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摘要：目的：初步探讨两种腹腔镜保胆取石术的方法及疗效。方法：回顾分析2011年至2013年完成的腹腔镜保胆取石术51例临床资料。结果：51例中除一例行胆囊切除外均取得成功。结论：选择适当的病例，术中仔细操作，对每一步骤做到精细轻柔，既取出了结石又保住了胆囊，是医患双方共同期待的方式。
关键词：腹腔镜； 保胆取石术
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0146-01
随着人们生活水平的提高、膳食成份的改变，胆囊结石是常见的肝胆外科疾病。目前仍然以腹腔镜下胆囊切除术为主要治疗手段，近年来新的手术方式多样。我院自2011年至2013年完成了腹腔镜保胆取石术51例，结果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
本组51例中男性23例，女性28例，年龄12-60岁。其中腹腔镜辅助手术29例，完全腹腔镜手术22例。
保胆标准：目前国内已有统一标准[1]：（1）：经B超或者其他影像学检查确诊为胆囊结石；（2）：行Te99ECT或口服胆囊造影，提示胆囊显影，功能良好；（3）：虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但是术中能够取尽结石，证实胆囊管通畅。本组选择标准除上述标准外还有（1）：能够耐受手术（2）：无明显疼痛或者是疼痛较轻者（3）：胆总管无扩张（4）：胆囊炎变轻，无坏疽（5）：患者强烈要求保胆，对术后相关并发症能够理解能够配合再次手术（6）：由于我院为基层医院Te99ECT或口服胆囊造影不能普及，故沿用胆囊收缩功能判定法[2]：清晨空腹测量胆囊容积（V=0.52*L*W*H），进食脂食30分钟后再次测量容积得到胆囊收缩率，均≥30%。
1.2 手术方法：
均采用静吸复合全麻，同LC样常规脐下建立气腹，置入腹腔镜观察，决定能否使用保胆取石术。患者肥胖，腹壁较厚或者是胆囊紧贴肝脏在牵拉出右侧肋缘下切口困难者则采用完全腹腔镜手术。但是即使方便完全腹腔镜操作，结石多且成粟粒样估计不好取或者是在取石过程中容易藏匿在腹膜腔者、容易进入胆总管者还是采用腹腔镜辅助完成手术，必要时胆囊切除，不一味追求完全腹腔镜。
完全腹腔镜手术：同LC样放置操作器械，三孔四孔无特殊要求，以方便操作为目的。尽量在靠近肝脏面的胆囊无血管区取切口，同时考虑到胆道镜方便插入、冲洗、取石操作。切口大小由结石形态而定，切开胆囊壁浆膜层，稍加以游离，再切开胆囊全层。不吸尽胆汁，有利于结石移动。结石大可直接用纱条自胆囊颈部向底部轻推，但切忌压碎结石，多能够顺利推出。如果结石较小，可以先在胆囊管处用无损伤钳向胆囊底部轻推结石后再在颈部轻上钛夹，以夹拢胆囊壁即可，防止粘膜损伤和出血。胆囊切口下方留置标本袋及时将结石装入。取石后插入胆道镜，加生理盐水冲洗，压力适当，取尽结石尤其是壁间结石，保护粘膜避免出血。冲净后取出预置钛夹，见胆汁从胆囊管溢出即可。如果广泛粘膜下结石、固醇沉着则行胆囊切除，本组有一例中转胆囊切除。3-0可吸收线镜下间断缝合，先缝合肌层及粘膜层，后缝合浆膜肌层加固，放置脑室引流管。
腹腔镜辅助：建立气腹，置入腹腔镜观察确定能够保胆手术。在腹腔镜指引下右侧肋缘下近胆囊底处切开腹壁长约2cm切口，用无损伤钳将胆囊拉出腹膜腔，关闭气腹。同完全腹腔镜样胆囊取切口，切开浆膜层并游离后切开胆囊全层。取石钳取出结石，操作轻柔切忌损伤粘膜，置入胆道镜冲洗、取石网取石，注意壁间结石，因为胆囊在腹膜腔外直视操作更容易完成。取尽结石后缝合切口，方法同完全腹腔镜，回纳胆囊后仔细观察有无出血及漏胆，放置脑室引流管。
2 结果
51例中因一例广泛固醇沉着行胆囊切除外均获成功，手术时间30-120分钟。术后常规静滴“654-II”，“Vit-K3”，术后第二天进食。3-5天顺利拔除引流管，无漏胆及出血等并发症，切口甲级愈合。出院前彩超检查无残余结石无胆囊区积液，口服熊去氧胆酸胶囊3-6月，目前随访时间段内无结石复发。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术曾经是治疗一切胆囊结石、胆囊息肉的金标准，但是随手术例数的增多，其并发症如：消化不良，返流性胃炎，胆道损伤，胆总管结石发生率[3]，结肠癌发病率[4-5]等明显增高。通过本组手术的成功，深深体会到来自肝脏的成石性胆汁才是胆囊结石的主要因素[6-7]，同时打破了Langenbuch温床学说的禁锢。选择适当的病例，仔细轻柔的操作，尤其是胆囊壁的缝合尤其重要。胆囊壁比较薄，组织学分粘膜、肌层及浆膜，无粘膜下层及粘膜肌层[8]，但是只要操作得当漏胆的机率不大。术后要注意勤于观察，定期随访，文献报道有术后3月后出现胆漏及脓肿的个案[9]。保胆取石术既取出了结石同时保住了胆囊，已经成为医患双方的希望，但是远期效果还需大量临床资料来循证。
参考文献
[1] 中国医师协会内镜医师分会.中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范[S].中国现代医学杂志，2009，15（8）：后插2-后插3.
[2] 赵国刚，任亦星等.完全腹腔镜保胆取石术56例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：208-210.
[3] Madacsy L，Fejes R， Kurucsai G， et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction；effect of papillotomy [J]. World J Gastroenterol，2006，12（42）：6850-6856
[4] 周哲，涂湘炎.手术治疗肝内胆管结石65例临床分析[J].中国医学工程，2007，15（6）：517-519
[6] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论-与Langenbuch理论商榷[J].中国医刊，2007，42（5）：2-5.
[7] 冉瑞图.发展中国特色的胆道外科[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：163-165.
[8] 汪海，张莹.腹腔镜保胆取石术后延迟性胆漏及腹腔巨大脓肿[J].临床误诊误治，2010，23（9）：852-853.
关键词：腹腔镜； 保胆取石术
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0146-01
随着人们生活水平的提高、膳食成份的改变，胆囊结石是常见的肝胆外科疾病。目前仍然以腹腔镜下胆囊切除术为主要治疗手段，近年来新的手术方式多样。我院自2011年至2013年完成了腹腔镜保胆取石术51例，结果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
本组51例中男性23例，女性28例，年龄12-60岁。其中腹腔镜辅助手术29例，完全腹腔镜手术22例。
保胆标准：目前国内已有统一标准[1]：（1）：经B超或者其他影像学检查确诊为胆囊结石；（2）：行Te99ECT或口服胆囊造影，提示胆囊显影，功能良好；（3）：虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但是术中能够取尽结石，证实胆囊管通畅。本组选择标准除上述标准外还有（1）：能够耐受手术（2）：无明显疼痛或者是疼痛较轻者（3）：胆总管无扩张（4）：胆囊炎变轻，无坏疽（5）：患者强烈要求保胆，对术后相关并发症能够理解能够配合再次手术（6）：由于我院为基层医院Te99ECT或口服胆囊造影不能普及，故沿用胆囊收缩功能判定法[2]：清晨空腹测量胆囊容积（V=0.52*L*W*H），进食脂食30分钟后再次测量容积得到胆囊收缩率，均≥30%。
1.2 手术方法：
均采用静吸复合全麻，同LC样常规脐下建立气腹，置入腹腔镜观察，决定能否使用保胆取石术。患者肥胖，腹壁较厚或者是胆囊紧贴肝脏在牵拉出右侧肋缘下切口困难者则采用完全腹腔镜手术。但是即使方便完全腹腔镜操作，结石多且成粟粒样估计不好取或者是在取石过程中容易藏匿在腹膜腔者、容易进入胆总管者还是采用腹腔镜辅助完成手术，必要时胆囊切除，不一味追求完全腹腔镜。
完全腹腔镜手术：同LC样放置操作器械，三孔四孔无特殊要求，以方便操作为目的。尽量在靠近肝脏面的胆囊无血管区取切口，同时考虑到胆道镜方便插入、冲洗、取石操作。切口大小由结石形态而定，切开胆囊壁浆膜层，稍加以游离，再切开胆囊全层。不吸尽胆汁，有利于结石移动。结石大可直接用纱条自胆囊颈部向底部轻推，但切忌压碎结石，多能够顺利推出。如果结石较小，可以先在胆囊管处用无损伤钳向胆囊底部轻推结石后再在颈部轻上钛夹，以夹拢胆囊壁即可，防止粘膜损伤和出血。胆囊切口下方留置标本袋及时将结石装入。取石后插入胆道镜，加生理盐水冲洗，压力适当，取尽结石尤其是壁间结石，保护粘膜避免出血。冲净后取出预置钛夹，见胆汁从胆囊管溢出即可。如果广泛粘膜下结石、固醇沉着则行胆囊切除，本组有一例中转胆囊切除。3-0可吸收线镜下间断缝合，先缝合肌层及粘膜层，后缝合浆膜肌层加固，放置脑室引流管。
腹腔镜辅助：建立气腹，置入腹腔镜观察确定能够保胆手术。在腹腔镜指引下右侧肋缘下近胆囊底处切开腹壁长约2cm切口，用无损伤钳将胆囊拉出腹膜腔，关闭气腹。同完全腹腔镜样胆囊取切口，切开浆膜层并游离后切开胆囊全层。取石钳取出结石，操作轻柔切忌损伤粘膜，置入胆道镜冲洗、取石网取石，注意壁间结石，因为胆囊在腹膜腔外直视操作更容易完成。取尽结石后缝合切口，方法同完全腹腔镜，回纳胆囊后仔细观察有无出血及漏胆，放置脑室引流管。
2 结果
51例中因一例广泛固醇沉着行胆囊切除外均获成功，手术时间30-120分钟。术后常规静滴“654-II”，“Vit-K3”，术后第二天进食。3-5天顺利拔除引流管，无漏胆及出血等并发症，切口甲级愈合。出院前彩超检查无残余结石无胆囊区积液，口服熊去氧胆酸胶囊3-6月，目前随访时间段内无结石复发。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术曾经是治疗一切胆囊结石、胆囊息肉的金标准，但是随手术例数的增多，其并发症如：消化不良，返流性胃炎，胆道损伤，胆总管结石发生率[3]，结肠癌发病率[4-5]等明显增高。通过本组手术的成功，深深体会到来自肝脏的成石性胆汁才是胆囊结石的主要因素[6-7]，同时打破了Langenbuch温床学说的禁锢。选择适当的病例，仔细轻柔的操作，尤其是胆囊壁的缝合尤其重要。胆囊壁比较薄，组织学分粘膜、肌层及浆膜，无粘膜下层及粘膜肌层[8]，但是只要操作得当漏胆的机率不大。术后要注意勤于观察，定期随访，文献报道有术后3月后出现胆漏及脓肿的个案[9]。保胆取石术既取出了结石同时保住了胆囊，已经成为医患双方的希望，但是远期效果还需大量临床资料来循证。
参考文献
[1] 中国医师协会内镜医师分会.中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范[S].中国现代医学杂志，2009，15（8）：后插2-后插3.
[2] 赵国刚，任亦星等.完全腹腔镜保胆取石术56例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：208-210.
[3] Madacsy L，Fejes R， Kurucsai G， et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction；effect of papillotomy [J]. World J Gastroenterol，2006，12（42）：6850-6856
[4] 周哲，涂湘炎.手术治疗肝内胆管结石65例临床分析[J].中国医学工程，2007，15（6）：517-519
[6] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论-与Langenbuch理论商榷[J].中国医刊，2007，42（5）：2-5.
[7] 冉瑞图.发展中国特色的胆道外科[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：163-165.
[8] 汪海，张莹.腹腔镜保胆取石术后延迟性胆漏及腹腔巨大脓肿[J].临床误诊误治，2010，23（9）：852-853.