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[摘要] 目的 分析腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口漏危险因素，为吻合口瘘预防提供依据。 方法 回顾性分析我院腹腔镜下结直肠癌根治术471例中发生吻合口瘘39例的临床资料，根据是否发生吻合口瘘将患者分为病例组（并发吻合口瘘）、对照组（未并发），分析导致患者发生吻合口瘘的危险因素。 结果 病例组男性、年龄≥65岁、吸烟、术前新辅助化疗、肿瘤下缘距肛上缘距离、病理分期、营养不良、新辅助化疗均属于其影响因素；其中肿瘤下缘距肛上缘距离、营养不良、新辅助化疗属于影响吻合瘘口发生的独立危险因素。 结论 腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口漏影响因素较多，术前新辅助化疗有助于降低吻合口瘘风险；需积极预防营养不良，围术期禁止吸烟。
[关键词] 结直肠癌；腹腔镜；根治术；吻合口瘘
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0046-03
Analysis of risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cancer under laparoscopy
YAN Hai
Department of General Surgery， Panjin Central Hospital in Liaoning Province， Panjin 124010， China
[Abstract] Objective To analyze the risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cancer under laparoscopy， so as to provide references for preventing anastomotic leakage. Methods Clinical data of 39 cases of anastomotic leakage among 471 patients receiving radical resection for colorectal cancer under laparoscopy in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were assigned to the disease group（complicated with anastomotic leakage） and the control group（not complicated） according to whether anastomotic leakage was complicated. Risk factors for anastomotic leakage in the patients were analyzed. Results In the disease group， males， age≥65 yeas old， smoking， pre-operative new adjuvant chemotherapy， distance from the lower edge of tumor to upper edge of anus， pathological staging， malnutrition， new adjuvant chemotherapy were all risk factors； Among them， distance from the lower edge of tumor to upper edge of anus， malnutrition， new adjuvant chemotherapy were independent risk factors for anastomotic leakage. Conclusion The risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cacner under laparoscopy are multiple， and pre-operative new adjuvant chemotherapy is beneficial to reducing the risks of anastomotic leakage； malnutrition should be actively prevented， and smoking is prohibited during perioperative period.
[Key words] Colorectal cancer； Laparoscopy； Radical resection； Anastomotic leakage
我国恶性肿瘤发病率高居世界第一位，且仍呈上升趋势。结直肠癌包括结肠癌、直肠癌，统称为结直肠癌，是十大恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤第3位[1]。手术是治疗结直肠癌的主要方法，腹腔镜下根治术是常用术式[2]。但术后发生吻合口瘘的风险也明显增加，吻合口瘘是腹腔镜下结直肠癌根治术常见严重并发症不仅延长患者住院时间，还可能导致二次手术，致生命质量受损。本次研究试分析腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口漏危险因素以为吻合口瘘预防提供依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院腹腔镜下结直肠癌根治术471例中发生吻合口瘘39例的临床资料，据是否发生吻合口瘘将患者分为病例组（并发吻合口瘘）39例、对照组（未并发）432例。共纳入患者471例，其中男280例，女191例，发生吻合口瘘39例。病例组男31例，女8例，年龄（69.3±5.6）岁，病程（3.1±1.4）个月。对照组男249例，女183例，年龄（56.0±7.2）岁，病程（5.5±1.3）个月。 1.2 方法
收集患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、是否贫血、有无糖尿病等基础疾病一般资料，手术相关因素，如吻合口缝合方式、手术时间、手术方式，疾病相关因素，吻合口距肛缘距离、肿瘤分化程度等。吻合口瘘诊断依据临床表现、辅助检查、腹部B超声综合诊断[3]。
1.3 ASA分级（1～3级）[4]
1级：身体健康，各器官功能正常；2级：存在轻度病情病，功能代偿健全；3级：病情较重，但是尚能进行相应的日常活动。
1.4统计学方法
本次研究使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，单变量分析采用χ2检验，有统计意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素，选入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向前逐步回归法进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 单因素分析
病例组与对照组单因素分析显示，病例组男性、年龄≥65岁、吸烟、术前新辅助化疗、肿瘤下缘距肛上缘<5 cm、病理分期属Ⅱ Ⅲ期比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
将前文P<0.05的6个因素作为自变量，吻合口瘘为因变量，是或有分别赋值为1、0，进行多因素Logistic回归分析，结果显示肿瘤下缘距肛上缘距离、营养不良、新辅助化疗为独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
术后吻合口瘘是胃肠外科医师面临的重要问题，特别是对于结直肠癌患者而言，吻合口瘘是致患者预后不佳的重要原因，有报道显示约为25%～37%的结直肠外科患者死亡与吻合口瘘有关，另有相应的研究显示腹腔镜下结直肠根治术的吻合口瘘发生率为在0.6%～17.4%之间[5-6]。目前对于吻合口瘘的具体发病机制尚不明确，可能是因为吻合口的供血发生障碍，或是其张力过高，再或是因为在手术中吻合器械使用的并不正确所致。目前关于吻合口漏的危险因素虽然较多，但是对于吻合口瘘的具体发生机制尚未有统一的定论。但是目前在大部分的研究中都显示关于吻合口漏的危险因素与肝门距离吻合口的距离密切相关。本次研究显示，腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口与患者年龄、营养状况、性别、肿瘤位置、肿瘤分期等因素有关，与其他学者研究有一定的出入。
有研究认为结直肠癌根治术吻合口瘘与性别无关，本次研究中男性吻合口瘘发病率高于女性，可能与本组患者男性病情相对复杂、肿瘤分期更晚有关。当然也可能与男女骨盆解剖结构差异有关，男性坐骨棘突出，术中视野更差，手术分离难度高于女性，女性因妊娠生育韧带松弛，直肠残端损失风险相对较低。此外，有报道显示，雄性激素可抑制肠道微循环，增加吻合口瘘发生风险，男性吸烟者比重高于女性，吸烟可促血管收缩，增加循环障碍。本次研究中，多因素分析未得出男性、吸烟是独立危险因素的结论，也证实了这一点。本次研究中，年龄是影响吻合口瘘的重要危险因素，尽管腹腔镜手术老年人并发症明显下降，但老年人多合并慢性消耗性疾病，吻合口愈合缓慢，增加吻合口瘘风险[7-10]。本次研究未得出年龄是吻合口瘘的独立危险因素结论，提示年龄在吻合口瘘发生中起到的作用非常主要，临床上通过加强营养管理也有助于降低老年人应激水平，促吻合口愈合。目前，关于术前营养不良在吻合口瘘中的作用尚存在争议[11-13]，特别是近年来围术期管理水平明显提高，多数患者术前会纠正营养不良。普遍认为高医师技术水平有助于降低吻合口瘘风险，有报道显示近年来根治术吻合口瘘发生率显著下降，吻合口瘘发生呈现明显的技术依赖[14，15]。
综上所述，预防吻合口瘘应从以下几个方面开展：①做好术前管理，纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖；②做好肠道准备，减轻肠内压；③提高手术技术水平，特别注意系膜血管保护，在吻合时，避免嵌入；④提高吻合技术水平，肛门拖出式手工吻合时需规范操作，严格控制离断距离。
[参考文献]
[1] NCCN. NCCN肿瘤学临床实践指南. 直肠癌[S]. 第4版. 2013.
[2] Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics 2012[J].CA Cancer J Clin，2012，6（2）：10-29.
[3] 徐宗斌，池畔. 腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：600-601.
[4] 王莉，侯锐，胡开进. ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用[J]. 实用口腔医学杂志，2012，28（1）：51-54.
[5] Park JS，Choi GS，Kim SH，et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision：The Korean laparoscopic colorectal surgery study group[J]. Ann Surg，2013，25（7）：665-671.
[6] Nisar PJ，Lavery IC，Kiran RP. Influence of neoadjuvant radiotherapy on anastomotic leak after restorative resection for rectal cancer[J]. J Gastrointest Surg，2012，201（16）：1750-1757.
[7] Mamidanna R，Almoudaris AM，Faiz O. Is 30-day mortality an appropriate measure of risk in elderly patients undergoing elective colorectal resection？[J]. Colorectal Dis，2012，20（14）：1175-1182.
[8] Majbar MA，Elmalki Hadj O，Souadka A，et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal adenocarcinoma[J]. Tunis Med，2014，92（7）：493-496.
[9] 付大鹏，施丽丽，王金龙，等. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后吻合口瘘发生率的Meta分析[J]. 山东医药，2014，54（18）：66-68.
[10] 翁伟明，张涛，郭建平，等. 康复新液配合大口径肛管在预防直肠癌术后吻合口瘘中的应用[J]. 中国医学创新，2013，10（14）：103-105.
[11] 郑广玲，穆晓封，王继东，等. 食管癌术后吻合口瘘的预防及护理措施分析[J]. 安徽医药，2014，18（1）：181-183.
[12] 张岩松，董雪伟，吴明刚，等. 手术与非手术治疗直肠癌术后吻合口瘘患者的疗效比较[J]. 山东医药，2014， 54（5）：78-80.
[13] 陈泉，王鹏程，贾卫光，等. 食管癌术后吻合口瘘的特点及防治对策[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（7）：122-123.
[14] 池畔，陈致奋. 直肠癌术后吻合口漏的诊断与治疗进展[J]. 中华消化外科杂志，2014，13（7）：584-590.
[15] 韩晓鹏，许威，李三党，等. 腹腔镜手术治疗在腹腔镜胃癌术后吻合口瘘中的应用[J]. 现代肿瘤医学，2014， 22（11）：2650-2652.
（收稿日期：2016-07-29）
[关键词] 结直肠癌；腹腔镜；根治术；吻合口瘘
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0046-03
Analysis of risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cancer under laparoscopy
YAN Hai
Department of General Surgery， Panjin Central Hospital in Liaoning Province， Panjin 124010， China
[Abstract] Objective To analyze the risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cancer under laparoscopy， so as to provide references for preventing anastomotic leakage. Methods Clinical data of 39 cases of anastomotic leakage among 471 patients receiving radical resection for colorectal cancer under laparoscopy in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were assigned to the disease group（complicated with anastomotic leakage） and the control group（not complicated） according to whether anastomotic leakage was complicated. Risk factors for anastomotic leakage in the patients were analyzed. Results In the disease group， males， age≥65 yeas old， smoking， pre-operative new adjuvant chemotherapy， distance from the lower edge of tumor to upper edge of anus， pathological staging， malnutrition， new adjuvant chemotherapy were all risk factors； Among them， distance from the lower edge of tumor to upper edge of anus， malnutrition， new adjuvant chemotherapy were independent risk factors for anastomotic leakage. Conclusion The risk factors for anastomotic leakage induced by radical resection for colorectal cacner under laparoscopy are multiple， and pre-operative new adjuvant chemotherapy is beneficial to reducing the risks of anastomotic leakage； malnutrition should be actively prevented， and smoking is prohibited during perioperative period.
[Key words] Colorectal cancer； Laparoscopy； Radical resection； Anastomotic leakage
我国恶性肿瘤发病率高居世界第一位，且仍呈上升趋势。结直肠癌包括结肠癌、直肠癌，统称为结直肠癌，是十大恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤第3位[1]。手术是治疗结直肠癌的主要方法，腹腔镜下根治术是常用术式[2]。但术后发生吻合口瘘的风险也明显增加，吻合口瘘是腹腔镜下结直肠癌根治术常见严重并发症不仅延长患者住院时间，还可能导致二次手术，致生命质量受损。本次研究试分析腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口漏危险因素以为吻合口瘘预防提供依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院腹腔镜下结直肠癌根治术471例中发生吻合口瘘39例的临床资料，据是否发生吻合口瘘将患者分为病例组（并发吻合口瘘）39例、对照组（未并发）432例。共纳入患者471例，其中男280例，女191例，发生吻合口瘘39例。病例组男31例，女8例，年龄（69.3±5.6）岁，病程（3.1±1.4）个月。对照组男249例，女183例，年龄（56.0±7.2）岁，病程（5.5±1.3）个月。 1.2 方法
收集患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、是否贫血、有无糖尿病等基础疾病一般资料，手术相关因素，如吻合口缝合方式、手术时间、手术方式，疾病相关因素，吻合口距肛缘距离、肿瘤分化程度等。吻合口瘘诊断依据临床表现、辅助检查、腹部B超声综合诊断[3]。
1.3 ASA分级（1～3级）[4]
1级：身体健康，各器官功能正常；2级：存在轻度病情病，功能代偿健全；3级：病情较重，但是尚能进行相应的日常活动。
1.4统计学方法
本次研究使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，单变量分析采用χ2检验，有统计意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素，选入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向前逐步回归法进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 单因素分析
病例组与对照组单因素分析显示，病例组男性、年龄≥65岁、吸烟、术前新辅助化疗、肿瘤下缘距肛上缘<5 cm、病理分期属Ⅱ Ⅲ期比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
将前文P<0.05的6个因素作为自变量，吻合口瘘为因变量，是或有分别赋值为1、0，进行多因素Logistic回归分析，结果显示肿瘤下缘距肛上缘距离、营养不良、新辅助化疗为独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
术后吻合口瘘是胃肠外科医师面临的重要问题，特别是对于结直肠癌患者而言，吻合口瘘是致患者预后不佳的重要原因，有报道显示约为25%～37%的结直肠外科患者死亡与吻合口瘘有关，另有相应的研究显示腹腔镜下结直肠根治术的吻合口瘘发生率为在0.6%～17.4%之间[5-6]。目前对于吻合口瘘的具体发病机制尚不明确，可能是因为吻合口的供血发生障碍，或是其张力过高，再或是因为在手术中吻合器械使用的并不正确所致。目前关于吻合口漏的危险因素虽然较多，但是对于吻合口瘘的具体发生机制尚未有统一的定论。但是目前在大部分的研究中都显示关于吻合口漏的危险因素与肝门距离吻合口的距离密切相关。本次研究显示，腹腔镜下结直肠癌根治术吻合口与患者年龄、营养状况、性别、肿瘤位置、肿瘤分期等因素有关，与其他学者研究有一定的出入。
有研究认为结直肠癌根治术吻合口瘘与性别无关，本次研究中男性吻合口瘘发病率高于女性，可能与本组患者男性病情相对复杂、肿瘤分期更晚有关。当然也可能与男女骨盆解剖结构差异有关，男性坐骨棘突出，术中视野更差，手术分离难度高于女性，女性因妊娠生育韧带松弛，直肠残端损失风险相对较低。此外，有报道显示，雄性激素可抑制肠道微循环，增加吻合口瘘发生风险，男性吸烟者比重高于女性，吸烟可促血管收缩，增加循环障碍。本次研究中，多因素分析未得出男性、吸烟是独立危险因素的结论，也证实了这一点。本次研究中，年龄是影响吻合口瘘的重要危险因素，尽管腹腔镜手术老年人并发症明显下降，但老年人多合并慢性消耗性疾病，吻合口愈合缓慢，增加吻合口瘘风险[7-10]。本次研究未得出年龄是吻合口瘘的独立危险因素结论，提示年龄在吻合口瘘发生中起到的作用非常主要，临床上通过加强营养管理也有助于降低老年人应激水平，促吻合口愈合。目前，关于术前营养不良在吻合口瘘中的作用尚存在争议[11-13]，特别是近年来围术期管理水平明显提高，多数患者术前会纠正营养不良。普遍认为高医师技术水平有助于降低吻合口瘘风险，有报道显示近年来根治术吻合口瘘发生率显著下降，吻合口瘘发生呈现明显的技术依赖[14，15]。
综上所述，预防吻合口瘘应从以下几个方面开展：①做好术前管理，纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖；②做好肠道准备，减轻肠内压；③提高手术技术水平，特别注意系膜血管保护，在吻合时，避免嵌入；④提高吻合技术水平，肛门拖出式手工吻合时需规范操作，严格控制离断距离。
[参考文献]
[1] NCCN. NCCN肿瘤学临床实践指南. 直肠癌[S]. 第4版. 2013.
[2] Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics 2012[J].CA Cancer J Clin，2012，6（2）：10-29.
[3] 徐宗斌，池畔. 腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：600-601.
[4] 王莉，侯锐，胡开进. ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用[J]. 实用口腔医学杂志，2012，28（1）：51-54.
[5] Park JS，Choi GS，Kim SH，et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision：The Korean laparoscopic colorectal surgery study group[J]. Ann Surg，2013，25（7）：665-671.
[6] Nisar PJ，Lavery IC，Kiran RP. Influence of neoadjuvant radiotherapy on anastomotic leak after restorative resection for rectal cancer[J]. J Gastrointest Surg，2012，201（16）：1750-1757.
[7] Mamidanna R，Almoudaris AM，Faiz O. Is 30-day mortality an appropriate measure of risk in elderly patients undergoing elective colorectal resection？[J]. Colorectal Dis，2012，20（14）：1175-1182.
[8] Majbar MA，Elmalki Hadj O，Souadka A，et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal adenocarcinoma[J]. Tunis Med，2014，92（7）：493-496.
[9] 付大鹏，施丽丽，王金龙，等. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后吻合口瘘发生率的Meta分析[J]. 山东医药，2014，54（18）：66-68.
[10] 翁伟明，张涛，郭建平，等. 康复新液配合大口径肛管在预防直肠癌术后吻合口瘘中的应用[J]. 中国医学创新，2013，10（14）：103-105.
[11] 郑广玲，穆晓封，王继东，等. 食管癌术后吻合口瘘的预防及护理措施分析[J]. 安徽医药，2014，18（1）：181-183.
[12] 张岩松，董雪伟，吴明刚，等. 手术与非手术治疗直肠癌术后吻合口瘘患者的疗效比较[J]. 山东医药，2014， 54（5）：78-80.
[13] 陈泉，王鹏程，贾卫光，等. 食管癌术后吻合口瘘的特点及防治对策[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（7）：122-123.
[14] 池畔，陈致奋. 直肠癌术后吻合口漏的诊断与治疗进展[J]. 中华消化外科杂志，2014，13（7）：584-590.
[15] 韩晓鹏，许威，李三党，等. 腹腔镜手术治疗在腹腔镜胃癌术后吻合口瘘中的应用[J]. 现代肿瘤医学，2014， 22（11）：2650-2652.
（收稿日期：2016-07-29）