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摘 要 门（急）诊病历和留观病历是为临床医疗、教学、科研及处理医疗纠纷提供理论依据的重要医疗文书之一，因此加强门（急）诊留观病历的质量控制和管理工作具有十分重大的意义。重视和加强留观病人工作，可充分发挥医疗工作为社会服务的职能，要加强门（急）诊留观病历的书写规范，了解其作用和意义，以及质量控制和规范化管理，明确职责，保证体系，保障医疗安全，提高医院诊治的整体水平，更好地为广大患者服务。
如何完成好门急诊留观病历
要重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即接诊医生向科主任报告，科主任向医院领导报告。但在十分重大和紧急情况下可直接向院长请示汇报。凡遇下列情况者应请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故来院急诊者；②涉及法律问题的病人；③发生重大医患纠纷的病人；④难以决断是否转院的病人；⑤需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
门急诊留观病历的质量控制
由于急诊留观患者周转快，往往刚完成留观病历书写，患者就病情危重不治身亡，也有的患者因病情需要转到上级医院，这确实给急诊留观病历的质控工作带来一定的困难。但是，只要制度严格，措施得力，急诊留观病历的的质控工作还是能够做好的。现在书写的留观病历是表格式，但仍存在严重的质量缺陷问题，如书写不及时、不完整、不整洁，甚至漏写、丢失病历情况时有发生。分析原因主要是大家思想上不够重视。为了确保门急诊留观病历的质量，我觉得应把握两个基本条件：①要配备与门急诊功能任务相适应的技术力量，门诊由业务院长把关，建立以责任心强、技术相对全面的医护抢救队伍；②要建立健全各项规章制度，对门急诊留观患者在诊疗、护理和管理等方面应与住院患者等同看待，坚持“岗位责任制”、“首诊负责制”、“三级检诊制”、“医护床头交接班制”、“医护巡视制”。医院在进行医疗质量考核时，应把门急诊的留观病历作为重点检查项目，定期监督、检查，确保质量。及时完成门急诊留观病历，危重患者要及时记录整个抢救经过。另外，还必须配有医嘱单、体温单、危重患者特护单、由相应班次的护士完成。门急诊要成立质控小组，选一位责任心强的医师担任质控医师，切实做好病历的自控和监控工作。质控医师要对门急诊留观病历进行认真的审查，发现错误之处要及时纠正，科室进行奖金分配时，应将门急诊留观病历的质量与本人的奖金直接挂钩，门急诊全体医护人员要树立“病历质量，人人有责”的思想观念，自觉做好病历质量的控制和管理工作。
急诊留观病历的管理
急诊留观病历的质控工作抓好了，如果得不到妥善保管，其价值就无法体现。应对门急诊的留观病历进行科学管理，归入病案室进行统一管理。为了防范医疗纠纷或事故，有利于举证，我们认为门急诊留观病历的管理，应视同大医院的住院病历看待。要加强对急诊留观病历的收集、整理工作，对于每一位新留观患者，都应按留观时间先后编号，然后放置在病历架上进行保存。这样当患者出观察室时，他在留观期间的一切记录被妥善保留在医院。当他再来留观时，以往的病情资料就有据可查。另外，当发生医疗事故争议时，对于医患双方来说都是一个原始证据。
对门急诊病历管理的几点建议
①强化门急诊医疗质量管理工作的保证体系：医院应该从强化质量管理着手，实施院、科两级医疗质量责任制管理，签订医疗质量管理目标责任书，具体包括各项医疗规章制度和质量监控考评标准的制定:对基础质量控制、环节质量控制和终末质量控制实施全过程管理;组织对科室进行考核评估和奖惩以及资料的汇总工作等。医院要强化门急诊医疗质量管理工作的保证体系，提高各级职能管理意识，对门急诊各个环节各个岗位实行制度化、程序化管理。实行“双向”质量控制，把职责、权限、利益三者关系与责任人紧密联系在一起，严格把好医疗质量关管理关，明确各级人员的自律管理要求，将医疗安全、质量管理、杜绝纠纷，作为科室责任人任期目标内的重要考核内容，使各类人员真正感到责任在肩、不能懈怠。并根据医院制订的一系列考核制度，做到利益挂钩、奖罚分明，使质量控制的一系列管理措施能充分落实到岗位和利益分配上，落实到每个医护人员，使各级各类医护人员真正能自觉地规范各项医疗服务行为，杜绝医疗纠纷，控制医疗差错，保障医疗安全。②门诊、急诊人员要主动接待病人，迅速安置就诊，观察病情细致，抢救工作积极有序，岗位明确，抢救用物齐全，性能良好，并有醒目标志。抢救用物做到五定：定数量品种、定点安置、定人保管、定时检查维修、定期消毒灭菌，抢救物品完好率100%。③抢救病人时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），有抢救记录；护士必须做到三熟练：常见病的抢救程序熟练、抢救仪器性能及使用方法和抢救技术熟练、常规抢救药的剂量与作用熟练。④对留观病人要做到六掌握：姓名、病情、诊断、治疗及各种检查报告指标和心理状态，要勤巡视，密切观察病情，发现问题及时处理，必要时通知主管医生或值班医生。⑤认真做好护理记录，记录要与病情相符合，护理记录要与医生记录相符合，加强医护之间沟通，特别是危重病人，要和医生之间达成共识，护理记录必须与真实病情相符合。在记录中，遵循“三个随时、三个重点、三个不能有，”即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。重点记录客观事实、重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
如何完成好门急诊留观病历
要重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即接诊医生向科主任报告，科主任向医院领导报告。但在十分重大和紧急情况下可直接向院长请示汇报。凡遇下列情况者应请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故来院急诊者；②涉及法律问题的病人；③发生重大医患纠纷的病人；④难以决断是否转院的病人；⑤需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
门急诊留观病历的质量控制
由于急诊留观患者周转快，往往刚完成留观病历书写，患者就病情危重不治身亡，也有的患者因病情需要转到上级医院，这确实给急诊留观病历的质控工作带来一定的困难。但是，只要制度严格，措施得力，急诊留观病历的的质控工作还是能够做好的。现在书写的留观病历是表格式，但仍存在严重的质量缺陷问题，如书写不及时、不完整、不整洁，甚至漏写、丢失病历情况时有发生。分析原因主要是大家思想上不够重视。为了确保门急诊留观病历的质量，我觉得应把握两个基本条件：①要配备与门急诊功能任务相适应的技术力量，门诊由业务院长把关，建立以责任心强、技术相对全面的医护抢救队伍；②要建立健全各项规章制度，对门急诊留观患者在诊疗、护理和管理等方面应与住院患者等同看待，坚持“岗位责任制”、“首诊负责制”、“三级检诊制”、“医护床头交接班制”、“医护巡视制”。医院在进行医疗质量考核时，应把门急诊的留观病历作为重点检查项目，定期监督、检查，确保质量。及时完成门急诊留观病历，危重患者要及时记录整个抢救经过。另外，还必须配有医嘱单、体温单、危重患者特护单、由相应班次的护士完成。门急诊要成立质控小组，选一位责任心强的医师担任质控医师，切实做好病历的自控和监控工作。质控医师要对门急诊留观病历进行认真的审查，发现错误之处要及时纠正，科室进行奖金分配时，应将门急诊留观病历的质量与本人的奖金直接挂钩，门急诊全体医护人员要树立“病历质量，人人有责”的思想观念，自觉做好病历质量的控制和管理工作。
急诊留观病历的管理
急诊留观病历的质控工作抓好了，如果得不到妥善保管，其价值就无法体现。应对门急诊的留观病历进行科学管理，归入病案室进行统一管理。为了防范医疗纠纷或事故，有利于举证，我们认为门急诊留观病历的管理，应视同大医院的住院病历看待。要加强对急诊留观病历的收集、整理工作，对于每一位新留观患者，都应按留观时间先后编号，然后放置在病历架上进行保存。这样当患者出观察室时，他在留观期间的一切记录被妥善保留在医院。当他再来留观时，以往的病情资料就有据可查。另外，当发生医疗事故争议时，对于医患双方来说都是一个原始证据。
对门急诊病历管理的几点建议
①强化门急诊医疗质量管理工作的保证体系：医院应该从强化质量管理着手，实施院、科两级医疗质量责任制管理，签订医疗质量管理目标责任书，具体包括各项医疗规章制度和质量监控考评标准的制定:对基础质量控制、环节质量控制和终末质量控制实施全过程管理;组织对科室进行考核评估和奖惩以及资料的汇总工作等。医院要强化门急诊医疗质量管理工作的保证体系，提高各级职能管理意识，对门急诊各个环节各个岗位实行制度化、程序化管理。实行“双向”质量控制，把职责、权限、利益三者关系与责任人紧密联系在一起，严格把好医疗质量关管理关，明确各级人员的自律管理要求，将医疗安全、质量管理、杜绝纠纷，作为科室责任人任期目标内的重要考核内容，使各类人员真正感到责任在肩、不能懈怠。并根据医院制订的一系列考核制度，做到利益挂钩、奖罚分明，使质量控制的一系列管理措施能充分落实到岗位和利益分配上，落实到每个医护人员，使各级各类医护人员真正能自觉地规范各项医疗服务行为，杜绝医疗纠纷，控制医疗差错，保障医疗安全。②门诊、急诊人员要主动接待病人，迅速安置就诊，观察病情细致，抢救工作积极有序，岗位明确，抢救用物齐全，性能良好，并有醒目标志。抢救用物做到五定：定数量品种、定点安置、定人保管、定时检查维修、定期消毒灭菌，抢救物品完好率100%。③抢救病人时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），有抢救记录；护士必须做到三熟练：常见病的抢救程序熟练、抢救仪器性能及使用方法和抢救技术熟练、常规抢救药的剂量与作用熟练。④对留观病人要做到六掌握：姓名、病情、诊断、治疗及各种检查报告指标和心理状态，要勤巡视，密切观察病情，发现问题及时处理，必要时通知主管医生或值班医生。⑤认真做好护理记录，记录要与病情相符合，护理记录要与医生记录相符合，加强医护之间沟通，特别是危重病人，要和医生之间达成共识，护理记录必须与真实病情相符合。在记录中，遵循“三个随时、三个重点、三个不能有，”即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。重点记录客观事实、重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。