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近年来国内外许多学者都在探讨治疗异位妊娠的方法及药物，其中氨甲喋呤（MXT）已取得了良好的治愈率，米非司酮尚在探索阶段。我们选取2011年应用氨甲喋呤单次肌肉注射配伍与不配伍米非司酮治疗异位妊娠60例，进行探讨。
一、材料与方法
1.研究对象
2011年至2012年间我院收治的未破裂异位妊娠60例随机分为2组进行前瞻性研究，临床资料见表1。根据病史、查体、血β-HCG、B超检查及后穹窿穿刺结果确诊，并符合下列条件：①血β-HCG<4000mIU/ml；②生命体征平稳，无明显活动性内出血征象；③B超附件区包块≤4.0，未见胎心搏动，宫内无妊娠囊；④肝功、肾功正常，外周血白细胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；⑤患者要求保守治疗；⑥无氨甲喋呤和米非司酮药物禁忌症。
2.临床方法
A组按单次肌肉注射MTX50mg/㎡，同时口服米非司酮200mg/次，1次/天，连服2天为一疗程；B组单次肌肉注射MTX50mg/㎡。
用药后隔日起每周两组分别测血β-HCG2次，B超检查每周一次。同时记录阴道流血及腹痛情况，并注意副反应，7天后血β-HCG不下降<20%，或上升则重复肌肉注射MTX50mg/㎡。
3.疗效判定标准
治愈：①用药后半月内血β-HCG下降50%至正常或接近正常；②病灶缩小30%～50%；③生命体征平稳，无内出血发生。无效：①保守治疗过程中出现输卵管破裂或流产，内出血发生而需急诊手术者。②血β-HCG不降或升高；③B超附件区包块不缩小或增大；④腹痛反复发作，原有内出血增多；⑤治疗过程中出现胎心搏动。
二、结果
两组患者治疗效果见表1。
表1 两组患者治疗效果比较
组别 n 成功例数 成功率（%） β-HCG值转阴时间（d）
A组 30 27 90 14±6.12
B组 30 21 70 22±6.50
注：p均<0.05
两组患者治疗后的不良反应比较见表2。
表2 两组治疗后不良反应比较（n）
组别 总数 腹痛 消化道反应 肝功能损伤 骨髓抑制
A组 30 15 2 1 0
B组 30 14 3 1 0
三、讨论
异位妊娠传统治疗方法为切除患侧输卵管，手术后妊娠机会减少。B超检查及血β-HCG的监测使异位妊娠在未破裂前得以早期诊断，为临床保守治疗创造了时机和条件，文献报道，药物治疗后的输卵管再通率、妊娠率高于开腹及腹腔镜保守手术者，因此药物治疗对有生育要求或做过开腹手术的患者尤为适用。
1. 两药联合治疗异位妊娠的机制
MTX作为抗代谢类抗肿瘤药，可抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，从而干扰DNA的合成，抑制肿瘤细胞的分裂和增生。滋养细胞对其高度敏感，用药后几分钟即可使滋养细胞在无活性的状态下积贮，1～24小时内抑制滋养细胞内叶酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞死亡，从而抑制滋养细胞增殖，破坏绒毛，具有确切的杀胚作用。
米非司酮为新型孕酮拮抗剂，对孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能与孕酮竞争而与孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性，使蜕膜组织变性、坏死，黄体溶解，抑制滋养细胞增殖和促进滋养细胞凋亡使胚胎停止发育而死亡。
2. 两药联合治疗异位妊娠的疗效
本临床研究发现联合用药组治疗成功率90%，单用MTX组治疗成功率70%，联合用药组的血β-HCG降至正常的平均天数为14天，而单用MTX为22天，而且无明显副反应，说明氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠显著提高了成功率，治疗第一周血β-HCG下降幅度与速度明显大于单用MTX者，说明联合用药能更快、更有效的抑制滋养细胞增长，从而减少了异位妊娠发生破裂的危险。有作者认为血β-HCG反应滋养细胞增值的活跃度程度，随着滴度的增加，药物治疗的失败率也增加，因此药物治疗异位妊娠适合β-HCG上升缓慢的病例，对绒毛活力较强，β-HCG>4000mlU/ml的病例应慎用。
另外成功率与治疗前腹痛有关，本研究中12例失败者治疗前均有腹痛，病灶包块均>5㎝，表明包块大小也是影响治愈率的因素之一。
3.保守治疗后的监测
血β-HCG：本研究A、B两组治疗后1～7天各有33%和21%出现β-HCG“反跳”升高现象。可能是MTX自身的衍生物细胞内谷氨酸聚合反应增加了HCG代谢及滋养细胞坏死，HCG释放到母血循环中所致。
腹痛症状：用药的最初2～5天内，两组均有50%患者出现下腹间歇性坠胀痛，并能自行缓解，可能为用药后滋养细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞端排除而流产，刺激腹膜产生腹痛。
毒副反应：氨甲喋呤与米非司酮的毒副反应主要为轻度恶心、呕吐，ALT、AST一过性升高，偶有皮疹，副反应的持续时间短，经对症治疗迅速缓解或自行消失，氨甲喋呤与米非司酮治疗后不影响月经恢复，再次妊娠无胎儿畸形的报道。
本研究结果显示氨甲喋呤单次肌肉注射联合米非司酮治疗异位妊娠较单用氨甲喋呤有较好的临床效果，且安全有效，适用于生命体征平稳，无腹痛，血β-HCG<4000mlU/ml的患者，尤其适用于渴望生育的年轻患者。
（作者单位：河南省濮阳市华龙区人口和计划生育服务站）
（编辑 墨非）
一、材料与方法
1.研究对象
2011年至2012年间我院收治的未破裂异位妊娠60例随机分为2组进行前瞻性研究，临床资料见表1。根据病史、查体、血β-HCG、B超检查及后穹窿穿刺结果确诊，并符合下列条件：①血β-HCG<4000mIU/ml；②生命体征平稳，无明显活动性内出血征象；③B超附件区包块≤4.0，未见胎心搏动，宫内无妊娠囊；④肝功、肾功正常，外周血白细胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；⑤患者要求保守治疗；⑥无氨甲喋呤和米非司酮药物禁忌症。
2.临床方法
A组按单次肌肉注射MTX50mg/㎡，同时口服米非司酮200mg/次，1次/天，连服2天为一疗程；B组单次肌肉注射MTX50mg/㎡。
用药后隔日起每周两组分别测血β-HCG2次，B超检查每周一次。同时记录阴道流血及腹痛情况，并注意副反应，7天后血β-HCG不下降<20%，或上升则重复肌肉注射MTX50mg/㎡。
3.疗效判定标准
治愈：①用药后半月内血β-HCG下降50%至正常或接近正常；②病灶缩小30%～50%；③生命体征平稳，无内出血发生。无效：①保守治疗过程中出现输卵管破裂或流产，内出血发生而需急诊手术者。②血β-HCG不降或升高；③B超附件区包块不缩小或增大；④腹痛反复发作，原有内出血增多；⑤治疗过程中出现胎心搏动。
二、结果
两组患者治疗效果见表1。
表1 两组患者治疗效果比较
组别 n 成功例数 成功率（%） β-HCG值转阴时间（d）
A组 30 27 90 14±6.12
B组 30 21 70 22±6.50
注：p均<0.05
两组患者治疗后的不良反应比较见表2。
表2 两组治疗后不良反应比较（n）
组别 总数 腹痛 消化道反应 肝功能损伤 骨髓抑制
A组 30 15 2 1 0
B组 30 14 3 1 0
三、讨论
异位妊娠传统治疗方法为切除患侧输卵管，手术后妊娠机会减少。B超检查及血β-HCG的监测使异位妊娠在未破裂前得以早期诊断，为临床保守治疗创造了时机和条件，文献报道，药物治疗后的输卵管再通率、妊娠率高于开腹及腹腔镜保守手术者，因此药物治疗对有生育要求或做过开腹手术的患者尤为适用。
1. 两药联合治疗异位妊娠的机制
MTX作为抗代谢类抗肿瘤药，可抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，从而干扰DNA的合成，抑制肿瘤细胞的分裂和增生。滋养细胞对其高度敏感，用药后几分钟即可使滋养细胞在无活性的状态下积贮，1～24小时内抑制滋养细胞内叶酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞死亡，从而抑制滋养细胞增殖，破坏绒毛，具有确切的杀胚作用。
米非司酮为新型孕酮拮抗剂，对孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能与孕酮竞争而与孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性，使蜕膜组织变性、坏死，黄体溶解，抑制滋养细胞增殖和促进滋养细胞凋亡使胚胎停止发育而死亡。
2. 两药联合治疗异位妊娠的疗效
本临床研究发现联合用药组治疗成功率90%，单用MTX组治疗成功率70%，联合用药组的血β-HCG降至正常的平均天数为14天，而单用MTX为22天，而且无明显副反应，说明氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠显著提高了成功率，治疗第一周血β-HCG下降幅度与速度明显大于单用MTX者，说明联合用药能更快、更有效的抑制滋养细胞增长，从而减少了异位妊娠发生破裂的危险。有作者认为血β-HCG反应滋养细胞增值的活跃度程度，随着滴度的增加，药物治疗的失败率也增加，因此药物治疗异位妊娠适合β-HCG上升缓慢的病例，对绒毛活力较强，β-HCG>4000mlU/ml的病例应慎用。
另外成功率与治疗前腹痛有关，本研究中12例失败者治疗前均有腹痛，病灶包块均>5㎝，表明包块大小也是影响治愈率的因素之一。
3.保守治疗后的监测
血β-HCG：本研究A、B两组治疗后1～7天各有33%和21%出现β-HCG“反跳”升高现象。可能是MTX自身的衍生物细胞内谷氨酸聚合反应增加了HCG代谢及滋养细胞坏死，HCG释放到母血循环中所致。
腹痛症状：用药的最初2～5天内，两组均有50%患者出现下腹间歇性坠胀痛，并能自行缓解，可能为用药后滋养细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞端排除而流产，刺激腹膜产生腹痛。
毒副反应：氨甲喋呤与米非司酮的毒副反应主要为轻度恶心、呕吐，ALT、AST一过性升高，偶有皮疹，副反应的持续时间短，经对症治疗迅速缓解或自行消失，氨甲喋呤与米非司酮治疗后不影响月经恢复，再次妊娠无胎儿畸形的报道。
本研究结果显示氨甲喋呤单次肌肉注射联合米非司酮治疗异位妊娠较单用氨甲喋呤有较好的临床效果，且安全有效，适用于生命体征平稳，无腹痛，血β-HCG<4000mlU/ml的患者，尤其适用于渴望生育的年轻患者。
（作者单位：河南省濮阳市华龙区人口和计划生育服务站）
（编辑 墨非）