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一、案例引入
2006年8月7日上午7时30分左右，患者徐某因咽喉部不适到被告张某处求医。被告为徐某使用了克林霉素磷酸酯注射液与复方氨林巴比妥注射液两种药物，徐某于同日上午9时左右输液后回家睡觉。同日中午12时50分送卫生院，确诊已死亡。之后双方代表就赔偿事宜进行谈判，期间死者家属有拒绝尸检的行为，但谈判仍继续举行，并口头达成赔偿协议。但尸体火化后，被告不愿赔偿。死者亲属遂向法院提起诉讼，请求判令被告因人身损害赔偿给原告造成的各种损失合计278243元。
另外，被告为徐某治病时仅有一份书写潦草的《门诊登记簿》，无病历卡和用药处方等其他记录资料；被告为徐某使用的两种药物的“注意事项”、“不良反应”、“禁忌”和“药代动力学”载明：禁止该两种药物配伍、对本药物过敏者禁用、药代动力学即该药物在体内作用的药性最长时间为8小时至12小时，其中复方氨林巴比妥有过敏性休克等不良反应。
2007年4月17日，某区人民法院一审判决：被告张某赔偿原告方死亡补偿费156200元、丧葬费11934元、被扶养人生活费29147元、精神抚慰金5000元，合计202281元。
二、分歧意见
抛开本案的其他因素，本案需解决的主要法律问题是：死者亲属拒绝尸检，是否一律要承担责任？2002年9月1日施行的《医疗责任事故条例》第18条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”从各地法院审判实践看，既有因死者亲属拒绝尸检，按《条例》第18条规定而判定死者亲属彻底败诉的；也有死者亲属虽有拒绝尸检的行为，按照双方能够查明的过错情形，判决结果有部分或大部支持死者亲属诉讼主张情形的。
本案在立案审查过程中，有如下两种意见：
意见一：死者亲属拒绝尸检，按《医疗责任事故条例》规定是要承担责任的，但在处理具体案件时，应根据具体情况作出不同的判断，不能照搬照抄该法条。
意见二：死者亲属拒绝尸检，要承担责任。
三、评析
笔者同意第一种观点。笔者认为：死者亲属拒绝尸检，在当前医疗纠纷中是一种比较普遍的现象，有其深刻的社会和历史根源，且每个纠纷的形成和发展情况也各不相同。不能一律判由死者亲属承担责任。
本案中，被告为死者使用了两种禁止配伍的药物，且不能证明未行配伍；没有询问患者的药物过敏史，且未重视患者的过敏反映；对使用有过敏性休克的药物未进行医嘱，任由患者回家睡觉，致亲属不能注意观察患者是否休克。同时，被告为徐某治病时仅有一份书写潦草的《门诊登记簿》，无病历卡和用药处方等其他记录资料；在死者亲属拒绝尸检后，仍就赔偿事宜进行谈判，并口头达成协议；但尸体火化后，却不愿赔偿。由此可见：本案被告存在医疗过错，且因医疗过错导致了徐某的死亡已存在相当程度的因果关系。死者亲属拒绝尸检，依照《条例》规定，对于死因的认定本来是应当依据医疗机构提供的诊断证明、死亡医学证明等证据予以确认的。但由于本案被告除仅有的一份无法认定徐某死因的《门诊登记簿》之外，无其他类似有效的证据可确定死者死因，故该条规定并不适用于本纠纷。被告应当向原告承担民事赔偿责任。
笔者认为，应该从以下几个方面对《条例》第18条规定进行理解和适用：
首先，关于医疗纠纷案件的法律适用。
（一）应当认识医患关系的法律属性是民事法律关系。医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位。如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
（二）处理医疗纠纷法律适用的合理趋势。当前司法机关在审理医疗纠纷案件中存在适用法律“二元化”现象：构成医疗事故的纠纷案件，因适用《条例》赔偿数额较少；非医疗事故引起的纠纷案件，因适用《民法通则》赔偿数额却较多。这样的裁判结果明显有失公平。如何消除这种“二元化”现象，使司法机关在处理医疗纠纷案件时能够最大程度地体现法律适用的原则性，并且朝着这一方向健康发展？笔者认为可以有以下思路：
1、司法判断的价值基础是患者生命健康权利重于医疗机构运行发展的权利。2、医疗纠纷案件一律适用《民法通则》及其相关司法解释已成趋势。3、积极参加医疗责任保险，是医疗机构解困的有效途径。4、立法机关应尽快制定《医疗损害赔偿法》。“二元化”现象的最终解决，须有待于立法机关的权威意见。
（三）参照《条例》，审理好当前的医疗纠纷案件。最高人民法院于2003年2月发出的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）中将医疗纠纷分为医疗事故纠纷和其他医疗纠纷两类，并要求人民法院在审理医疗事故纠纷时适用《通知》的规定，审理其他医疗纠纷时适用《民法通则》的规定。这是当前我国立法机制尚不够完善的情况下司法机构的一种折中与妥协，同时也是一种司法对立法必要的补充。
其次，尸检程序应注意的问题。
（一）明确尸检起因和目的。从《条例》第18条规定可以看出，医疗纠纷尸检的起因是双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，死因明确且双方无异议的就不用尸检；尸检的目的是为了能够明确死亡原因，解决医疗纠纷。当然，在委托尸检时，尸检内容不仅是死因鉴定，还包括是否为医疗事故等。
（二）尸检应由医疗机构主动提出。由于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，医疗机构应对其医疗不存在过错和医疗过错与死亡结果不存在因果关系负举证责任。如果医疗机构不主动提出尸检，而死者亲属则较少考虑尸检，或者根本拒绝尸检。这样，等尸检火化或超过尸检期限后，医疗机构无法取得合法鉴定结论，在诉讼时就要承担因举证不能而败诉的风险。
（三）尸检的时效，应当在患者死亡后48小时内进行，具备冻存条件的，可以延长至7日。这是从目前医疗鉴定的设备、技术条件而定的。超过尸检的时效，得到的结论可能缺乏客观公正性，尸检的目标无法得以落实。因此，医疗机构应在尸检的时效内将这项事实采用书面、录音录像等形式进行证据保全，并妥善保护，防止死者亲属将证据销毁。
（四）尸检必须经死者近亲属同意并签字。根据《民法通则》，尸体的处置权属于死者的近亲属，其他任何单位和个人无权处置。因此必须经死者近亲属同意并签字后方可进行尸检。
（五）尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。对医疗事故进行技术鉴定的专门机构是医疗事故技术鉴定委员会。根据《条例》规定，各省（自治区）分别设立省（自治区）、地区（自治州、市）二级鉴定委员会；负责受理本地区医疗事故的技术鉴定工作。参加医疗事故技术鉴定的相关专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。
第三，死者亲属“拒绝尸检”后医疗机构应注意的问题。
死者亲属书面明确表示“拒绝尸检”后，医疗机构除了应注意做好以上所述的妥善保全证据，防止死者亲属销毁外，应着重注意防止以下问题：
（一）仍与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判。因为从证据角度上讲，己方已处于有利地位，你再与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判，容易使人理解为：你是承认自己有医疗过错且因该医疗过错造成死者死亡结果的。否则你与对方谈什么赔偿问题？但实践往往存在死者亲属明确表示“拒绝尸检”后仍与医疗机构纠缠不休的现象。这时医疗机构应当采用正当的方式保护自己的利益，如通过公安、行政等部门制止、劝阻死者亲属的过激行为，引导死者亲属通过诉讼解决纠纷等。当然，在合理的前提下，双方谈谈补偿问题以期彻底解决纠纷的方法是可取的，也是应当倡导的。
（二）答应了赔偿，但尸体火化后又不兑现。国人一般习惯在人死三日后下葬，正所谓“入土为安”。某些医疗机构在病人死亡后，态度诚恳，积极与死者亲属洽谈赔偿事宜，利用死者亲属缺乏法律知识，骗取死者亲属“拒绝尸检”的书面证据，答应赔偿问题可以协商解决，待尸体火化后，拒绝赔偿。更有甚者，在答应了赔偿具体额度，利用死者亲属缺乏法律知识，骗取死者亲属“拒绝尸检”的书面证据，却因各种原因未签订书面协议或未实际支付赔偿金，而死者亲属信以为真，火化尸体后，医疗机构就拒绝赔偿。
笔者认为，对上述这两种情形，法院在审判实践时应该作出不利于医疗机构的判断，以弘扬社会诚信，打造和谐社会。
第四，死者亲属承担责任应注意的问题。
死者亲属拒绝尸检，应承担对其不利的法律责任，这是当前总的法律原则。但法院在处理这类案件时，应从解决社会纠纷，维护社会和谐的大局出发，对具体案件作具体分析，在具体适用该法条时，还应注意以下几点：
（一）如前提到的死者亲属书面明确表示“拒绝尸检”后，医疗机构仍与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判和答应了赔偿，但尸体火化后又不兑现的问题，就不能照搬《条例》第18条规定判决死者亲属败诉了。
（二）死者亲属虽拒绝尸检，但常识能否判断医疗机构有过错且该过错与死亡结果存在相当程度的因果关系医疗纠纷案件，不能完全适用《条例》第18条规定判决死者亲属败诉。如某铁路医院在给患者注射青霉素出现明显过敏反映时而及时抢救致患者死亡，法院判决赔偿死者亲属诉讼请求主张的一半损失。
（三）死者亲属虽拒绝尸检，但医疗机构无相关对其有利的证据的医疗纠纷案件，也不能完全适用《条例》第18条规定判决死者亲属败诉。医疗机构在为病人治病时，应按规定妥善记载整个治疗经过，并保管好相关病历资料。病人死亡的还应该出具与死亡相对应的医学诊断证明、死亡医学证明。根据《〈医疗事故处理条例〉的理解与适用》所述，患者一方拒绝尸检的对于死因的认定应当根据医疗机构提供的诊断证明、死亡医学证明等证据予以确认。但本案被告并无类似有效证据可确定患者死因，其所诊断的“上感”显然不能引起病人死亡，故法院综合其他情况，判决其赔偿死者亲属诉讼请求主张的大部分损失。
2006年8月7日上午7时30分左右，患者徐某因咽喉部不适到被告张某处求医。被告为徐某使用了克林霉素磷酸酯注射液与复方氨林巴比妥注射液两种药物，徐某于同日上午9时左右输液后回家睡觉。同日中午12时50分送卫生院，确诊已死亡。之后双方代表就赔偿事宜进行谈判，期间死者家属有拒绝尸检的行为，但谈判仍继续举行，并口头达成赔偿协议。但尸体火化后，被告不愿赔偿。死者亲属遂向法院提起诉讼，请求判令被告因人身损害赔偿给原告造成的各种损失合计278243元。
另外，被告为徐某治病时仅有一份书写潦草的《门诊登记簿》，无病历卡和用药处方等其他记录资料；被告为徐某使用的两种药物的“注意事项”、“不良反应”、“禁忌”和“药代动力学”载明：禁止该两种药物配伍、对本药物过敏者禁用、药代动力学即该药物在体内作用的药性最长时间为8小时至12小时，其中复方氨林巴比妥有过敏性休克等不良反应。
2007年4月17日，某区人民法院一审判决：被告张某赔偿原告方死亡补偿费156200元、丧葬费11934元、被扶养人生活费29147元、精神抚慰金5000元，合计202281元。
二、分歧意见
抛开本案的其他因素，本案需解决的主要法律问题是：死者亲属拒绝尸检，是否一律要承担责任？2002年9月1日施行的《医疗责任事故条例》第18条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”从各地法院审判实践看，既有因死者亲属拒绝尸检，按《条例》第18条规定而判定死者亲属彻底败诉的；也有死者亲属虽有拒绝尸检的行为，按照双方能够查明的过错情形，判决结果有部分或大部支持死者亲属诉讼主张情形的。
本案在立案审查过程中，有如下两种意见：
意见一：死者亲属拒绝尸检，按《医疗责任事故条例》规定是要承担责任的，但在处理具体案件时，应根据具体情况作出不同的判断，不能照搬照抄该法条。
意见二：死者亲属拒绝尸检，要承担责任。
三、评析
笔者同意第一种观点。笔者认为：死者亲属拒绝尸检，在当前医疗纠纷中是一种比较普遍的现象，有其深刻的社会和历史根源，且每个纠纷的形成和发展情况也各不相同。不能一律判由死者亲属承担责任。
本案中，被告为死者使用了两种禁止配伍的药物，且不能证明未行配伍；没有询问患者的药物过敏史，且未重视患者的过敏反映；对使用有过敏性休克的药物未进行医嘱，任由患者回家睡觉，致亲属不能注意观察患者是否休克。同时，被告为徐某治病时仅有一份书写潦草的《门诊登记簿》，无病历卡和用药处方等其他记录资料；在死者亲属拒绝尸检后，仍就赔偿事宜进行谈判，并口头达成协议；但尸体火化后，却不愿赔偿。由此可见：本案被告存在医疗过错，且因医疗过错导致了徐某的死亡已存在相当程度的因果关系。死者亲属拒绝尸检，依照《条例》规定，对于死因的认定本来是应当依据医疗机构提供的诊断证明、死亡医学证明等证据予以确认的。但由于本案被告除仅有的一份无法认定徐某死因的《门诊登记簿》之外，无其他类似有效的证据可确定死者死因，故该条规定并不适用于本纠纷。被告应当向原告承担民事赔偿责任。
笔者认为，应该从以下几个方面对《条例》第18条规定进行理解和适用：
首先，关于医疗纠纷案件的法律适用。
（一）应当认识医患关系的法律属性是民事法律关系。医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位。如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
（二）处理医疗纠纷法律适用的合理趋势。当前司法机关在审理医疗纠纷案件中存在适用法律“二元化”现象：构成医疗事故的纠纷案件，因适用《条例》赔偿数额较少；非医疗事故引起的纠纷案件，因适用《民法通则》赔偿数额却较多。这样的裁判结果明显有失公平。如何消除这种“二元化”现象，使司法机关在处理医疗纠纷案件时能够最大程度地体现法律适用的原则性，并且朝着这一方向健康发展？笔者认为可以有以下思路：
1、司法判断的价值基础是患者生命健康权利重于医疗机构运行发展的权利。2、医疗纠纷案件一律适用《民法通则》及其相关司法解释已成趋势。3、积极参加医疗责任保险，是医疗机构解困的有效途径。4、立法机关应尽快制定《医疗损害赔偿法》。“二元化”现象的最终解决，须有待于立法机关的权威意见。
（三）参照《条例》，审理好当前的医疗纠纷案件。最高人民法院于2003年2月发出的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）中将医疗纠纷分为医疗事故纠纷和其他医疗纠纷两类，并要求人民法院在审理医疗事故纠纷时适用《通知》的规定，审理其他医疗纠纷时适用《民法通则》的规定。这是当前我国立法机制尚不够完善的情况下司法机构的一种折中与妥协，同时也是一种司法对立法必要的补充。
其次，尸检程序应注意的问题。
（一）明确尸检起因和目的。从《条例》第18条规定可以看出，医疗纠纷尸检的起因是双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，死因明确且双方无异议的就不用尸检；尸检的目的是为了能够明确死亡原因，解决医疗纠纷。当然，在委托尸检时，尸检内容不仅是死因鉴定，还包括是否为医疗事故等。
（二）尸检应由医疗机构主动提出。由于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，医疗机构应对其医疗不存在过错和医疗过错与死亡结果不存在因果关系负举证责任。如果医疗机构不主动提出尸检，而死者亲属则较少考虑尸检，或者根本拒绝尸检。这样，等尸检火化或超过尸检期限后，医疗机构无法取得合法鉴定结论，在诉讼时就要承担因举证不能而败诉的风险。
（三）尸检的时效，应当在患者死亡后48小时内进行，具备冻存条件的，可以延长至7日。这是从目前医疗鉴定的设备、技术条件而定的。超过尸检的时效，得到的结论可能缺乏客观公正性，尸检的目标无法得以落实。因此，医疗机构应在尸检的时效内将这项事实采用书面、录音录像等形式进行证据保全，并妥善保护，防止死者亲属将证据销毁。
（四）尸检必须经死者近亲属同意并签字。根据《民法通则》，尸体的处置权属于死者的近亲属，其他任何单位和个人无权处置。因此必须经死者近亲属同意并签字后方可进行尸检。
（五）尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。对医疗事故进行技术鉴定的专门机构是医疗事故技术鉴定委员会。根据《条例》规定，各省（自治区）分别设立省（自治区）、地区（自治州、市）二级鉴定委员会；负责受理本地区医疗事故的技术鉴定工作。参加医疗事故技术鉴定的相关专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。
第三，死者亲属“拒绝尸检”后医疗机构应注意的问题。
死者亲属书面明确表示“拒绝尸检”后，医疗机构除了应注意做好以上所述的妥善保全证据，防止死者亲属销毁外，应着重注意防止以下问题：
（一）仍与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判。因为从证据角度上讲，己方已处于有利地位，你再与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判，容易使人理解为：你是承认自己有医疗过错且因该医疗过错造成死者死亡结果的。否则你与对方谈什么赔偿问题？但实践往往存在死者亲属明确表示“拒绝尸检”后仍与医疗机构纠缠不休的现象。这时医疗机构应当采用正当的方式保护自己的利益，如通过公安、行政等部门制止、劝阻死者亲属的过激行为，引导死者亲属通过诉讼解决纠纷等。当然，在合理的前提下，双方谈谈补偿问题以期彻底解决纠纷的方法是可取的，也是应当倡导的。
（二）答应了赔偿，但尸体火化后又不兑现。国人一般习惯在人死三日后下葬，正所谓“入土为安”。某些医疗机构在病人死亡后，态度诚恳，积极与死者亲属洽谈赔偿事宜，利用死者亲属缺乏法律知识，骗取死者亲属“拒绝尸检”的书面证据，答应赔偿问题可以协商解决，待尸体火化后，拒绝赔偿。更有甚者，在答应了赔偿具体额度，利用死者亲属缺乏法律知识，骗取死者亲属“拒绝尸检”的书面证据，却因各种原因未签订书面协议或未实际支付赔偿金，而死者亲属信以为真，火化尸体后，医疗机构就拒绝赔偿。
笔者认为，对上述这两种情形，法院在审判实践时应该作出不利于医疗机构的判断，以弘扬社会诚信，打造和谐社会。
第四，死者亲属承担责任应注意的问题。
死者亲属拒绝尸检，应承担对其不利的法律责任，这是当前总的法律原则。但法院在处理这类案件时，应从解决社会纠纷，维护社会和谐的大局出发，对具体案件作具体分析，在具体适用该法条时，还应注意以下几点：
（一）如前提到的死者亲属书面明确表示“拒绝尸检”后，医疗机构仍与对方举行己方过错前提下的赔偿谈判和答应了赔偿，但尸体火化后又不兑现的问题，就不能照搬《条例》第18条规定判决死者亲属败诉了。
（二）死者亲属虽拒绝尸检，但常识能否判断医疗机构有过错且该过错与死亡结果存在相当程度的因果关系医疗纠纷案件，不能完全适用《条例》第18条规定判决死者亲属败诉。如某铁路医院在给患者注射青霉素出现明显过敏反映时而及时抢救致患者死亡，法院判决赔偿死者亲属诉讼请求主张的一半损失。
（三）死者亲属虽拒绝尸检，但医疗机构无相关对其有利的证据的医疗纠纷案件，也不能完全适用《条例》第18条规定判决死者亲属败诉。医疗机构在为病人治病时，应按规定妥善记载整个治疗经过，并保管好相关病历资料。病人死亡的还应该出具与死亡相对应的医学诊断证明、死亡医学证明。根据《〈医疗事故处理条例〉的理解与适用》所述，患者一方拒绝尸检的对于死因的认定应当根据医疗机构提供的诊断证明、死亡医学证明等证据予以确认。但本案被告并无类似有效证据可确定患者死因，其所诊断的“上感”显然不能引起病人死亡，故法院综合其他情况，判决其赔偿死者亲属诉讼请求主张的大部分损失。