[目的]调查某用人单位受限空间发生的职业性急性中毒事故,分析事故原因,探讨受限空间作业时预防职业性中毒的措施。[方法]采用现场职业卫生学调查,结合患者临床资料,分析中毒原因。[结果]该企业主要通过发酵方法生产有机化肥,工人在清理化粪罐时发生急性中毒,经现场检测,硫化氢在静态状态下检测结果为87.6 mg/m~3,在动态状态下硫化氢现场检测最高达189.0 mg/m~3。工人缺乏对现场可能存在的职业病危害的认识,在清理作业时未佩戴有效的个人防护用品,未设置事故报警装置,造成3名患者职业性急性硫化氢中毒,其中2人死亡。[结论]工人违反操作规程、未佩戴个人防护用品及职业卫生管理措施不到位是本起中毒事故的主要原因。预防受限空间职业性硫化氢中毒,需增强用人单位责任人职业危害防治意识,同时提高劳动者的自我防护意识。