的情况，即发生了灾难性卫生支出，占调查家庭总数的5.54%。
（二）因病致贫结果ROC曲线及AUC值
绘制出的由样本家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的ROC曲线见图1。经测算，AUC值为0.893（95%CI0.850～0.921），标准误差为0.017，P<0.001。根据统计学相关理论，AUC值接近0.9，说明其结果具有较高的准确性，即通过测算样本家庭卫生支出负担来判读因病致贫结果具有较高的准确性。
（三）农村家庭灾难性卫生支出的界定标准
根据受试者工作曲线（ROC曲线）的基本原理，在本调研中，当样本家庭卫生支出负担的截断点不同时，其数值对应的特异性、敏感度和约登指数也各不相同。由图1所示的ROC曲线可知，当家庭卫生支出负担的截断点为38%时，其所对应的约登指数最大（即0.67），其对应的敏感度和特异性分别为0.79和0.88。当家庭卫生支出负担的截断点取其他数值时，其对应的约登指数均低于0.67。因此不难看出，当河北省家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的准确性要高于其他截断点所对应的准确性。
三、讨论
（一）灾难性卫生支出界定标准测算的重要意义
灾难性卫生支出作为WHO提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，已成为国内外学术界和政府制定政策实践中的重要监测指标之一。根据灾难性卫生支出的定义，若家庭的现金卫生支出超出家庭可支付资金范围的一定程度时，该家庭则会认为发生灾难性卫生支出，即会陷入因病致贫的情况。因此，灾难性卫生支出的界定标准是分析现代家庭因病致贫情况和程度的关键环节。结合我国政府近期提出的精准健康扶贫政策，测算制定灾难性卫生支出界定标准有着重要的现实意义。由于国内相关学者对于灾难性卫生支出界定标准并未达成共识，且相关实证调查研究非常缺乏。然而，从消除灾难性医疗支出的角度开展减贫工作，需要设定灾难性医疗支出的标准。以发生灾难性医疗支出的家庭作为扶贫对象，更能体现精准扶贫的要求，也有助于探索和建立符合河北省农村精准健康扶贫长效机制。
（二）应用ROC曲线判别灾难性卫生支出界定标准的价值
受试者工作曲线（ROC曲线）在流行病学及相关统计学领域内已得到广泛应用，是反映度和特异性连续变量的综合指标，是用构图法揭示敏感度和特异性的相互关系，它通过将连续变量设定出多个不同的临界值，从而测算出一系列敏感度和特异性，再以敏感度为纵坐标、（1-特异性）为横坐标绘制成曲线，曲线下面积越大，诊断准确性越高。可用于分析和评估某种判读方法对某些结果的识别，并在此基础上利用约登指数确定最佳截断点⑥。根据约登指数的测算公式，ROC曲线上不同的截断点对应不同的约登指数，其最大时，所代表结果的准确性越高。本研究在经济统计学的基础上，借鉴流行病学的相关理论和思想，绘制出“由样本家庭卫生支出负担判断因病致贫结果”的ROC曲线，然后将ROC曲线上约登指数最大值时对应的截断点找出，将其作为灾难性卫生支出的最佳界定标准。从测算结果来看，ROC曲线下面积为0.893，说明其具有较高的准确性。绘制以及测算结果显示，约登指数最大时对应的样本家庭卫生支出负担的截断点为38%，即当样本家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果具有最高准确性。因此，对于迁西县而言，农村家庭卫生支出负担为38%是最佳的灾难性卫生支出界定标准。由于我国现已广泛开展家庭健康询问调查，且本研究提出的灾难性卫生支出界定标准的制定方法较为简便，且容易掌握，因此，我们认为具有较高的推广价值。
由于我国各地区经济收入、消费支出各有不同，符合当地具体情况的灾难性卫生支出界定标准也不相同，故应根据当地家庭卫生支出负担导致因病致贫的实际情况进行测算。此外，在以后的灾难性卫生支出界定标准的制定过程中，应注意尽可能增加调查家庭的样本量和样本代表性，并可通过调查数据内部的逻辑规律加以判断调查资料的质量，以保证结果的精准性和稳定性。国内绝大多数学者在测算家庭卫生支出负担时，未对家庭规模进行标准化处理，没有区分家庭人口规模对食品消费支出的影响，仅仅考虑了家庭医疗卫生支出与家庭非食品支出的比例是否超过灾难性卫生支出的界定标准⑦。这种测算方法有失严谨，我们认为，应按照WHO推荐的方法测算家庭卫生支出负担⑧。
[基金项目：本文系2016年度河北省社会科学发展研究民生调研专项课题（课题编号：201601414）]
注释：
①Murray CJY，Xu k，Klavus J，et al.Assessing the distribution of household financial contribution to the health system：concepts and empirical application [M].Health systems Performance assessment：debates，methods and empiricism.Geneva：World Health Organization，2003
②Sun X，Jackson S，Carmichael G，et al.Catastrophic medical payment and financial protection in rural China：evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong province [J]. Health Economics，2009，18（1）：103-119
③Xu K.Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R].Geneva：World Health Organization，2005
④练乐尧，毛正中.我国城市贫困家庭的灾难性卫生支出研究[J].西北人口，2008，2（5）：79-83
⑤吴群红，李叶，徐玲，等.医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）：61-65
⑥詹思延.流行病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012
⑦田慧，马桂花，邹生金，等.贫困农民参加新型农村合作医疗受益程度的评价[J].中华医院管理杂志，2010，26（2）：104-106
⑧曹志辉，战亚玲，晏晓波，等.迁安市灾难性卫生支出界定标准[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：209-212
（作者单位：王虹、赵燕、曹志辉，华北理工大学 河北唐山 063000；丁妥，河北工业职业技术学院 河北石家庄 050091；通讯作者：曹志辉）
（责编：若佳）