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【摘 要】目的：通过有针对性的護理，提高急性心肌梗死病人的治愈率，降低病死率。方法：在常规及心理疏导护理的基础上，着重抓好控制活动，缓解疼痛，合理氧疗，抗凝和饮食，保持 大便通畅等环节的重点护理。结果：本组63例患者中，治愈31例，占49.21%，好转26例，占41.27%，死亡6例，占9%。结论：在常规护理的基础上，抓好控制活动、缓解疼痛、合理氧疗、抗凝和饮食、保持大便通畅等环节的护理，能提高心肌梗死病人的治愈率、好转率。
【关键词】急性心肌梗死；护理
急性心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死[1]。AMI为内科常见急症，此病起病急骤，病死率高，严重危害着病人的生命，因此，高度重视每一位急性心肌梗死患者，密切观察病情变化，配合医生采取积极有效的抢救护理措施。我科对63例急性心肌梗死病人采取有针对性的护理，取得了显著的效果。现报告如下：
1 临床资料
我科2009年1月～2013年9月共收治急性心肌梗死患者63例，全部符合心肌梗死的诊断标准。其中男51例，女12例，年龄42～78岁，平均年龄59岁。结果治愈31例，占49.21%，好转26例，占41.27%，死亡6例，占9%。
2 急性心肌梗死患者的观察与护理
2.1 重症监护 、绝对卧床休息，专人护理， 24h心电监护 床旁备好除颤仪，患者均持续心电监护，动态观察ST-T波改变，以了解心肌缺血状况。护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心率的变化，尽快协助医生采取有效措施，若发现严重的心律失常、室颤、心脏停搏者，及时采取有效的抢救措施，进行急救处理。对患者进行心电监护时，电极片位置一定要固定正确紧密，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极片脱落，妥善放置好各类导连线，血压袖带应按时松 解，以免长时间测血压时，被侧肢体循环障碍及患者不适。严密观察生命体征，及时发现病情变化，并报告医生，以便第一时间给予治疗和处理，并严防并发症的发生。
2.2 心功能的观察与护理 严密观察患者的液体出入量情况，注意观察患者颜面、四肢水肿情况，为患者输液时控制滴速及液体量，避免增加心脏负荷。使用利尿剂时注意观察并记录尿量，防止低血钾发生，并评估心功能等级及转归。
2.3 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5天，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常的发生，早期足量的吸氧可缩小梗死面积的扩大，因此及时、通畅、有效吸氧是至关重要的。并发左心衰竭、休克、肺部疾患的患者，则根据氧分压处理[2]。
2.4 饮食的护理 患者早期若出现呕吐时，应静脉补液及药物止吐，呕吐停止后给予流汁、半流汁逐渐过渡到AMI病人的饮食：应给予高维生素、足量蛋白质、低脂、低盐、清淡、易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励患者多饮水，每日在1000ml左右，多吃水果，（无糖尿病史者）食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。饮食 宜少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担。由于卧床患者肠蠕动减弱，出现腹胀、食欲减退症状，可给予四磨汤或吗丁啉口服，促进肠蠕动，增进食欲。
2.5心理疏导：①患者存在不同程度的恐惧和焦虑，耐心的解释和做好此疾病医疗知识的解答，使病人充分了解疾病的病因和康复过程的锻炼及预后的效果，消除病人焦虑心理，调动病人的积极性。②用安慰性的语言给病人心理上的鼓励和支持，使病人尽快适应环境，保持良好的心态，需要避免情绪激动[3]。积极配合医生的治疗。③与病人交谈时态度和蔼，耐心诚恳，以熟练的操作技术得到病人的信任和使病人有安全感。使其正确对待生命，改变失望心理，对生活充满信心。④护士应帮助病人转换角色，安心养病。建立良好的护患关系，并在医生的同意下允许家人的探视和陪伴，使病人充分感受家的温暖，产生被爱与归属感， 所以护士应根据病人的不同情况，指导其听音乐、看报纸、聊天以分散注意力，尽可能安排家属短时间探视[4]。根据患者不同的心理状态进行相应的心理护理在临床工作中具有重要意义，建立良好的护患关系，争取患者家属及亲友的配合，使病人了解心肌梗死后瘢痕恢复和侧支循环建立需要一定的时间，即使在恢复期其危险性也高于正常人[5]可以使临床治疗收到更为理想的效果。
2.6 疼痛的护理 剧烈的疼痛可导致休克及心律失常，烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，并伴有疼痛、压榨感、大汗，因此护士要认真观察疼痛的部位、次数、性质、持续时间，要尽快解除疼痛，可遵医嘱予盐酸哌替啶5～100mg或吗啡5～10mg肌肉注射，并根据病情给予吸氧。
2.7 生活上的护理 住院环境保持舒适、安静，并尽量避免探视，减少人员流动，防止患者情绪激动。并告知家属患者病情的危险性，以防猝死引发的纠纷。保持适宜的温度、湿度，床单应清洁、干燥、平整。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并做肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，让患者参与制订活动计划，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。
2.8 保持大便通畅 护士应指导和训练患者在床上排便的习惯，排便时用屏风遮挡，避开异性，严防用力过度，便秘者口服果导片、麻仁润肠丸或番泻叶冲服，必要时肛门置入开塞露。嘱患者排便时严禁用力以免增加心脏负担。由于卧床期间活动减少、不习惯床上排便、进食减少等原因患者易发生便秘，可常规给予缓泻剂。鼓励患者进食含渣多的高纤维素和高维生素的蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、萝卜、苹果和香蕉等；或（无糖尿病者）每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温水同饮，指导患者养成定时排便习惯，每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排大便一次。 2.9 应用溶栓及抗凝剂的护理 溶栓治疗的护理：（1）溶栓前，向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。询问患者是否有活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝、肾功能不全等溶栓禁忌证。（2）争取在发病6h内用药，用药愈早，预后愈好。溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶100～200万单位溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30～60min滴完。（3）用药过程中密切观察出血情况，如皮肤、黏膜有无出血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，以观察有无消化道出血；患者意识、瞳孔变化。尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%患者出现出血并发症。若发现鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时报告医生终止溶栓。（4）加强监护，密切注意溶栓后的反应，定期记录心电图，复查心肌酶，并询问患者胸痛情况以判断溶栓效果。抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量。
3 加强监护意识 密切注意溶栓后的副作用，溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察ST段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。
3.1 并发症的护理
3.1.1 心律失常的护理 心律失常是AMI最常见的并发症，严重的心律失常能否迅速诊断是抢救成功的关键。急性期持续心电监护以观察有无心律失常，凡心电示波出现：频发室性早搏（每分钟超过5个）、多源性室性早搏、成对室性早搏或呈R-on-T现象的室性早搏、二连律、阵发性室性心动过速、短阵室性心动过速、快速室性心动过速、高度房室传导阻滞等都可诱发室颤（室颤是猝死的基础心律，它常是临终前的表现），一旦发现上述情况，及时通知医生，加强护理并做好抢救准备，及时准确给药。如患者出现心室颤动时，护士应积极配合医生完成电除颤。同时纠正低氧血症、酸中毒、电解质紊乱，以免心室颤动复发，遵医嘱使用利多卡因等药物。电击除颤时，需准备2～3层盐水纱布垫裹住电极板（盐水不宜过多，以免造成短路），避免患者电击部位皮肤灼伤。有严重窦缓（心率40次/min以下）、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞者，立即遵医嘱给阿托品0.5～1mg静脉注射或异丙基肾上腺素1mg静脉点滴。
3.1.2 心力衰竭的护理 严密观察患者有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现，发现异常及时汇报医师；避免一切可能加重心脏负担的因素如饱餐、用力排便、情绪烦躁等，严格控制输液速度和液体入量。
3.1.3 低血压的护理 由于心肌大面积梗死心肌收缩力明显降低，为心排血量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张及合并出血等有关。因此，应严密监测血压变化，发现异常及时处理。
4讨论
急性心肌梗死患者的症状一般以持续性心前区压榨性疼痛为主，同时伴有心电图动态改变及心肌酶增高，患者发病时显露出焦虑、恐惧、有濒死感，这是一種应激产生的情绪反应。在抢救患者时，护士必须动作轻柔稳重，反应敏捷果断，给患者以信任和配合，护士在护理过程中一方面要做好细致的病情观察，及时准确地予以治疗和护理，一方面要加强心理疏导。避免情绪激动，保持精神愉快，解除患者的焦虑恐惧心理，增加患者的信任感和安全感。合理安排饮食，保证足够的休息和睡眠，使用适量的止痛镇静药物，帮助患者正确认识本疾病，做好康复指导，使患者保持良好的身心状态，从而达到了早日康复的目的。总之，心肌梗死起病急骤，病死率高，护理工作显得尤为重要。在处理急性心肌梗死病人时，科学、快速而有效的临床治疗固然重要，而护理和心理疏导也起着至关重要的作用，我科在常规及心理疏导护理的基础上，着重抓好控制活动，缓解疼痛，合理氧疗，合理使用抗凝药物和饮食，保持大便通畅等多 环节的护理，大大提高治愈率、好转率，降低病死率，取得了显著的效果。
参考文献：
[1] 诸骏仁，高润霖.心肌梗死全球统一定义的制订及其主要内容.中华心血管病杂志，2008，6：1-4.
[2] 汪承滋，刘志晏，敖薪，等.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，2004，138-145.
[3] 张云霞，王瑞芬.老年急性心肌梗死81例心理问题分析及护理.齐鲁护理杂志，2007；13（17）：115
[4] 钟菁，张艺.急性心肌梗死患者的CCU护理体会.局解手术学杂志，2008；17（1）：48
[5] 李文娜.急性心肌梗死的98例监护体会.齐鲁护理杂志，2006；12（2）：250
[6] 王岚峰，李竹琴，汤青，等.1409例急性心肌梗死患者临床情况回顾性分析.中华心血管病杂志，2008，6：207.
【关键词】急性心肌梗死；护理
急性心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死[1]。AMI为内科常见急症，此病起病急骤，病死率高，严重危害着病人的生命，因此，高度重视每一位急性心肌梗死患者，密切观察病情变化，配合医生采取积极有效的抢救护理措施。我科对63例急性心肌梗死病人采取有针对性的护理，取得了显著的效果。现报告如下：
1 临床资料
我科2009年1月～2013年9月共收治急性心肌梗死患者63例，全部符合心肌梗死的诊断标准。其中男51例，女12例，年龄42～78岁，平均年龄59岁。结果治愈31例，占49.21%，好转26例，占41.27%，死亡6例，占9%。
2 急性心肌梗死患者的观察与护理
2.1 重症监护 、绝对卧床休息，专人护理， 24h心电监护 床旁备好除颤仪，患者均持续心电监护，动态观察ST-T波改变，以了解心肌缺血状况。护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心率的变化，尽快协助医生采取有效措施，若发现严重的心律失常、室颤、心脏停搏者，及时采取有效的抢救措施，进行急救处理。对患者进行心电监护时，电极片位置一定要固定正确紧密，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极片脱落，妥善放置好各类导连线，血压袖带应按时松 解，以免长时间测血压时，被侧肢体循环障碍及患者不适。严密观察生命体征，及时发现病情变化，并报告医生，以便第一时间给予治疗和处理，并严防并发症的发生。
2.2 心功能的观察与护理 严密观察患者的液体出入量情况，注意观察患者颜面、四肢水肿情况，为患者输液时控制滴速及液体量，避免增加心脏负荷。使用利尿剂时注意观察并记录尿量，防止低血钾发生，并评估心功能等级及转归。
2.3 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5天，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常的发生，早期足量的吸氧可缩小梗死面积的扩大，因此及时、通畅、有效吸氧是至关重要的。并发左心衰竭、休克、肺部疾患的患者，则根据氧分压处理[2]。
2.4 饮食的护理 患者早期若出现呕吐时，应静脉补液及药物止吐，呕吐停止后给予流汁、半流汁逐渐过渡到AMI病人的饮食：应给予高维生素、足量蛋白质、低脂、低盐、清淡、易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励患者多饮水，每日在1000ml左右，多吃水果，（无糖尿病史者）食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。饮食 宜少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担。由于卧床患者肠蠕动减弱，出现腹胀、食欲减退症状，可给予四磨汤或吗丁啉口服，促进肠蠕动，增进食欲。
2.5心理疏导：①患者存在不同程度的恐惧和焦虑，耐心的解释和做好此疾病医疗知识的解答，使病人充分了解疾病的病因和康复过程的锻炼及预后的效果，消除病人焦虑心理，调动病人的积极性。②用安慰性的语言给病人心理上的鼓励和支持，使病人尽快适应环境，保持良好的心态，需要避免情绪激动[3]。积极配合医生的治疗。③与病人交谈时态度和蔼，耐心诚恳，以熟练的操作技术得到病人的信任和使病人有安全感。使其正确对待生命，改变失望心理，对生活充满信心。④护士应帮助病人转换角色，安心养病。建立良好的护患关系，并在医生的同意下允许家人的探视和陪伴，使病人充分感受家的温暖，产生被爱与归属感， 所以护士应根据病人的不同情况，指导其听音乐、看报纸、聊天以分散注意力，尽可能安排家属短时间探视[4]。根据患者不同的心理状态进行相应的心理护理在临床工作中具有重要意义，建立良好的护患关系，争取患者家属及亲友的配合，使病人了解心肌梗死后瘢痕恢复和侧支循环建立需要一定的时间，即使在恢复期其危险性也高于正常人[5]可以使临床治疗收到更为理想的效果。
2.6 疼痛的护理 剧烈的疼痛可导致休克及心律失常，烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，并伴有疼痛、压榨感、大汗，因此护士要认真观察疼痛的部位、次数、性质、持续时间，要尽快解除疼痛，可遵医嘱予盐酸哌替啶5～100mg或吗啡5～10mg肌肉注射，并根据病情给予吸氧。
2.7 生活上的护理 住院环境保持舒适、安静，并尽量避免探视，减少人员流动，防止患者情绪激动。并告知家属患者病情的危险性，以防猝死引发的纠纷。保持适宜的温度、湿度，床单应清洁、干燥、平整。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并做肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，让患者参与制订活动计划，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。
2.8 保持大便通畅 护士应指导和训练患者在床上排便的习惯，排便时用屏风遮挡，避开异性，严防用力过度，便秘者口服果导片、麻仁润肠丸或番泻叶冲服，必要时肛门置入开塞露。嘱患者排便时严禁用力以免增加心脏负担。由于卧床期间活动减少、不习惯床上排便、进食减少等原因患者易发生便秘，可常规给予缓泻剂。鼓励患者进食含渣多的高纤维素和高维生素的蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、萝卜、苹果和香蕉等；或（无糖尿病者）每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温水同饮，指导患者养成定时排便习惯，每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排大便一次。 2.9 应用溶栓及抗凝剂的护理 溶栓治疗的护理：（1）溶栓前，向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。询问患者是否有活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝、肾功能不全等溶栓禁忌证。（2）争取在发病6h内用药，用药愈早，预后愈好。溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶100～200万单位溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30～60min滴完。（3）用药过程中密切观察出血情况，如皮肤、黏膜有无出血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，以观察有无消化道出血；患者意识、瞳孔变化。尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%患者出现出血并发症。若发现鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时报告医生终止溶栓。（4）加强监护，密切注意溶栓后的反应，定期记录心电图，复查心肌酶，并询问患者胸痛情况以判断溶栓效果。抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量。
3 加强监护意识 密切注意溶栓后的副作用，溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察ST段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。
3.1 并发症的护理
3.1.1 心律失常的护理 心律失常是AMI最常见的并发症，严重的心律失常能否迅速诊断是抢救成功的关键。急性期持续心电监护以观察有无心律失常，凡心电示波出现：频发室性早搏（每分钟超过5个）、多源性室性早搏、成对室性早搏或呈R-on-T现象的室性早搏、二连律、阵发性室性心动过速、短阵室性心动过速、快速室性心动过速、高度房室传导阻滞等都可诱发室颤（室颤是猝死的基础心律，它常是临终前的表现），一旦发现上述情况，及时通知医生，加强护理并做好抢救准备，及时准确给药。如患者出现心室颤动时，护士应积极配合医生完成电除颤。同时纠正低氧血症、酸中毒、电解质紊乱，以免心室颤动复发，遵医嘱使用利多卡因等药物。电击除颤时，需准备2～3层盐水纱布垫裹住电极板（盐水不宜过多，以免造成短路），避免患者电击部位皮肤灼伤。有严重窦缓（心率40次/min以下）、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞者，立即遵医嘱给阿托品0.5～1mg静脉注射或异丙基肾上腺素1mg静脉点滴。
3.1.2 心力衰竭的护理 严密观察患者有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现，发现异常及时汇报医师；避免一切可能加重心脏负担的因素如饱餐、用力排便、情绪烦躁等，严格控制输液速度和液体入量。
3.1.3 低血压的护理 由于心肌大面积梗死心肌收缩力明显降低，为心排血量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张及合并出血等有关。因此，应严密监测血压变化，发现异常及时处理。
4讨论
急性心肌梗死患者的症状一般以持续性心前区压榨性疼痛为主，同时伴有心电图动态改变及心肌酶增高，患者发病时显露出焦虑、恐惧、有濒死感，这是一種应激产生的情绪反应。在抢救患者时，护士必须动作轻柔稳重，反应敏捷果断，给患者以信任和配合，护士在护理过程中一方面要做好细致的病情观察，及时准确地予以治疗和护理，一方面要加强心理疏导。避免情绪激动，保持精神愉快，解除患者的焦虑恐惧心理，增加患者的信任感和安全感。合理安排饮食，保证足够的休息和睡眠，使用适量的止痛镇静药物，帮助患者正确认识本疾病，做好康复指导，使患者保持良好的身心状态，从而达到了早日康复的目的。总之，心肌梗死起病急骤，病死率高，护理工作显得尤为重要。在处理急性心肌梗死病人时，科学、快速而有效的临床治疗固然重要，而护理和心理疏导也起着至关重要的作用，我科在常规及心理疏导护理的基础上，着重抓好控制活动，缓解疼痛，合理氧疗，合理使用抗凝药物和饮食，保持大便通畅等多 环节的护理，大大提高治愈率、好转率，降低病死率，取得了显著的效果。
参考文献：
[1] 诸骏仁，高润霖.心肌梗死全球统一定义的制订及其主要内容.中华心血管病杂志，2008，6：1-4.
[2] 汪承滋，刘志晏，敖薪，等.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，2004，138-145.
[3] 张云霞，王瑞芬.老年急性心肌梗死81例心理问题分析及护理.齐鲁护理杂志，2007；13（17）：115
[4] 钟菁，张艺.急性心肌梗死患者的CCU护理体会.局解手术学杂志，2008；17（1）：48
[5] 李文娜.急性心肌梗死的98例监护体会.齐鲁护理杂志，2006；12（2）：250
[6] 王岚峰，李竹琴，汤青，等.1409例急性心肌梗死患者临床情况回顾性分析.中华心血管病杂志，2008，6：207.