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摘要：目的:探究PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸的临床效果。方法:选取2010年1月~2012年1月我院收治的28例行PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸患者为研究对象，观察患者经手术治疗后的临床效果及并发症发生情况。结果:患者术后一周丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素相比术前P<0.05，差异具有统计学意义。28例患者手术均成功，术后出现3例引流管阻塞，2例胆道感染，1例胆道出血，给予对症治疗后好转；平均存活时间（7.5±2.8）月。结论:PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸操作简单，能有效缓解患者的症状，同时创伤小、效果良好，能有效延长患者的生存时间，值得临床推广使用。
关键词：经皮肝穿刺胆道引流；阻塞性黄疸；金属支架
PTCD+ metal stent in the treatment of m alignant obstructive jaundice: clinical analysis of 28 cases
Kong Hui
(Suzhou Municiple Hospital, Anhui Suzhou 234000)
Abstract：Objective: To explore PTCD (percutaneous transhepatic biliary drainage) clinical effect of metallic stent in the treatment of m alignant obstructive jaundice. Methods: from 2010 January ~2012 year in January in our hospital 28 cases of PTCD with metal stent in treatment of patients with m alignant obstructive jaundice as the object of study, the clinical effect and complications after treatment were observed in patients with operation. Results: after a week of patients with alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma glutamyl transpeptidase, total bilirubin compared with preoperative P < 0.05, the difference was statistically significant. 28 cases of operation were successful, blocking drainage tube after operation in 3 cases, 2 cases of infection of biliary tract, 1 cases of biliary tract hemorrhage, symptomatic improvement after treatment; the average survival time (7.5 ± 2.8) months. Conclusion: the metal stent treatment of m alignant obstructive jaundice with PTCD has the advantages of simple operation, can effectively alleviate symptoms, at the same time, less trauma, good effect, can effectively prolong the survival time of patients, is worthy of clinical use.
keyword：percutaneous transhepatic biliary drainage; obstructive jaundice; metallic stent
恶性阻塞性黄疸是肿瘤造成肝脏内外胆道发生堵塞而引发的胆红素排出障碍，并在肝内外胆管发生淤积所出现的黄疸现象。其中最常见的是壶腹部周围癌、胰头癌、肝癌等，部分患者由于肿瘤分期或是机体自身状况，无法接受手术治疗。采用PTCD治疗能有效的缓解患者肝内胆管张力过大的现象，同时减轻黄疸症状，是恶性阻塞性黄疸患者进行姑息治疗的首选方法[1]，能有效延长患者的生存时间。我院对28例患者进行了PTCD置入金属支架治疗，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月~2012年1月我院收治的28例行PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸患者为研究对象，男性18例，女性10例；年龄46~86岁，平均年龄（63.6±13.1）岁；其中壶腹周围癌13例，胰头癌10例，胆管癌3例，胆囊癌2例；术前总胆红素水平（210.7±99.2）μmol/L。 所有患者均出现不同程度的皮肤黄染与巩膜黄染，并伴有腹胀、纳差、乏力、体重下降，尿液呈茶色，大便呈陶土样。
1.2手术方法
1.2.1超声引导下PTCD
根据患者肝内胆管扩张的具体情况结合超声检查结果进行穿刺靶点及穿刺管的选取，通常选取的穿刺点包括右腋前线与第7、8肋间隙的交接部位和剑突下部位。选定穿刺靶点后，采用2%的江苏安格药业有限公司生产的盐酸利多卡因注射液（国药准字H32023812）进行局部麻醉，同时采用18G的穿刺针进行穿刺，当穿刺针达到靶点后将针芯拔出，可见大部分患者有墨绿色粘稠状胆汁流出，将导丝置入肝门部，进行扩皮，沿着导丝方向将7F~8.5F的猪尾管置入，并将引导丝拔出，顺势接引流袋，将猪尾管固定在皮肤表面。
1.2.2金属支架置入
患者完成PTCD一周后，观察其是否出现胆管炎、胆管出血及胆漏现象，若无以上情况发生，则行金属支架置入术。取平卧位，给予无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产的复方泛影葡胺（国药准字H32024025）进行引流管造影，将梗阻部位一一显示后，经PTCD管将导丝置入，直到胆管内，同时调整导丝的方向，使其通过并达到狭窄处的最远端。顺着导丝的方向将外鞘管置入狭窄处的最远端，并将泛影葡胺注入使其进入肠道。在透视下确定梗阻段的长度以及扩张胆管的直径，根据结果选取适宜的支架。将外鞘管退出，顺着导丝的方向将胆道支架推送器置入，并在透视下对其位置进行调整，使两端的Mark超过最狭窄的部位1cm，放入支架。观察支架若膨胀良好，则将PTCD管再次插入进行造影，若造影剂顺利达到胆道远端，则证明安放支架成功。
1.3观察指标
观察患者治疗前后的肝功指标及黄疸改善的情况，术后并发症的发生情况，同时随访患两年生存率[2]。
1.4统计学处理
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P<α则具有统计学意义。
2结果
2.1患者术前与术后一周肝功能检查结果比较，详见表1.
表1患者术前与术后一周肝功能检查结果比较
（；U/L；μmol/L）
2.2患者术后并发症发生情况
28例患者经手术治疗后均出现不同程度的肝处疼痛，其中3例患者出现引流管阻塞现象，经透视下造影对引流管位置进行调整后引流畅通；2例患者出现术后胆道感染、发热症状，给予抗生素治疗后好转；1例患者出现胆道出血现象，给予止血药物治疗后好转。无腹膜炎、气胸、胆胰瘘等严重并发症发生。
2.3随访2年患者的生存率
28例患者经手术治疗后存活时间3~22月，平均存活时间（7.5±2.8）月。存活6月以上患者共13例，其中8例患者在术后的第7、9、14个月再次出现阻塞性黄疸。2例患者行二次支架置入，6例患者行外引流，术后存活1年以上患者6例，存活2年患者2例。患者死亡原因多为腹腔感染、胆管感染、胆汁性腹膜炎、肿瘤晚期、全身器官衰竭等疾病。
3结论
恶性阻塞性黄疸会造成肝内胆管扩张、胆管内压力升高、胆汁淤积等。胆道压力升高后会对肝细胞造成挤压，引发肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁分泌异常；而胆汁淤积会造成特异性细胞与非特异性细胞出现免疫功能的损伤，最终导致肝脏代谢障碍，患者易感性增加[3]。胆盐在胃粘膜、肠道粘膜、心肌、肾小管处发生沉积，则容易引发胃肠道应激性溃疡、心功能不全、肾衰、凝血功能障碍、免疫力下降等并发症。出现阻塞性黄疸后，早期应尽快进行外科手术治疗，但部分患者由于自身肿瘤分期及机体承受能力的原因，无法进行手术治疗，此时应尽快对患者进行PTCD置入金属支架治疗，能迅速减轻患者的临床症状，同时延长患者的生存时间，有效改善肝脏功能。
在对患者行PTCD时，手术的关键在于穿刺靶点的选择及穿刺是否成功，所以术前应根据患者的影像学检查结果进行仔细分析，掌握患者肿瘤的特点以及胆管扩张的情况，准确选择穿刺路径，穿刺过程中尽量减少气胸、出血、反复穿刺等问题。穿刺时尽量选择胆管的远端，最大限度的保证引流管的深度[4]。对于穿刺困难的患者，可在B超的引导下进行穿刺，同时也可采取二步穿刺法，可先选取任意一根胆管进行穿刺，随后进行胆管造影，再选择适宜的胆管进行定位穿刺。由于肿瘤类型、梗阻部位与术后并发症是影响手术效果的最重要原因，所以术中应尽可能的进行引流，保证多胆管的引流通畅。对于广泛性梗阻、梗阻位于肝门及胆总管处、导丝无法通过狭窄处的患者可采取单纯外引流[5]。
本次研究中，28例患者均成功完成手术，术后一周丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素相比术前均明显下降，除6例患者出现轻微并发症外，其余均痊愈出院。说明，PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸操作简单，能有效缓解患者的症状，同时创伤小、效果良好，能有效延长患者的生存质量，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]范恒伟,刘会春,李宗狂等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(2):94-97.
[2]刘炼炼,刘文清.经皮经肝胆管穿刺置管引流联合介入治疗老年恶性梗阻性黄疸的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(6):97-98.
[3]严循成,戴志京,钱小建等.PTCD介入治疗高位恶性梗阻性黄疸38例疗效观察[J].医学临床研究,2013,30(5):879-881.
[4]徐明林,许哲,潘建军等.PTCD加PTIBS治疗胆管恶性梗阻疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(9):951-953.
[5]贾宝兴,刘亚辉,纪柏等.恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的术前胆道引流治疗[J].中华普通外科杂志,2013,28(12):945-947.
关键词：经皮肝穿刺胆道引流；阻塞性黄疸；金属支架
PTCD+ metal stent in the treatment of m alignant obstructive jaundice: clinical analysis of 28 cases
Kong Hui
(Suzhou Municiple Hospital, Anhui Suzhou 234000)
Abstract：Objective: To explore PTCD (percutaneous transhepatic biliary drainage) clinical effect of metallic stent in the treatment of m alignant obstructive jaundice. Methods: from 2010 January ~2012 year in January in our hospital 28 cases of PTCD with metal stent in treatment of patients with m alignant obstructive jaundice as the object of study, the clinical effect and complications after treatment were observed in patients with operation. Results: after a week of patients with alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma glutamyl transpeptidase, total bilirubin compared with preoperative P < 0.05, the difference was statistically significant. 28 cases of operation were successful, blocking drainage tube after operation in 3 cases, 2 cases of infection of biliary tract, 1 cases of biliary tract hemorrhage, symptomatic improvement after treatment; the average survival time (7.5 ± 2.8) months. Conclusion: the metal stent treatment of m alignant obstructive jaundice with PTCD has the advantages of simple operation, can effectively alleviate symptoms, at the same time, less trauma, good effect, can effectively prolong the survival time of patients, is worthy of clinical use.
keyword：percutaneous transhepatic biliary drainage; obstructive jaundice; metallic stent
恶性阻塞性黄疸是肿瘤造成肝脏内外胆道发生堵塞而引发的胆红素排出障碍，并在肝内外胆管发生淤积所出现的黄疸现象。其中最常见的是壶腹部周围癌、胰头癌、肝癌等，部分患者由于肿瘤分期或是机体自身状况，无法接受手术治疗。采用PTCD治疗能有效的缓解患者肝内胆管张力过大的现象，同时减轻黄疸症状，是恶性阻塞性黄疸患者进行姑息治疗的首选方法[1]，能有效延长患者的生存时间。我院对28例患者进行了PTCD置入金属支架治疗，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月~2012年1月我院收治的28例行PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸患者为研究对象，男性18例，女性10例；年龄46~86岁，平均年龄（63.6±13.1）岁；其中壶腹周围癌13例，胰头癌10例，胆管癌3例，胆囊癌2例；术前总胆红素水平（210.7±99.2）μmol/L。 所有患者均出现不同程度的皮肤黄染与巩膜黄染，并伴有腹胀、纳差、乏力、体重下降，尿液呈茶色，大便呈陶土样。
1.2手术方法
1.2.1超声引导下PTCD
根据患者肝内胆管扩张的具体情况结合超声检查结果进行穿刺靶点及穿刺管的选取，通常选取的穿刺点包括右腋前线与第7、8肋间隙的交接部位和剑突下部位。选定穿刺靶点后，采用2%的江苏安格药业有限公司生产的盐酸利多卡因注射液（国药准字H32023812）进行局部麻醉，同时采用18G的穿刺针进行穿刺，当穿刺针达到靶点后将针芯拔出，可见大部分患者有墨绿色粘稠状胆汁流出，将导丝置入肝门部，进行扩皮，沿着导丝方向将7F~8.5F的猪尾管置入，并将引导丝拔出，顺势接引流袋，将猪尾管固定在皮肤表面。
1.2.2金属支架置入
患者完成PTCD一周后，观察其是否出现胆管炎、胆管出血及胆漏现象，若无以上情况发生，则行金属支架置入术。取平卧位，给予无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产的复方泛影葡胺（国药准字H32024025）进行引流管造影，将梗阻部位一一显示后，经PTCD管将导丝置入，直到胆管内，同时调整导丝的方向，使其通过并达到狭窄处的最远端。顺着导丝的方向将外鞘管置入狭窄处的最远端，并将泛影葡胺注入使其进入肠道。在透视下确定梗阻段的长度以及扩张胆管的直径，根据结果选取适宜的支架。将外鞘管退出，顺着导丝的方向将胆道支架推送器置入，并在透视下对其位置进行调整，使两端的Mark超过最狭窄的部位1cm，放入支架。观察支架若膨胀良好，则将PTCD管再次插入进行造影，若造影剂顺利达到胆道远端，则证明安放支架成功。
1.3观察指标
观察患者治疗前后的肝功指标及黄疸改善的情况，术后并发症的发生情况，同时随访患两年生存率[2]。
1.4统计学处理
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P<α则具有统计学意义。
2结果
2.1患者术前与术后一周肝功能检查结果比较，详见表1.
表1患者术前与术后一周肝功能检查结果比较
（；U/L；μmol/L）
2.2患者术后并发症发生情况
28例患者经手术治疗后均出现不同程度的肝处疼痛，其中3例患者出现引流管阻塞现象，经透视下造影对引流管位置进行调整后引流畅通；2例患者出现术后胆道感染、发热症状，给予抗生素治疗后好转；1例患者出现胆道出血现象，给予止血药物治疗后好转。无腹膜炎、气胸、胆胰瘘等严重并发症发生。
2.3随访2年患者的生存率
28例患者经手术治疗后存活时间3~22月，平均存活时间（7.5±2.8）月。存活6月以上患者共13例，其中8例患者在术后的第7、9、14个月再次出现阻塞性黄疸。2例患者行二次支架置入，6例患者行外引流，术后存活1年以上患者6例，存活2年患者2例。患者死亡原因多为腹腔感染、胆管感染、胆汁性腹膜炎、肿瘤晚期、全身器官衰竭等疾病。
3结论
恶性阻塞性黄疸会造成肝内胆管扩张、胆管内压力升高、胆汁淤积等。胆道压力升高后会对肝细胞造成挤压，引发肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁分泌异常；而胆汁淤积会造成特异性细胞与非特异性细胞出现免疫功能的损伤，最终导致肝脏代谢障碍，患者易感性增加[3]。胆盐在胃粘膜、肠道粘膜、心肌、肾小管处发生沉积，则容易引发胃肠道应激性溃疡、心功能不全、肾衰、凝血功能障碍、免疫力下降等并发症。出现阻塞性黄疸后，早期应尽快进行外科手术治疗，但部分患者由于自身肿瘤分期及机体承受能力的原因，无法进行手术治疗，此时应尽快对患者进行PTCD置入金属支架治疗，能迅速减轻患者的临床症状，同时延长患者的生存时间，有效改善肝脏功能。
在对患者行PTCD时，手术的关键在于穿刺靶点的选择及穿刺是否成功，所以术前应根据患者的影像学检查结果进行仔细分析，掌握患者肿瘤的特点以及胆管扩张的情况，准确选择穿刺路径，穿刺过程中尽量减少气胸、出血、反复穿刺等问题。穿刺时尽量选择胆管的远端，最大限度的保证引流管的深度[4]。对于穿刺困难的患者，可在B超的引导下进行穿刺，同时也可采取二步穿刺法，可先选取任意一根胆管进行穿刺，随后进行胆管造影，再选择适宜的胆管进行定位穿刺。由于肿瘤类型、梗阻部位与术后并发症是影响手术效果的最重要原因，所以术中应尽可能的进行引流，保证多胆管的引流通畅。对于广泛性梗阻、梗阻位于肝门及胆总管处、导丝无法通过狭窄处的患者可采取单纯外引流[5]。
本次研究中，28例患者均成功完成手术，术后一周丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素相比术前均明显下降，除6例患者出现轻微并发症外，其余均痊愈出院。说明，PTCD置入金属支架治疗恶性阻塞性黄疸操作简单，能有效缓解患者的症状，同时创伤小、效果良好，能有效延长患者的生存质量，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]范恒伟,刘会春,李宗狂等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(2):94-97.
[2]刘炼炼,刘文清.经皮经肝胆管穿刺置管引流联合介入治疗老年恶性梗阻性黄疸的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(6):97-98.
[3]严循成,戴志京,钱小建等.PTCD介入治疗高位恶性梗阻性黄疸38例疗效观察[J].医学临床研究,2013,30(5):879-881.
[4]徐明林,许哲,潘建军等.PTCD加PTIBS治疗胆管恶性梗阻疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(9):951-953.
[5]贾宝兴,刘亚辉,纪柏等.恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎的术前胆道引流治疗[J].中华普通外科杂志,2013,28(12):945-947.