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[摘要]本文患者为年轻女性，骨性Ⅲ类反牙合，外伤导致上前牙缺失，因严重影响美观和发音而求治。患者拒绝正颌、正畸矫治及种植修复，坚持要求行微创、固定桥美学修复。笔者通过仔细分析患者的牙合关系，反复修改诊断蜡型并制作临时冠进一步观察患者对新的牙合关系的适应情况，最终为患者设计出有利于修复体稳定并尽量保存牙体组织的固定桥修复体，恢复了患者面部美观，改善了患者外伤后的咀嚼和发音功能，重建其心理健康。
[关键词]前牙美学修复；全瓷；固定桥；咬合；反牙合
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）07-0061-03
Abstract： The patient， a young woman with Class III skeletal crossbite came to the clinic for anterior teeth aesthetic restoration and articulation modification for loss of the upper anterior teeth in a trauma. The patient refused any orthodontics orthognathic surgeries and implant treatments， which made it difficult to minimally invasive， aesthetic repair with fixed bridge. By carefully analyzing the occlusal relationship of the patient， repeatedly modifing the diagnostic wax-up and making several mock-ups to further observe the patient’s adaptation to the new occlusal relationship， the authors finally designed a fixed bridge restorations to reconstruct facial aesthetics and the mastication， improve pronunciation after trauma and preserve the dental tissue as much as possible.
Key words： anterior teeth aesthetic restoration；all-ceramic crown；fixed bridge；bite；crossbite
前牙全瓷美學修复是要求功能与美观并重的难题，功能是基础，追求美观的前提必须保证功能，以利于口颌系统协调稳定[1]。对于较复杂的修复病例，可以先在模型上制作诊断蜡型（diagnostic wax-up），再在口内复位形成树脂罩面（resin mock-up），有利于观察功能运动下的牙合关系，便于临床修复医生更有针对性地调整设计方案[2-3]。多个前牙缺失修复较单个前牙缺失修复的难度较大，在设计实现前牙唇颊侧“静态美”的同时更要关注前牙切缘形态、长宽比例、覆牙合覆盖等对动态美（前导咬合功能）的影响，以实现前牙修复“健康美”的理想效果（美观与功能的协调统一），不能使某个牙或某个位置受力过大，以免出现功能障碍甚至瓷层崩裂等问题[4-5]。本文综合全面分析进行上前牙反牙合患者前牙美容修复1例，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，23岁。主诉：上前牙缺失5个月。患者5个月前因交通事故致下颌骨骨折伴上前牙缺失，外伤后于当地医院行“下颌骨正中联合处骨折坚强内固定术”。2个月前于当地医院口腔科就诊要求修复缺失牙，对修复治疗方案不满，今来笔者科室求诊。专科检查：牙列式：13～18牙、23～28牙、31～38牙、41～48牙。12～22牙缺失，缺牙间隙约20mm，拔牙窝愈合良好，缺牙区牙槽嵴丰满，无明显骨尖，牙槽嵴黏膜尚可，邻缺隙牙无倾斜、无扭转，对颌牙伸长，缺牙区牙合龈距尚可（见图1～2）。36牙牙合面龋坏，46牙、47牙颊牙合面龋坏，冷诊正常，探（-），叩（-）。全口卫生尚可，牙石（+），色素（-），牙龈色形质正常，无明显松动。上唇系带附丽较低，右侧后牙牙列反牙合，下颌前突。CBCT示：牙槽骨Ⅱ～Ⅲ级，牙槽骨嵴顶较尖，拔牙窝愈合较好，颊舌径（骨厚度）最厚处4.7mm。13～14牙、23～24牙牙体完整，根管空虚，根尖周未见低密度影像，见图3。头影测量示：ANB（°）=-4.3，L1-NB（°）=6.0， Wits Apprasial（mm）=-4.6。诊断：①牙列缺损（11、12、21、22牙缺失），见图4；②31、32、41、42牙伸长；③骨Ⅲ类错牙合，右侧磨牙区反牙合；④下颌骨颏部坚强内固定术后。
2 方法
2.1 治疗计划：已向患者介绍以下四种可能的修复方式：①正颌联合正畸治疗后行种植修复12～22牙缺失；②正畸治疗后种植或固定桥修复12～22牙缺失；③不行正畸治疗，直接行固定桥修复12～22牙缺失；④活动义齿修复12～22牙缺失。在充分知情同意的情况下，患者选择方案③，拒绝种植义齿或活动义齿修复方式，并拒绝以正颌或正畸方式改善牙合关系，并要求尽量少磨牙，故最终决定采用CerconⅡ氧化锆全瓷固定桥（13～23固定桥修复体，腭侧面二氧化锆基底，不加饰瓷）修复前牙缺失。
2.2 治疗步骤
2.2.1 唇系带修整术：转诊笔者医院颌面外科于局麻下行上唇系带修整术。
2.2.2 制作、修改诊断蜡型及口内Mock-up，见图5。 2.2.3 记录及转移咬合关系、上牙合架：修复前用硅橡胶记录正中、前伸、侧方咬合记录，并用面弓转移上颌与颞下颌关节的关系，上吉尔巴赫牙合架（见图6）。完整的患者资料记录与传达可有效提高医技之间的沟通效率。
2.2.4 调牙合、牙体预备、取终印模：修复前调整牙合曲线，间歇调磨过长的下前牙；用Vitapan 3D-Master比色板比色；进行13、23基牙牙体预备，取得清晰准确的印模，见图7。
2.2.5 制作暂时冠，完成修复体，试戴及粘接：活髓牙预备后根据最终确定好的诊断蜡型制作临时冠，减少口腔环境及食物对牙髓刺激的同时帮助患者适应修复后的咬合关系。复诊时收取患者对新形成咬合关系的反馈，微调最终修复体，粘接。
3 结果
术后恢复了患者牙列的完整性、美观性及良好功能（见图8）。前牙区为广泛均匀的轻咬合接触，正中牙合、前伸牙合及侧方牙合，无不良牙合干扰。通过调牙合将尖牙保护牙合修整为在侧方运动时，尖牙和第一前磨牙共同接触的牙合关系，更有利于维持修复体戴用后的稳定，延长修复体使用寿命。此外，患者上唇丰满度改善后对面型有修饰作用。
4 讨论
4.1 修复方案的确定：基于本病例为年轻女性，上前牙美学区牙列缺损，骨性Ⅲ类反牙合，且上前牙区牙槽骨骨质较薄，骨的颊舌径（骨厚度）最厚处仅有4.7mm，牙槽嵴顶较尖，直接植入种植体会使植体及部件因功能性牙合创伤而脱落的可能性较大，故在全面评估后首先向其推荐了正畸-正颌-种植联合治疗的理想修复方案[6]。即先行正畸-正颌联合治疗，改善牙合关系，纠正骨性前牙反牙合、重建正常的覆牙合覆盖，再最大限度恢复美观与功能，可达到最佳的远期效果。然而，患者及家属因该方案周期长、费用高和创伤较大而不能接受。在充分考虑患者及其家属的意见并完全履行医生的告知职责后，最终确定直接行固定桥美学修复。因此，在临床工作中，选择何种修复方案，不仅要考虑到最佳效果和远期疗效，患者的诉求、口腔条件、接受能力也是重要的影响因素[7]。患者口内13牙、14牙、23牙、24牙为健康活髓牙，CBCT可见牙根长且粗壮。在选择固定桥修复基牙时，14～24牙固定桥修复可达到最大的稳定性，固位力强，但患者要求尽量少磨健康邻牙，微创修复12～22牙。为满足尽可能保存牙体组织的修复原则及患者的需求，综合口内邻牙的牙周情况，最终选择行13～23牙全瓷固定桥修复。
4.2 前牙美学修复中美观与功能的协调统一：理想的前牙修复应能同时达到美观与功能的完美呈现，尤其不可忽略恢复前牙的咬合前导功能及發音功能[8]。通常情况下，前导是切导和尖导的总和，多个前牙缺失修复时要求前伸牙合时应达到广泛均匀的轻接触；侧方牙合时，应将尖牙保护牙合调整为尖牙与第一前磨牙同时有侧方接触的组牙保护牙合，避免使个别牙或牙面的个别部位受力过大，进而保证修复体的长期稳定性。本病例中，最初的诊断蜡型根据DSD设计原理虽然能够满足前牙修复的“静态美”，但在复位于口内制作Mock-up后，观察到由于患者长期骨性反牙合而保持着习惯性下颌前伸动作，使得动态功能运动下出现显著的前伸牙合干扰而易致修复体出现松动，故本病例利用诊断蜡型和Mock-up反复修正，通过增加前牙修复体的唇倾度与减小牙冠长度来调整覆牙合覆盖以克服这一问题。此外，前导对发音也有一定影响，尤其是牙齿唇倾度的改变可能会影响牙齿与上腭、舌等的相对位置关系进而造成发音不清甚至发音障碍[9]。因此修复治疗中，在兼顾前牙区修复美学要求的同时，前牙切缘及唇倾度还应考虑发音功能，以形成协调的唇齿关系，直到获得美观、咬合和发音的协调统一[10-11]。本病例中患者由于存在长期“地包天”的前牙反牙合关系，下前牙明显伸长，这种反牙合曲线也成为影响修复效果的不利因素，所以在修复前还进行了分次调磨对颌伸长牙，使其尽量达到正常的牙合曲线，留出足够修复间隙的同时也利于前牙功能的恢复。
4.3 口腔修复治疗中对外伤后患者的心理护理：近年来，随着人们对口腔保健意识的不断加强，外伤已经成为了越来越多患者牙体缺损或牙列缺损的重要原因。外伤导致的容貌改变使得这一部分患者常伴有自卑和抑郁心理，通过精准的口腔修复和医者的人文关怀，有利于患者重获美丽与自信，尽早走出外伤阴影，也鼓励大家在临床工作中用口腔修复的魅力帮助患者维护口腔与心理的共同健康。
[参考文献]
[1]Meyenberg K.The ideal restoration of endodontically treated teeth-structural and esthetic considerations： a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician[J].Eur J Esthet Dent，2013，8（2）：238-268.
[2]骆小平，钱冬冬，袁宇，等.前牙全瓷美学修复中值得注意的事项[J].华西口腔医学杂志，2013，31（2）：113-117.
[3]Kovacs BO，Mehta SB，Banerji S，et al.Aesthetic smile evaluation-a non-invasive solution[J].Dent Update，2011，38（7）：452-454，456-458.
[4]张豪.前牙美学修复咬合处理[J].中国实用口腔杂志，2011，4（8）：461-464.
[5]吴国峰.前牙修复“动态功能性设计”概念的提出与临床实践[J].中国实用口腔杂志，2016，32（4）：594-598.
[6]林野.口腔种植学[M].北京：北京大学医学出版社，2014：159.
[7]张富强.口腔修复学治疗方案选择[C].上海：第十四届中国国际口腔器材展览会暨学术研讨会论文集，2010：27
[8]赵铱民.口腔修复学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2012：30-33
[9]王丹，林雪峰.下颌语音运动的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2010，37（6）：718-721.
[10]Runte C，Lawerino M，Dirksen D，et al.The influence of maxillary central incisor position in complete dentures on /s/ sound production[J].J Prosthet Dent，2001，85（5）：485-495.
[11]Sansone KM，Filho HN，Berretin-Felix G，et al.Oral myofunctional and vocal characteristics in subjects subjected to oral rehabilitation with osseointegrated implants[J].Clin Oral Implants Res，2006，17（3）：328-330.
[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-01
编辑/李阳利
[关键词]前牙美学修复；全瓷；固定桥；咬合；反牙合
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）07-0061-03
Abstract： The patient， a young woman with Class III skeletal crossbite came to the clinic for anterior teeth aesthetic restoration and articulation modification for loss of the upper anterior teeth in a trauma. The patient refused any orthodontics orthognathic surgeries and implant treatments， which made it difficult to minimally invasive， aesthetic repair with fixed bridge. By carefully analyzing the occlusal relationship of the patient， repeatedly modifing the diagnostic wax-up and making several mock-ups to further observe the patient’s adaptation to the new occlusal relationship， the authors finally designed a fixed bridge restorations to reconstruct facial aesthetics and the mastication， improve pronunciation after trauma and preserve the dental tissue as much as possible.
Key words： anterior teeth aesthetic restoration；all-ceramic crown；fixed bridge；bite；crossbite
前牙全瓷美學修复是要求功能与美观并重的难题，功能是基础，追求美观的前提必须保证功能，以利于口颌系统协调稳定[1]。对于较复杂的修复病例，可以先在模型上制作诊断蜡型（diagnostic wax-up），再在口内复位形成树脂罩面（resin mock-up），有利于观察功能运动下的牙合关系，便于临床修复医生更有针对性地调整设计方案[2-3]。多个前牙缺失修复较单个前牙缺失修复的难度较大，在设计实现前牙唇颊侧“静态美”的同时更要关注前牙切缘形态、长宽比例、覆牙合覆盖等对动态美（前导咬合功能）的影响，以实现前牙修复“健康美”的理想效果（美观与功能的协调统一），不能使某个牙或某个位置受力过大，以免出现功能障碍甚至瓷层崩裂等问题[4-5]。本文综合全面分析进行上前牙反牙合患者前牙美容修复1例，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，23岁。主诉：上前牙缺失5个月。患者5个月前因交通事故致下颌骨骨折伴上前牙缺失，外伤后于当地医院行“下颌骨正中联合处骨折坚强内固定术”。2个月前于当地医院口腔科就诊要求修复缺失牙，对修复治疗方案不满，今来笔者科室求诊。专科检查：牙列式：13～18牙、23～28牙、31～38牙、41～48牙。12～22牙缺失，缺牙间隙约20mm，拔牙窝愈合良好，缺牙区牙槽嵴丰满，无明显骨尖，牙槽嵴黏膜尚可，邻缺隙牙无倾斜、无扭转，对颌牙伸长，缺牙区牙合龈距尚可（见图1～2）。36牙牙合面龋坏，46牙、47牙颊牙合面龋坏，冷诊正常，探（-），叩（-）。全口卫生尚可，牙石（+），色素（-），牙龈色形质正常，无明显松动。上唇系带附丽较低，右侧后牙牙列反牙合，下颌前突。CBCT示：牙槽骨Ⅱ～Ⅲ级，牙槽骨嵴顶较尖，拔牙窝愈合较好，颊舌径（骨厚度）最厚处4.7mm。13～14牙、23～24牙牙体完整，根管空虚，根尖周未见低密度影像，见图3。头影测量示：ANB（°）=-4.3，L1-NB（°）=6.0， Wits Apprasial（mm）=-4.6。诊断：①牙列缺损（11、12、21、22牙缺失），见图4；②31、32、41、42牙伸长；③骨Ⅲ类错牙合，右侧磨牙区反牙合；④下颌骨颏部坚强内固定术后。
2 方法
2.1 治疗计划：已向患者介绍以下四种可能的修复方式：①正颌联合正畸治疗后行种植修复12～22牙缺失；②正畸治疗后种植或固定桥修复12～22牙缺失；③不行正畸治疗，直接行固定桥修复12～22牙缺失；④活动义齿修复12～22牙缺失。在充分知情同意的情况下，患者选择方案③，拒绝种植义齿或活动义齿修复方式，并拒绝以正颌或正畸方式改善牙合关系，并要求尽量少磨牙，故最终决定采用CerconⅡ氧化锆全瓷固定桥（13～23固定桥修复体，腭侧面二氧化锆基底，不加饰瓷）修复前牙缺失。
2.2 治疗步骤
2.2.1 唇系带修整术：转诊笔者医院颌面外科于局麻下行上唇系带修整术。
2.2.2 制作、修改诊断蜡型及口内Mock-up，见图5。 2.2.3 记录及转移咬合关系、上牙合架：修复前用硅橡胶记录正中、前伸、侧方咬合记录，并用面弓转移上颌与颞下颌关节的关系，上吉尔巴赫牙合架（见图6）。完整的患者资料记录与传达可有效提高医技之间的沟通效率。
2.2.4 调牙合、牙体预备、取终印模：修复前调整牙合曲线，间歇调磨过长的下前牙；用Vitapan 3D-Master比色板比色；进行13、23基牙牙体预备，取得清晰准确的印模，见图7。
2.2.5 制作暂时冠，完成修复体，试戴及粘接：活髓牙预备后根据最终确定好的诊断蜡型制作临时冠，减少口腔环境及食物对牙髓刺激的同时帮助患者适应修复后的咬合关系。复诊时收取患者对新形成咬合关系的反馈，微调最终修复体，粘接。
3 结果
术后恢复了患者牙列的完整性、美观性及良好功能（见图8）。前牙区为广泛均匀的轻咬合接触，正中牙合、前伸牙合及侧方牙合，无不良牙合干扰。通过调牙合将尖牙保护牙合修整为在侧方运动时，尖牙和第一前磨牙共同接触的牙合关系，更有利于维持修复体戴用后的稳定，延长修复体使用寿命。此外，患者上唇丰满度改善后对面型有修饰作用。
4 讨论
4.1 修复方案的确定：基于本病例为年轻女性，上前牙美学区牙列缺损，骨性Ⅲ类反牙合，且上前牙区牙槽骨骨质较薄，骨的颊舌径（骨厚度）最厚处仅有4.7mm，牙槽嵴顶较尖，直接植入种植体会使植体及部件因功能性牙合创伤而脱落的可能性较大，故在全面评估后首先向其推荐了正畸-正颌-种植联合治疗的理想修复方案[6]。即先行正畸-正颌联合治疗，改善牙合关系，纠正骨性前牙反牙合、重建正常的覆牙合覆盖，再最大限度恢复美观与功能，可达到最佳的远期效果。然而，患者及家属因该方案周期长、费用高和创伤较大而不能接受。在充分考虑患者及其家属的意见并完全履行医生的告知职责后，最终确定直接行固定桥美学修复。因此，在临床工作中，选择何种修复方案，不仅要考虑到最佳效果和远期疗效，患者的诉求、口腔条件、接受能力也是重要的影响因素[7]。患者口内13牙、14牙、23牙、24牙为健康活髓牙，CBCT可见牙根长且粗壮。在选择固定桥修复基牙时，14～24牙固定桥修复可达到最大的稳定性，固位力强，但患者要求尽量少磨健康邻牙，微创修复12～22牙。为满足尽可能保存牙体组织的修复原则及患者的需求，综合口内邻牙的牙周情况，最终选择行13～23牙全瓷固定桥修复。
4.2 前牙美学修复中美观与功能的协调统一：理想的前牙修复应能同时达到美观与功能的完美呈现，尤其不可忽略恢复前牙的咬合前导功能及發音功能[8]。通常情况下，前导是切导和尖导的总和，多个前牙缺失修复时要求前伸牙合时应达到广泛均匀的轻接触；侧方牙合时，应将尖牙保护牙合调整为尖牙与第一前磨牙同时有侧方接触的组牙保护牙合，避免使个别牙或牙面的个别部位受力过大，进而保证修复体的长期稳定性。本病例中，最初的诊断蜡型根据DSD设计原理虽然能够满足前牙修复的“静态美”，但在复位于口内制作Mock-up后，观察到由于患者长期骨性反牙合而保持着习惯性下颌前伸动作，使得动态功能运动下出现显著的前伸牙合干扰而易致修复体出现松动，故本病例利用诊断蜡型和Mock-up反复修正，通过增加前牙修复体的唇倾度与减小牙冠长度来调整覆牙合覆盖以克服这一问题。此外，前导对发音也有一定影响，尤其是牙齿唇倾度的改变可能会影响牙齿与上腭、舌等的相对位置关系进而造成发音不清甚至发音障碍[9]。因此修复治疗中，在兼顾前牙区修复美学要求的同时，前牙切缘及唇倾度还应考虑发音功能，以形成协调的唇齿关系，直到获得美观、咬合和发音的协调统一[10-11]。本病例中患者由于存在长期“地包天”的前牙反牙合关系，下前牙明显伸长，这种反牙合曲线也成为影响修复效果的不利因素，所以在修复前还进行了分次调磨对颌伸长牙，使其尽量达到正常的牙合曲线，留出足够修复间隙的同时也利于前牙功能的恢复。
4.3 口腔修复治疗中对外伤后患者的心理护理：近年来，随着人们对口腔保健意识的不断加强，外伤已经成为了越来越多患者牙体缺损或牙列缺损的重要原因。外伤导致的容貌改变使得这一部分患者常伴有自卑和抑郁心理，通过精准的口腔修复和医者的人文关怀，有利于患者重获美丽与自信，尽早走出外伤阴影，也鼓励大家在临床工作中用口腔修复的魅力帮助患者维护口腔与心理的共同健康。
[参考文献]
[1]Meyenberg K.The ideal restoration of endodontically treated teeth-structural and esthetic considerations： a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician[J].Eur J Esthet Dent，2013，8（2）：238-268.
[2]骆小平，钱冬冬，袁宇，等.前牙全瓷美学修复中值得注意的事项[J].华西口腔医学杂志，2013，31（2）：113-117.
[3]Kovacs BO，Mehta SB，Banerji S，et al.Aesthetic smile evaluation-a non-invasive solution[J].Dent Update，2011，38（7）：452-454，456-458.
[4]张豪.前牙美学修复咬合处理[J].中国实用口腔杂志，2011，4（8）：461-464.
[5]吴国峰.前牙修复“动态功能性设计”概念的提出与临床实践[J].中国实用口腔杂志，2016，32（4）：594-598.
[6]林野.口腔种植学[M].北京：北京大学医学出版社，2014：159.
[7]张富强.口腔修复学治疗方案选择[C].上海：第十四届中国国际口腔器材展览会暨学术研讨会论文集，2010：27
[8]赵铱民.口腔修复学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2012：30-33
[9]王丹，林雪峰.下颌语音运动的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2010，37（6）：718-721.
[10]Runte C，Lawerino M，Dirksen D，et al.The influence of maxillary central incisor position in complete dentures on /s/ sound production[J].J Prosthet Dent，2001，85（5）：485-495.
[11]Sansone KM，Filho HN，Berretin-Felix G，et al.Oral myofunctional and vocal characteristics in subjects subjected to oral rehabilitation with osseointegrated implants[J].Clin Oral Implants Res，2006，17（3）：328-330.
[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-01
编辑/李阳利