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摘要：目的 观察天麻钩藤饮加味联合西医常规治疗早发型重度子痫前期的临床疗效。方法 将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例。2组均采用西医常规疗法，治疗组加服天麻钩藤饮加味。观察2组患者治疗前后血压、24 h尿蛋白排泄量（24 h UAE）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体的变化及对妊娠结局的影响。结果 治疗组在降低血压、24 h UAE、FIB、D-二聚体、妊娠并发低蛋白血症及肝肾受损方面明显优于对照组（P<0.05）；对照组治疗前后FIB及D-二聚体无明显改变。治疗组延长孕周（15.2±4.8）d，发生新生儿窒息7例；对照组延长孕周（9.3±2.2）d，发生新生儿窒息11例。2组剖宫产率无明显差异。结论 天麻钩藤饮加味联合西医常规方法治疗早发型重度子痫前期较单纯西医治疗有更好的临床疗效。
关键词：天麻钩藤饮；早发型重度子痫前期；临床研究
中图分类号：R271.942.43 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0032-03
早发型重度子痫前期（early onset severe pre- eclampsia，ES-PE）是比较棘手的产科重症。本研究在西医常规疗法基础上加天麻钩藤饮加味治疗该病，与西医常规治疗对比，观察临床疗效及母婴预后情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月-2014年6月江门市五邑中医院产科住院的ES-PE患者60例，年龄18～40岁，孕周28～34周，孕1～5次，产1～2次，采用随机数字表分为治疗组及对照组各30例。治疗组平均年龄（31.4±6.4）岁，平均孕周（30.6±2.0）周，初产妇19例，经产妇11例，疤痕子宫8例；对照组平均年龄（30.3±6.6）岁，平均孕周（30.5±2.0）周，初产妇18例，经产妇12例，疤痕子宫7例。2组年龄、孕周、孕产史、病情比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准
依据《妇产科学》[1]ES-PE诊断标准。妊娠20～34周发病，血压升高，出现下述任一不良情况：收缩压（SBP）≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥110 mm Hg；24 h尿蛋白≥5.0 g，或随机尿蛋白（+++）；丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶水平升高；24 h尿量<400 mL或血肌酐>106 ?mmol/L；血小板<100×109/L；血乳酸脱氢酶（LDH）升高；胎儿生长受限或羊水过少。
1.3 中医证候诊断标准
依据《中医妇科学》[2]子痫阴虚肝旺证诊断标准：妊娠中后期，头晕目眩，视物模糊，耳鸣失眠，心中烦闷，颜面潮红，口干咽燥，手足心热，舌红或绛，少苔，脉弦数。
1.4 纳入标准
①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化。②孕龄32～34周，24 h尿蛋白定量<5.0 g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。③患者本人及家属同意。
1.5 排除标准
孕前有高血压病或慢性肾炎或糖尿病病史者；妊娠期糖尿病者；有心、肝、肾器质性疾病者；有血液系统疾病者；合并滋养细胞肿瘤者；合并癫痫病史者；药物过敏史者；双胎以上妊娠者；治疗不满1周者。
1.6 终止妊娠标准
出现下述任一情况：有持续性头痛或上腹痛不能缓解；血压不能控制，SBP≥170 mm Hg和/或DBP≥120 mm Hg；严重胎盘早剥；HELLP综合征；严重肺水肿；严重心、肝、肾功能损害；胎心监护呈反复晚期减速或者重度变异减速；B超评估胎儿1～2周无生长；胎儿脐血流出现舒张末期血流缺失或反流；羊水指数≤2 cm。
1.7 治疗方法
对照组予解痉降压治疗。首次负荷25%硫酸镁注射液（国药集团容生制药有限公司，规格2.5 g/10 mL，批号11101441～13121441）4 g加入5%葡萄糖注射液100 mL快速静滴，30 min内滴完，再将25%硫酸镁注射液15 g加入5%葡萄糖注射液1000 mL中静滴，滴速1～2 g/h，总量25～30 g/d。口服盐酸拉贝络尔片（江苏天禾制药厂，规格50 mg/片，批号110208～130402） 100 mg，1次/8 h。疗程1周。
治疗组在对照组治疗基础上，加服天麻钩藤饮加味[方药组成：天麻12 g，钩藤（后下）15 g，石决明（先煎）25 g，栀子12 g，黄芩12 g，川牛膝15 g，杜仲12 g，益母草12 g，桑寄生12 g，首乌藤12 g，朱茯神12 g，丹参15 g，葛根15 g]，每日1剂，水煎至200 mL（本院药剂科制备），早晚2次分服。疗程1周。
2组均使用地塞米松促胎肺成熟，每次肌注6 mg， 1次/12 h，连续使用4次。
1.8 观察指标
测量2组患者治疗前后血压、24 h尿蛋白排泄量（24 h UAE）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体。观察治疗后妊娠并发症、孕周延长时间、剖宫产率及母儿结局。
1.9 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后血压、24 h尿蛋白排泄量、纤维蛋白原、D-二聚体比较
2组治疗后血压、24 h UAE均明显下降（P<0.05）；治疗组治疗后FIB、D-二聚体明显下降（PO.05）。结果见表1。2.2 2组妊娠并发症发生情况比较
治疗组低蛋白血症及肝肾功能受损的发生率明显低于对照组（P0.05）。2组均无脑血管意外、视网膜脱落、心力衰竭、死胎等发生。详见表2。
2.3 延长孕周、剖宫产及新生儿窒息情况比较
2组孕产妇均无死亡；每组各1例新生儿死亡，均为转新生儿科监护7 d内出现呼吸窘迫综合征及坏死性小肠炎，家属放弃抢救。详见表3。
3 讨论
对于ES-PE期待治疗病例的选择，一般认为妊娠28周以前发病者因发病时间早，即使治疗延迟分娩孕周2～3周，胎龄也难到32周以上，早产儿仍易发生严重并发症导致新生儿死亡。因此，结合本院条件及本地区社会情况，选择孕28～34周发病者为研究对象。
ES-PE的基本病理生理变化为全身小血管痉挛、血管内皮损伤以及各器官的血流灌注降低[3]，该病与血栓前状态有关。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时均有升高。动态监测ES-PE患者血浆D-二聚体水平能较准确地反映一段时间内凝血系统状态及病情的变化，有助于ES-PE的辅助诊断和病情监测[4]。抗凝治疗已被证明有较好的疗效，能明显改善围生儿结局，减少母体的并发症。目前已有许多活血化瘀中药用于治疗血栓前状态，丹参最为常用。本研究结果表明，治疗组治疗后血浆D-二聚体及FIB均较治疗前明显降低，而对照组则无明显下降。
延长孕周、减少孕产妇并发症、改善围产儿预后是ES-PE治疗的最终目的。大多数学者认为，ES-PE使用期待疗法可平均延长妊娠期10～15 d[5]。Withagen等[6]研究发现，ES-PE保守治疗2周不但能减少新生儿重症监护率和新生儿颅内出血的发生，还降低了新生儿呼吸障碍的风险；并对期待治疗孕妇所分娩的儿童在4～12岁进行追踪观察，发现其呼吸道急慢性疾病发生率明显低于未经期待治疗的患者所分娩的儿童。本研究中，治疗组平均延长孕周约15 d，与大部分研究一致，母儿结局良好，但尚未追踪其远期预后。
ES-PE属于中医“子晕”“子肿”“子满”“子痫”范畴。中医学认为，孕后阴血下聚养胎，以致阴血亏虚，血行无力，形成瘀血；肝肾阴虚，肝阳上亢，热极生风而形成子痫。因此，子痫前期以阴虚肝旺证多见，并属于“瘀”的范畴，治疗当滋阴平肝、活血化瘀。天麻钩藤饮具有平肝熄风、清热活血功效，再加入丹参、葛根更加强了活血化瘀、降压之效。天麻钩藤饮以天麻、钩藤、石决明平肝祛风降逆为主，辅以栀子、黄芩之清降，川牛膝、益母草活血，桑寄生、杜仲滋补肝肾以平肝之逆，配以首乌藤、朱茯神安神安眠，缓解失眠症状。丹参是临床常用的活血化瘀中药，其有效成分之一丹参酮ⅡA黄酸钠对血小板肌动蛋白的Mg-ATP活性具有显著抑制作用，从而使血小板收缩蛋白质活性降低，血浆内血栓素A2水平降低，起到减轻水肿及尿蛋白、降低动脉血压作用[7]。葛根素是葛根的主要有效成分异黄酮化合物，临床已广泛用于治疗心血管疾病。现代药理研究表明，葛根素可降低内皮素含量，起到降压的作用[8]。
本研究结果显示，天麻钩藤饮加丹参、葛根联合西药（硫酸镁及拉贝络尔）治疗早发型重度子痫前期患者，可降低血压、24 h UAE及FIB、D-二聚体，更有利于延长孕周，改善新生儿预后，降低孕产妇并发症风险。其具体作用机制有待进一步研究。
参考文献：
[1] 谢杏，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：66-70.
[2] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：236- 238.
[3] 张建平.妊娠期高血压疾病的治疗[J].中国处方药，2013，11（6）：4.
[4] 李雪兰，刘丹，郑清莲，等.丹参及川芎嗪注射液联合西药治疗早发型重度子痫前期临床研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30（3）：252-254.
[5] Hall DR. Early pre-eclampsia：what proportion of women qualify for expectant management and if not， why not？[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1/2）：169-174.
[6] Withagen M， Wallenburg H， Steegers E， et a1. Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J]. BIOG，2005，l12：9l0-914.
[7] 姜云鹤.复方丹参注射液在临床中的药理应用[J].中国现代药物应用， 2008，2（4）：40-41.
[8] 高凤英.葛根素药理作用的研究进展[J].中草药，2003，34（12）：7-8.
（收稿日期：2014-08-07；编辑：陈静）
关键词：天麻钩藤饮；早发型重度子痫前期；临床研究
中图分类号：R271.942.43 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0032-03
早发型重度子痫前期（early onset severe pre- eclampsia，ES-PE）是比较棘手的产科重症。本研究在西医常规疗法基础上加天麻钩藤饮加味治疗该病，与西医常规治疗对比，观察临床疗效及母婴预后情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年6月-2014年6月江门市五邑中医院产科住院的ES-PE患者60例，年龄18～40岁，孕周28～34周，孕1～5次，产1～2次，采用随机数字表分为治疗组及对照组各30例。治疗组平均年龄（31.4±6.4）岁，平均孕周（30.6±2.0）周，初产妇19例，经产妇11例，疤痕子宫8例；对照组平均年龄（30.3±6.6）岁，平均孕周（30.5±2.0）周，初产妇18例，经产妇12例，疤痕子宫7例。2组年龄、孕周、孕产史、病情比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准
依据《妇产科学》[1]ES-PE诊断标准。妊娠20～34周发病，血压升高，出现下述任一不良情况：收缩压（SBP）≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥110 mm Hg；24 h尿蛋白≥5.0 g，或随机尿蛋白（+++）；丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶水平升高；24 h尿量<400 mL或血肌酐>106 ?mmol/L；血小板<100×109/L；血乳酸脱氢酶（LDH）升高；胎儿生长受限或羊水过少。
1.3 中医证候诊断标准
依据《中医妇科学》[2]子痫阴虚肝旺证诊断标准：妊娠中后期，头晕目眩，视物模糊，耳鸣失眠，心中烦闷，颜面潮红，口干咽燥，手足心热，舌红或绛，少苔，脉弦数。
1.4 纳入标准
①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化。②孕龄32～34周，24 h尿蛋白定量<5.0 g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。③患者本人及家属同意。
1.5 排除标准
孕前有高血压病或慢性肾炎或糖尿病病史者；妊娠期糖尿病者；有心、肝、肾器质性疾病者；有血液系统疾病者；合并滋养细胞肿瘤者；合并癫痫病史者；药物过敏史者；双胎以上妊娠者；治疗不满1周者。
1.6 终止妊娠标准
出现下述任一情况：有持续性头痛或上腹痛不能缓解；血压不能控制，SBP≥170 mm Hg和/或DBP≥120 mm Hg；严重胎盘早剥；HELLP综合征；严重肺水肿；严重心、肝、肾功能损害；胎心监护呈反复晚期减速或者重度变异减速；B超评估胎儿1～2周无生长；胎儿脐血流出现舒张末期血流缺失或反流；羊水指数≤2 cm。
1.7 治疗方法
对照组予解痉降压治疗。首次负荷25%硫酸镁注射液（国药集团容生制药有限公司，规格2.5 g/10 mL，批号11101441～13121441）4 g加入5%葡萄糖注射液100 mL快速静滴，30 min内滴完，再将25%硫酸镁注射液15 g加入5%葡萄糖注射液1000 mL中静滴，滴速1～2 g/h，总量25～30 g/d。口服盐酸拉贝络尔片（江苏天禾制药厂，规格50 mg/片，批号110208～130402） 100 mg，1次/8 h。疗程1周。
治疗组在对照组治疗基础上，加服天麻钩藤饮加味[方药组成：天麻12 g，钩藤（后下）15 g，石决明（先煎）25 g，栀子12 g，黄芩12 g，川牛膝15 g，杜仲12 g，益母草12 g，桑寄生12 g，首乌藤12 g，朱茯神12 g，丹参15 g，葛根15 g]，每日1剂，水煎至200 mL（本院药剂科制备），早晚2次分服。疗程1周。
2组均使用地塞米松促胎肺成熟，每次肌注6 mg， 1次/12 h，连续使用4次。
1.8 观察指标
测量2组患者治疗前后血压、24 h尿蛋白排泄量（24 h UAE）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体。观察治疗后妊娠并发症、孕周延长时间、剖宫产率及母儿结局。
1.9 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后血压、24 h尿蛋白排泄量、纤维蛋白原、D-二聚体比较
2组治疗后血压、24 h UAE均明显下降（P<0.05）；治疗组治疗后FIB、D-二聚体明显下降（P
2.3 延长孕周、剖宫产及新生儿窒息情况比较
2组孕产妇均无死亡；每组各1例新生儿死亡，均为转新生儿科监护7 d内出现呼吸窘迫综合征及坏死性小肠炎，家属放弃抢救。详见表3。
3 讨论
对于ES-PE期待治疗病例的选择，一般认为妊娠28周以前发病者因发病时间早，即使治疗延迟分娩孕周2～3周，胎龄也难到32周以上，早产儿仍易发生严重并发症导致新生儿死亡。因此，结合本院条件及本地区社会情况，选择孕28～34周发病者为研究对象。
ES-PE的基本病理生理变化为全身小血管痉挛、血管内皮损伤以及各器官的血流灌注降低[3]，该病与血栓前状态有关。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时均有升高。动态监测ES-PE患者血浆D-二聚体水平能较准确地反映一段时间内凝血系统状态及病情的变化，有助于ES-PE的辅助诊断和病情监测[4]。抗凝治疗已被证明有较好的疗效，能明显改善围生儿结局，减少母体的并发症。目前已有许多活血化瘀中药用于治疗血栓前状态，丹参最为常用。本研究结果表明，治疗组治疗后血浆D-二聚体及FIB均较治疗前明显降低，而对照组则无明显下降。
延长孕周、减少孕产妇并发症、改善围产儿预后是ES-PE治疗的最终目的。大多数学者认为，ES-PE使用期待疗法可平均延长妊娠期10～15 d[5]。Withagen等[6]研究发现，ES-PE保守治疗2周不但能减少新生儿重症监护率和新生儿颅内出血的发生，还降低了新生儿呼吸障碍的风险；并对期待治疗孕妇所分娩的儿童在4～12岁进行追踪观察，发现其呼吸道急慢性疾病发生率明显低于未经期待治疗的患者所分娩的儿童。本研究中，治疗组平均延长孕周约15 d，与大部分研究一致，母儿结局良好，但尚未追踪其远期预后。
ES-PE属于中医“子晕”“子肿”“子满”“子痫”范畴。中医学认为，孕后阴血下聚养胎，以致阴血亏虚，血行无力，形成瘀血；肝肾阴虚，肝阳上亢，热极生风而形成子痫。因此，子痫前期以阴虚肝旺证多见，并属于“瘀”的范畴，治疗当滋阴平肝、活血化瘀。天麻钩藤饮具有平肝熄风、清热活血功效，再加入丹参、葛根更加强了活血化瘀、降压之效。天麻钩藤饮以天麻、钩藤、石决明平肝祛风降逆为主，辅以栀子、黄芩之清降，川牛膝、益母草活血，桑寄生、杜仲滋补肝肾以平肝之逆，配以首乌藤、朱茯神安神安眠，缓解失眠症状。丹参是临床常用的活血化瘀中药，其有效成分之一丹参酮ⅡA黄酸钠对血小板肌动蛋白的Mg-ATP活性具有显著抑制作用，从而使血小板收缩蛋白质活性降低，血浆内血栓素A2水平降低，起到减轻水肿及尿蛋白、降低动脉血压作用[7]。葛根素是葛根的主要有效成分异黄酮化合物，临床已广泛用于治疗心血管疾病。现代药理研究表明，葛根素可降低内皮素含量，起到降压的作用[8]。
本研究结果显示，天麻钩藤饮加丹参、葛根联合西药（硫酸镁及拉贝络尔）治疗早发型重度子痫前期患者，可降低血压、24 h UAE及FIB、D-二聚体，更有利于延长孕周，改善新生儿预后，降低孕产妇并发症风险。其具体作用机制有待进一步研究。
参考文献：
[1] 谢杏，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：66-70.
[2] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：236- 238.
[3] 张建平.妊娠期高血压疾病的治疗[J].中国处方药，2013，11（6）：4.
[4] 李雪兰，刘丹，郑清莲，等.丹参及川芎嗪注射液联合西药治疗早发型重度子痫前期临床研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30（3）：252-254.
[5] Hall DR. Early pre-eclampsia：what proportion of women qualify for expectant management and if not， why not？[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1/2）：169-174.
[6] Withagen M， Wallenburg H， Steegers E， et a1. Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J]. BIOG，2005，l12：9l0-914.
[7] 姜云鹤.复方丹参注射液在临床中的药理应用[J].中国现代药物应用， 2008，2（4）：40-41.
[8] 高凤英.葛根素药理作用的研究进展[J].中草药，2003，34（12）：7-8.
（收稿日期：2014-08-07；编辑：陈静）