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【摘要】 目的：探讨湛江地区尿毒症防治方面可能存在的问题，为规范尿毒症的诊治提供参考。方法：对湛江市地区具有肾病防治专业的12家医院的专科服务开展情况进行统计。随机抽查透析龄大于1年的患者173例，收集患者近3个月透析前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血红蛋白（Hb）、血钙（Ca）、血磷（P）及甲状旁腺素（PTH）水平进行统计分析。结果：湛江市透析1年以上的维持性血液透析患者共1181例，腹膜透析患者共171例。湛江市各医院1年内开展临时静脉导管置入共1682例次，内瘘手术加长期留置导管置入共594例次。大部分维持性血液透析患者的SBP、DBP、Hb、Ca、P及PTH仍不达标。二级与三级医院患者相关指标达标率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；二级医院的Hb、Ca、P、PTH检测率均明显低于三级医院，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：湛江地区肾脏病的二级预防仍然薄弱，尿毒症患者即使得到了肾脏替代治疗，但大量患者仍未达规范化诊治，部分患者生存质量仍较差。
【关键词】 湛江； 尿毒症； 血液透析； 腹膜透析； 防治
【Abstract】 Objective：To investigate the possible problem of prevention and treatment of uremia in Zhanjiang area，and to provide reference for the diagnosis and treatment of uremia.Method：Specialized service development situation of 12 hospitals with the prevention and treatment of kidney disease were counted in Zhanjiang.173 uremic patients with dialysis ages more than 1 year were inspected randomly，nearly 3 months before dialysis，the levels of systolic pressure（SBP） and diastolic pressure（DBP），hemoglobin（Hb）、blood calcium（Ca）、blood phosphorus（P） and parathyroid hormone（PTH） of the patients were collected and analyzed.Result：1181 maintenance hemodialysis（MHD） patients with dialysis ages more than 1 year and 171 peritoneal dialysis patients were recorded.The temporary venous catheter implantation was carried during 1 year for 1682 times，the ateriovenous fistula surgery and long-term venous catheter implantation were carried during 1 year for 594 times.The levels of SBP、DBP、Ca、P and PTH in most MHD patients were still not up to standard.The relevant index compliance rate in the secondary hospitals compared with tertiary hospitals，there were no statistically significant differences（P>0.05），the detection rates of Hb， Ca， P and PTH in the secondary hospitals were significantly lower than those in the tertiary hospitals，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The secondary prevention of kidney disease in Zhanjiang area is still weak，even if the patient has been replaced by renal replacement therapy，but a large number of patients have not yet reached the standardized diagnosis and treatment，the quality of life of some patients are still poor.
【Key words】 Zhanjiang； Uremia； Hemodialysis； Peritoneal dialysis； Prevention and treatment
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.015
隨着国家医疗改革的不断完善，肾脏疾病的防治质量已有明显改善，特别是严重消耗医疗卫生资源的尿毒症，其存活时间及生存质量已有明显提高[1]。但由于湛江市是一个经济欠发达地区，尿毒症防治不合理的问题可能依然存在。当前湛江地区尿毒症防治现况尚未有全面客观的调查数据。本文通过对湛江地区当前尿毒症防治现况的调查，探讨湛江地区尿毒症防治方面可能存在的问题，为政府科学制定尿毒症防治医疗投入政策，湛江地区肾病医师规范尿毒症的诊治方案提供参考，以期全面提高湛江地区尿毒症的防治质量，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 湛江市五县四区2011年1月-2012年1月具有肾病防治专业的12家医院被纳入调查。
1.2 方法 对12家医院专科服务开展情况（维持性透析患者数量、临时静脉导管和长期留置导管置入以及动静脉内瘘术）进行统计。同时根据各医院血透床位数随机抽查患者，每张透析床位抽取1例患者，诊断均符合慢性肾衰竭（尿毒症期）且透析龄大于1年；排除急性肾衰竭、合并恶性肿瘤的患者。收集患者近3个月透析前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血红蛋白（Hb）、血钙（Ca）、血磷（P）及甲状旁腺素（PTH）水平。并采用描述性分析方法，对湛江地区尿毒症防治存在的问题进行分析。该课题已获得广东医科大学附属医院医学伦理委员会批准，获得患者的知情同意。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肾病专科（或专业组）临床业务开展情况 湛江市透析1年以上的维持性血液透析患者共有1181例，腹膜透析患者共171例，两者相加得维持性透析患者数量共1352例。2011年1月-2012年1月湛江市各医院开展临时静脉导管置入共1682例次，内瘘手术加长期留置导管置入共594例次。见表1。
2.2 全市长期血液透析患者的生存质量
2.2.1 入组患者一般资料 到2012年1月为止，湛江市五县四区12家医院共有血液透析机173台，其中附属医院、中心医院和农垦医院为三级医院，共有血液透析机101台，其余9家均为二级医院，共有透析机72台，每台透析机位抽取1例患者，随机抽取173例维持血液透析患者，其中男103例，女70例，平均年龄（53.51±14.68）岁，透析龄（3.88±2.88）年，每周透析时间（8.12±2.55）h。
2.2.2 尿毒症基础病因分布 173例维持性血液透析患者基础病因分布如下：慢性肾小球肾炎占64.1%（111/173），梗阻性肾病占12.1%（21/173），糖尿病腎病占8.7%（15/173），高血压肾病占8.1%（14/173），其他占6.9%（12/173）。
2.2.3 维持性血透患者相关指标达标情况 已知透析前SBP<140 mm Hg、DBP<90 mm Hg，Hb 110～120 g/L，Ca 2.10～2.37 mmol/L、P 1.13～1.78 mmol/L及PTH 150～300 gp/mL为维持性血液透析患者的目标值[2]。大部分维持性血液透析患者的SBP、DBP、Hb、Ca、P及PTH仍不达标。而二级与三级医院患者相关指标达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05），二级医院的Hb、Ca、P、PTH检测率均明显低于三级医院，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。
3 讨论
3.1 湛江地区尿毒症救治率低下 2010年中国血液净化病例信息登记资料显示，尿毒症的疾病构成为：原发性肾小球疾病57.4%、糖尿病肾病16.4%、高血压肾损害10.5%、多囊肾3.5%、肾小管间质性疾病2.5%、梗阻性肾病2.2%、其他7.5%[3]。而笔者的调查资料显示：梗阻性肾病占12.1%，这一方面说明湛江市由于地处热带，且水质较硬，肾结石及由此引起的梗阻性肾病较为多见；另一方面说明湛江市有很多本来可以治疗的肾脏病由于未能及时发现和治疗而最终发展为尿毒症。同样，可以推测许多原发性肾小球疾病患者没有得到及时的发现及有效的专科治疗，而有效的专科治疗是延缓肾功能恶化而发展为尿毒症的关键。由此可见，湛江地区由于地方经济和文化较为落后，肾脏病的二级预防仍然极其薄弱。
尿毒症是一组严重威胁人类生命和健康并耗费大量医疗资源的重大疾病[4]。目前，我国还没有全面可靠的尿毒症患病率的流行病学资料，但国外资料显示日本及美国尿毒症的患病率分别为1556/100万人、1435/100万人[5]。因此，预计700多万人口的湛江地区尿毒症患者接近10 000例。但本次调查资料显示：全市现有维持性血液透析和腹膜透析1年以上患者仅1352例，远低于10 000例尿毒症患者的预计值，这说明湛江地区仍大量的尿毒症患者未能进入维持性血液净化治疗。此外，全年临时静脉导管置入1682例次，而动静脉内瘘和长期中心静脉留置导管术总计594例次，除去急性肾衰竭不需长期透析及转入腹膜透析和肾移植的少部分患者，仍有大部分患者未建立长期血管通路，这进一步说明相当多一部分患者仅在住院期间行血液透析治疗，出院后可能由于难以承受高额的透析医疗费用而不能接受长期血液净化治疗而等待死亡。
3.2 湛江地区尿毒症患者生存质量不容乐观 由于我国各地区经济发展不平衡，血液净化治疗水平差异很大，维持性血液透析（MHD）患者生存质量成为评估血液净化疗效的重要指标之一[6]。
随着国家社会保障制度的不断改善，MHD患者的生存率已明显提高。南京军区总医院统计资料显示，MHD患者10年生存率为60.7%，15年和20年生存率均为51.4%[1]。而笔者的调查资料显示，患者每周透析时间平均（8.12±2.55）h，平均透析龄为（3.88±2.88）年，可以推测虽然大部分患者每周透析时间基本充分，但长期存活的患者并不多。
心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因[7]，而高血压是MHD患者心血管疾病的独立危险因素[8-9]。一项对2500多例MHD患者队列研究结果显示，血压的达标率仅30%[10]。北京大学人民医院统计资料表明，尽管服用多种降压药，MHD患者血压达标率仅为27%[11]。而笔者的调查资料显示，湛江市透析患者收缩压达标率为41.6%，舒张压达标率为64.7%。由此可见，与国外及国内发达城市类似，湛江地区维持性血液透析患者高血压普遍存在，且控制较难。 贫血是尿毒症最常见的并发症，也是尿毒症并发心血管疾病病死率增加的危险因素[12-13]。DOPPS研究显示Hb每升高10 g/L，MHD患者病死率降低10%，Hb 110～120 g/L较Hb<100 g/L的患者有更低的住院风险[14]。因此，纠正贫血有助于减少心血管并发症、提高MHD患者生存质量。NKF-K/DOQI指南及国内专家共识均推荐慢性肾脏病贫血治疗的目标值为Hb 110～120 g/L[15]。文献[3]研究报道，国外MHD患者贫血达标率分别为：瑞典84%、美国73%、西班牙69%。国内北京市MHD患者贫血达标率占42.76%。而笔者调查发现湛江市MHD患者Hb的达标率仅25.4%，与国外及国内发达地区仍有较大差异。
钙磷代谢紊乱也是尿毒症常见的并发症[16-17]，钙磷代谢紊乱及继发的甲状旁腺功能亢进可致血管钙化，增加心血管疾病的发生风险[18-19]。血磷水平升高是慢性肾脏疾病特别是尿毒症患者死亡的独立危险因素[20-21]。文献[3]研究报道，血液透析患者血磷达标率分别为50%和40%，血清iPTH达标率为40%，所有指标均达到控制目标的患者仅有20%。而本次调查资料显示湛江地區MHD患者中，仅44.4%血清钙浓度、10.1%血清磷浓度和24.1% iPTH达标。这表明湛江地区血液透析患者钙磷代谢紊乱的控制率远低于其他发达地区。
此外，本次调查发现二级医院与三级医院上述指标的达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05），二级医院的Hb、Ca、P、PTH检测率均明显低于三级医院，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于不配合定期检测的患者绝大部分是依从性差或经济困难者，其治疗相关指标往往不达标，故较低的指标检测率会不同程度导致指标达标率的假性升高，这可能是二级医院相关指标达标率接近三级医院的原因之一。另外，由于不能定期监测患者相关指标，而导致治疗方案不能及时调整，可能是湛江地区大部分患者指标不达标的原因之一。
综上所述，从本次调查资料发现，一方面，湛江地区肾脏病的二级预防仍然薄弱，有很多本来可以治疗的肾脏病由于未能及时发现和治疗而最终发展为尿毒症，而且相当多尿毒症患者未能进入维持性肾脏替代治疗；另一方面，尿毒症患者即使得到了肾脏替代治疗，但大量患者仍未达规范化诊治，不少患者生存质量仍较差。政府需增加肾脏替代治疗费用的社保报销比例，肾病学界应进一步规范肾脏疾病的诊治方案，一方面早期发现和早期治疗慢性肾脏病，一方面努力提高MHD患者的生存质量。
参考文献
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（收稿日期：2016-08-08） （本文編辑：张爽）
【关键词】 湛江； 尿毒症； 血液透析； 腹膜透析； 防治
【Abstract】 Objective：To investigate the possible problem of prevention and treatment of uremia in Zhanjiang area，and to provide reference for the diagnosis and treatment of uremia.Method：Specialized service development situation of 12 hospitals with the prevention and treatment of kidney disease were counted in Zhanjiang.173 uremic patients with dialysis ages more than 1 year were inspected randomly，nearly 3 months before dialysis，the levels of systolic pressure（SBP） and diastolic pressure（DBP），hemoglobin（Hb）、blood calcium（Ca）、blood phosphorus（P） and parathyroid hormone（PTH） of the patients were collected and analyzed.Result：1181 maintenance hemodialysis（MHD） patients with dialysis ages more than 1 year and 171 peritoneal dialysis patients were recorded.The temporary venous catheter implantation was carried during 1 year for 1682 times，the ateriovenous fistula surgery and long-term venous catheter implantation were carried during 1 year for 594 times.The levels of SBP、DBP、Ca、P and PTH in most MHD patients were still not up to standard.The relevant index compliance rate in the secondary hospitals compared with tertiary hospitals，there were no statistically significant differences（P>0.05），the detection rates of Hb， Ca， P and PTH in the secondary hospitals were significantly lower than those in the tertiary hospitals，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The secondary prevention of kidney disease in Zhanjiang area is still weak，even if the patient has been replaced by renal replacement therapy，but a large number of patients have not yet reached the standardized diagnosis and treatment，the quality of life of some patients are still poor.
【Key words】 Zhanjiang； Uremia； Hemodialysis； Peritoneal dialysis； Prevention and treatment
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.015
隨着国家医疗改革的不断完善，肾脏疾病的防治质量已有明显改善，特别是严重消耗医疗卫生资源的尿毒症，其存活时间及生存质量已有明显提高[1]。但由于湛江市是一个经济欠发达地区，尿毒症防治不合理的问题可能依然存在。当前湛江地区尿毒症防治现况尚未有全面客观的调查数据。本文通过对湛江地区当前尿毒症防治现况的调查，探讨湛江地区尿毒症防治方面可能存在的问题，为政府科学制定尿毒症防治医疗投入政策，湛江地区肾病医师规范尿毒症的诊治方案提供参考，以期全面提高湛江地区尿毒症的防治质量，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 湛江市五县四区2011年1月-2012年1月具有肾病防治专业的12家医院被纳入调查。
1.2 方法 对12家医院专科服务开展情况（维持性透析患者数量、临时静脉导管和长期留置导管置入以及动静脉内瘘术）进行统计。同时根据各医院血透床位数随机抽查患者，每张透析床位抽取1例患者，诊断均符合慢性肾衰竭（尿毒症期）且透析龄大于1年；排除急性肾衰竭、合并恶性肿瘤的患者。收集患者近3个月透析前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血红蛋白（Hb）、血钙（Ca）、血磷（P）及甲状旁腺素（PTH）水平。并采用描述性分析方法，对湛江地区尿毒症防治存在的问题进行分析。该课题已获得广东医科大学附属医院医学伦理委员会批准，获得患者的知情同意。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肾病专科（或专业组）临床业务开展情况 湛江市透析1年以上的维持性血液透析患者共有1181例，腹膜透析患者共171例，两者相加得维持性透析患者数量共1352例。2011年1月-2012年1月湛江市各医院开展临时静脉导管置入共1682例次，内瘘手术加长期留置导管置入共594例次。见表1。
2.2 全市长期血液透析患者的生存质量
2.2.1 入组患者一般资料 到2012年1月为止，湛江市五县四区12家医院共有血液透析机173台，其中附属医院、中心医院和农垦医院为三级医院，共有血液透析机101台，其余9家均为二级医院，共有透析机72台，每台透析机位抽取1例患者，随机抽取173例维持血液透析患者，其中男103例，女70例，平均年龄（53.51±14.68）岁，透析龄（3.88±2.88）年，每周透析时间（8.12±2.55）h。
2.2.2 尿毒症基础病因分布 173例维持性血液透析患者基础病因分布如下：慢性肾小球肾炎占64.1%（111/173），梗阻性肾病占12.1%（21/173），糖尿病腎病占8.7%（15/173），高血压肾病占8.1%（14/173），其他占6.9%（12/173）。
2.2.3 维持性血透患者相关指标达标情况 已知透析前SBP<140 mm Hg、DBP<90 mm Hg，Hb 110～120 g/L，Ca 2.10～2.37 mmol/L、P 1.13～1.78 mmol/L及PTH 150～300 gp/mL为维持性血液透析患者的目标值[2]。大部分维持性血液透析患者的SBP、DBP、Hb、Ca、P及PTH仍不达标。而二级与三级医院患者相关指标达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05），二级医院的Hb、Ca、P、PTH检测率均明显低于三级医院，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。
3 讨论
3.1 湛江地区尿毒症救治率低下 2010年中国血液净化病例信息登记资料显示，尿毒症的疾病构成为：原发性肾小球疾病57.4%、糖尿病肾病16.4%、高血压肾损害10.5%、多囊肾3.5%、肾小管间质性疾病2.5%、梗阻性肾病2.2%、其他7.5%[3]。而笔者的调查资料显示：梗阻性肾病占12.1%，这一方面说明湛江市由于地处热带，且水质较硬，肾结石及由此引起的梗阻性肾病较为多见；另一方面说明湛江市有很多本来可以治疗的肾脏病由于未能及时发现和治疗而最终发展为尿毒症。同样，可以推测许多原发性肾小球疾病患者没有得到及时的发现及有效的专科治疗，而有效的专科治疗是延缓肾功能恶化而发展为尿毒症的关键。由此可见，湛江地区由于地方经济和文化较为落后，肾脏病的二级预防仍然极其薄弱。
尿毒症是一组严重威胁人类生命和健康并耗费大量医疗资源的重大疾病[4]。目前，我国还没有全面可靠的尿毒症患病率的流行病学资料，但国外资料显示日本及美国尿毒症的患病率分别为1556/100万人、1435/100万人[5]。因此，预计700多万人口的湛江地区尿毒症患者接近10 000例。但本次调查资料显示：全市现有维持性血液透析和腹膜透析1年以上患者仅1352例，远低于10 000例尿毒症患者的预计值，这说明湛江地区仍大量的尿毒症患者未能进入维持性血液净化治疗。此外，全年临时静脉导管置入1682例次，而动静脉内瘘和长期中心静脉留置导管术总计594例次，除去急性肾衰竭不需长期透析及转入腹膜透析和肾移植的少部分患者，仍有大部分患者未建立长期血管通路，这进一步说明相当多一部分患者仅在住院期间行血液透析治疗，出院后可能由于难以承受高额的透析医疗费用而不能接受长期血液净化治疗而等待死亡。
3.2 湛江地区尿毒症患者生存质量不容乐观 由于我国各地区经济发展不平衡，血液净化治疗水平差异很大，维持性血液透析（MHD）患者生存质量成为评估血液净化疗效的重要指标之一[6]。
随着国家社会保障制度的不断改善，MHD患者的生存率已明显提高。南京军区总医院统计资料显示，MHD患者10年生存率为60.7%，15年和20年生存率均为51.4%[1]。而笔者的调查资料显示，患者每周透析时间平均（8.12±2.55）h，平均透析龄为（3.88±2.88）年，可以推测虽然大部分患者每周透析时间基本充分，但长期存活的患者并不多。
心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因[7]，而高血压是MHD患者心血管疾病的独立危险因素[8-9]。一项对2500多例MHD患者队列研究结果显示，血压的达标率仅30%[10]。北京大学人民医院统计资料表明，尽管服用多种降压药，MHD患者血压达标率仅为27%[11]。而笔者的调查资料显示，湛江市透析患者收缩压达标率为41.6%，舒张压达标率为64.7%。由此可见，与国外及国内发达城市类似，湛江地区维持性血液透析患者高血压普遍存在，且控制较难。 贫血是尿毒症最常见的并发症，也是尿毒症并发心血管疾病病死率增加的危险因素[12-13]。DOPPS研究显示Hb每升高10 g/L，MHD患者病死率降低10%，Hb 110～120 g/L较Hb<100 g/L的患者有更低的住院风险[14]。因此，纠正贫血有助于减少心血管并发症、提高MHD患者生存质量。NKF-K/DOQI指南及国内专家共识均推荐慢性肾脏病贫血治疗的目标值为Hb 110～120 g/L[15]。文献[3]研究报道，国外MHD患者贫血达标率分别为：瑞典84%、美国73%、西班牙69%。国内北京市MHD患者贫血达标率占42.76%。而笔者调查发现湛江市MHD患者Hb的达标率仅25.4%，与国外及国内发达地区仍有较大差异。
钙磷代谢紊乱也是尿毒症常见的并发症[16-17]，钙磷代谢紊乱及继发的甲状旁腺功能亢进可致血管钙化，增加心血管疾病的发生风险[18-19]。血磷水平升高是慢性肾脏疾病特别是尿毒症患者死亡的独立危险因素[20-21]。文献[3]研究报道，血液透析患者血磷达标率分别为50%和40%，血清iPTH达标率为40%，所有指标均达到控制目标的患者仅有20%。而本次调查资料显示湛江地區MHD患者中，仅44.4%血清钙浓度、10.1%血清磷浓度和24.1% iPTH达标。这表明湛江地区血液透析患者钙磷代谢紊乱的控制率远低于其他发达地区。
此外，本次调查发现二级医院与三级医院上述指标的达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05），二级医院的Hb、Ca、P、PTH检测率均明显低于三级医院，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于不配合定期检测的患者绝大部分是依从性差或经济困难者，其治疗相关指标往往不达标，故较低的指标检测率会不同程度导致指标达标率的假性升高，这可能是二级医院相关指标达标率接近三级医院的原因之一。另外，由于不能定期监测患者相关指标，而导致治疗方案不能及时调整，可能是湛江地区大部分患者指标不达标的原因之一。
综上所述，从本次调查资料发现，一方面，湛江地区肾脏病的二级预防仍然薄弱，有很多本来可以治疗的肾脏病由于未能及时发现和治疗而最终发展为尿毒症，而且相当多尿毒症患者未能进入维持性肾脏替代治疗；另一方面，尿毒症患者即使得到了肾脏替代治疗，但大量患者仍未达规范化诊治，不少患者生存质量仍较差。政府需增加肾脏替代治疗费用的社保报销比例，肾病学界应进一步规范肾脏疾病的诊治方案，一方面早期发现和早期治疗慢性肾脏病，一方面努力提高MHD患者的生存质量。
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（收稿日期：2016-08-08） （本文編辑：张爽）