论文部分内容阅读
在由《计算机世界》主办、CMIA电子病历专业委员会协办的“电子病历与医院信息化建设新趋势”论坛上,CMIA电子病历专业委员会主任委员任连仲发出如此感慨。
2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。
在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。
“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。
电子病历新动向
电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。
业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?
有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。
对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。
上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。
前路漫漫 任重道远
电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。
现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”
据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。
据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。
参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。
系统需求不明确
你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。
薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”
首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。
其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:
一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。
二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。
三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。
临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。
数据安全被关注
电子签名受重视
“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”
詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。
薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:
一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”
二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。
三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”
电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。
一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。
看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。
针对当前存在的问题,孟丽莉建议,应出台电子病历相关的操作规范(试行)或者实施细则(试行); 建立组织保障机构,规范“负责电子病历系统建设、运行和维护的专门管理部门”的职责与人员配备要求等,明确“电子病历管理部门以及专职人员”的职责与权限; 建立、完善各类相关制度和技术体系; 开展电子病历试点工作,逐步推广。
2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。
在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。
“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。
电子病历新动向
电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。
业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?
有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。
对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。
上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。
前路漫漫 任重道远
电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。
现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”
据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。
据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。
参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。
系统需求不明确
你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。
薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”
首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。
其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:
一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。
二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。
三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。
临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。
数据安全被关注
电子签名受重视
“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”
詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。
薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:
一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”
二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。
三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”
电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。
一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。
看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。
针对当前存在的问题,孟丽莉建议,应出台电子病历相关的操作规范(试行)或者实施细则(试行); 建立组织保障机构,规范“负责电子病历系统建设、运行和维护的专门管理部门”的职责与人员配备要求等,明确“电子病历管理部门以及专职人员”的职责与权限; 建立、完善各类相关制度和技术体系; 开展电子病历试点工作,逐步推广。