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【摘要】 目的 探讨阑尾系膜及动脉的解剖特点及处理技巧,方便腹腔镜阑尾切除术(LA)中阑尾系膜的分离,使得手术更简捷。方法 回顾分析2008年1月至2010年1月我院腹腔镜阑尾切除术,LA中于阑尾动脉近根部电凝止血,阑尾系膜电凝切开,阑尾残端结扎不包埋,电凝烧灼。结果 180例中,178例顺利切除阑尾,中转开腹2例。平均手术时间28.5 min。术后粘连性肠梗阻1例。无远期并发症。结论 LA安全可靠,操作更简捷。
【关键词】 阑尾系膜及动脉;阑尾切除术;腹腔镜
Cognition for the anatomy of appendix artery and itsvalue for laparoscopic appendectomy
ZHANG Wei-yao,DENG Hui-ling,TANG Zhi-ping,et al.Department of medical college,Guangdong 510182,China
【Abstract】 Objective To discuss the anatomy specialty of appendix artery and velum,disposal skills,to make the separationofappendix velum easier and simplify the course of LA.Methods Review all of LA in our hospital from Jan 2008 to Jan 2010.In the course of LA,to coagulate appendix artery by electricity near the root,to carve appendix velum by electricity,don’t embed the extremity ofappendix,instead,burn the mucosa of the extremity.Results Among 180 patients,178 got LA,other 2 transit to OA(Openappendectomy),average.OPS time 28.5 min.1 patient got ileus,no long compliments.Conclusion The way introduced by the author is on the safe side and the operation is more prompt.
【Key words】Appendix artery and velum;Appendectomy; Laparoscope
腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)最早报道见于1983年[1]。近年LA逐渐增多,但所报道的LA中对阑尾系膜分离操作方法不尽相同,缺乏一致的认识。我们在临床实践的基础上,对LA中阑尾系膜分离的操作步骤进行了改进,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年12月至2009年12月我院共施行LA 180例,男104例,女76例。年龄7~71岁,平均38.5岁。阑尾病变类型为慢性阑尾炎19例,急性单纯性阑尾炎29例,化脓性阑尾炎88例,穿孔性阑尾炎44例。发病时间8~72 h,平均21.5 h。
1.2 手术方法 常规术前准备并排空小便,,采用气管插管静脉全身麻醉,常规消毒、铺巾,主刀位于患者左下方,扶镜手位于左上方。脐下弧形切开皮肤1 cm,穿刺注入CO2气体,压力为8~10 mm Hg,穿刺置入一10 mm Trocar并送入腹腔镜探查腹腔,多数患者看不到阑尾,但可见大网膜覆盖附着于右下腹。腹腔镜监视下于下腹中线上耻骨上穿刺置入5 mm Trocar一枚,置Trocar时切勿损伤膀胱,在左下腹相当于麦氏点处穿刺置入10 mm Trocar一枚,此时将患者调至头低20°、左斜卧30°体位,用阑尾抓钳拨开网膜和小肠,有时需分离粘连和提起盲肠,显露阑尾。左手抓钳抓住阑尾尖端,向前向上挑起阑尾,使阑尾系膜象“帆”样展开。首先找到阑尾动脉于近根部右手用分离钳钳夹电凝1至2道,再用电凝钩自阑尾系膜尾端靠阑尾侧于阑尾动脉与阑尾壁之间的间隙(阑尾系膜相对无血管区)电凝切开阑尾系膜,逐步切至阑尾根部,其标志是看到盲肠上的结肠带末端。切开系膜后,用1~0号可吸收线圈套器套扎阑尾根部两道,在两套扎线之间切开阑尾但不完全剪断,剩留少许浆膜相连以便显露阑尾残端。用电凝钩烧灼残端黏膜后完全剪断阑尾,将阑尾置于一旁,再次探查腹腔,吸净渗液,必要时冲洗腹腔,将阑尾残端置于盲肠后或用网膜覆盖,一般不需放置引流管,从左下腹壁10 mm Trocar内取出阑尾,如阑尾肿胀严重时送入标本袋并将阑尾装入袋内再一并自左下腹切口取出,最后消除气腹,拔除Trocar,缝合关闭切口。
2 结果
本组180例完成手术178例,中转开腹2例,其中阑尾严重粘连1例,腹膜后阑尾1例。手术时间平均26(15~75)min,术中出血极少,无术后出血,术后发生并发症2例,其中粘连性肠梗阻1例,切口感染1例,均经保守治疗痊愈出院。住院2~7 d,平均3 d。电话或门诊随访全部患者1~24个月,未发生其他并发症。
3 讨论
腹腔镜手术操作不同于开腹手术。手术时术者双手持器械以Trocar为支点远距离操作,同时双眼注视显示屏,脚控制电刀,需要做到脑、眼、手、脚配合默契。阑尾解剖位置变异多,周围组织干扰大,因此,LA操作有其自身特点,关键步骤是切口选择、阑尾动脉和系膜处理、阑尾残端处理等,尤其是阑尾系膜的切开分离,操作不当出血致术野模糊,影响整个手术。重视阑尾动脉的解剖,从恰当的解剖层次分离切开阑尾系膜尤为重要。现结合我们的体会讨论如下。
3.1 切口选择 LA操作孔的部位选择尚有争议[2-4]。有些医师提出应有一操作孔位于右下腹或右侧腹。我们感到此部位有操作不顺手、显露阑尾系膜困难等缺点。我们采用“三孔法”,其中脐部切口供腹腔镜出入,而两操作孔位于下腹中线上和左下腹部,这使术者可以方便操作,很容易显露和挑起阑尾、展开系膜等优点,有时需缝合时则更为方便,而且,操作孔远离阑尾,污染小,术后发生感染的机会少。
3.2 阑尾动脉及系膜的处理 阑尾系膜因长度较短,呈三角形,阑尾动脉位于系膜游离缘,阑尾动脉与阑尾壁之间(阑尾系膜相对无血管区)只有更小分支后进入阑尾壁[3],这些分支的压力更小,更易电凝止血,从此间隙切开阑尾系膜就更加方便。文献报道[4],LA之阑尾动脉处理需钛夹夹闭。我们认为,用电凝处理不但安全方便,而且省时省费用。由于阑尾动脉属终末动脉,直径小于2 mm,电凝可以达到止血目的[5]。为安全起见,我们在切开阑尾动脉前先用分离钳在阑尾动脉近根部(或相应系膜)钳夹电凝1~2道。本组180例均用此法处理效果满意。阑尾动脉处理后,我们切开阑尾系膜时,还采用“松凝紧切”的原则,即左手抓钳控制阑尾系膜的松紧度,右手持电凝钩(电凝)接触系膜组织,需凝时放松系膜,需切时拉紧系膜,灵活、协调地自阑尾系膜尾端靠阑尾侧于阑尾动脉与阑尾壁之间的间隙(阑尾系膜相对无血管区)电凝切开阑尾系膜,逐步切至阑尾根部,其标志是看到盲肠上的结肠带末端。如用超声刀处理则更为方便,充分利用超声刀的快慢档,先用慢档凝闭阑尾动脉,再在一定张力下快速切断。此间隙只有阑尾动脉向阑尾壁的几个小分支血管,容易电凝止血,更方便操作。如此纵向分离系膜,出血极少,更容易辨认阑尾行径,术野干净清晰,将系膜保留,减小标本的直径和体积,更易取出,因保留系膜,即使发生出血,也更易钳夹止血。特别是在阑尾系膜肿胀、肥厚时此方法更能体现出其优越性。即使在逆行切除术,此法同样适用,即离断阑尾根部后,逆向游离阑尾系膜。
3.3 残端处理 开腹阑尾切除术中阑尾残端处理方法有多种,如结扎包埋、结扎不包埋等。研究表明,这些处理方法的结果无差异[6]。我们在LA中采用“1-0号可吸收线圈套器套扎阑尾根部不包埋,电凝烧灼残端黏膜”的方法,省时省力,未发生套扎线松脱,阑尾残端瘘,实践证明,即使不将阑尾残端“腹膜化”,也不增加粘连机会,效果满意。如遇阑尾根部穿孔时需缝合穿孔周围盲肠壁包埋。
综上所述,我们认为,用此方法处理阑尾系膜及动脉,合理可行,适用面广,安全简捷,值得推广。
参考文献
[1] Semm K.Endoscop ic appendectomy.Endoscopy,1983,15:59.
[2] 杨富田,唐向东,王东,等.电视腹腔镜阑尾切除术56例.中华外科杂志,1995,33(3):192.
[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2008:1572.
[4] 张中涛,王宇.腹腔镜阑尾切除术.中国实用外科杂志,1994,14(11):652.
[5] 舒柏荣,杨志奇,张克难,等.腹腔镜阑尾切除376例報告.腹腔镜外科杂志,1997,2(1):10.
[6] 陆家齐.高频电刀//盛志勇.手术学全集(总论卷).人民军医出版社,1996:275.
【关键词】 阑尾系膜及动脉;阑尾切除术;腹腔镜
Cognition for the anatomy of appendix artery and itsvalue for laparoscopic appendectomy
ZHANG Wei-yao,DENG Hui-ling,TANG Zhi-ping,et al.Department of medical college,Guangdong 510182,China
【Abstract】 Objective To discuss the anatomy specialty of appendix artery and velum,disposal skills,to make the separationofappendix velum easier and simplify the course of LA.Methods Review all of LA in our hospital from Jan 2008 to Jan 2010.In the course of LA,to coagulate appendix artery by electricity near the root,to carve appendix velum by electricity,don’t embed the extremity ofappendix,instead,burn the mucosa of the extremity.Results Among 180 patients,178 got LA,other 2 transit to OA(Openappendectomy),average.OPS time 28.5 min.1 patient got ileus,no long compliments.Conclusion The way introduced by the author is on the safe side and the operation is more prompt.
【Key words】Appendix artery and velum;Appendectomy; Laparoscope
腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)最早报道见于1983年[1]。近年LA逐渐增多,但所报道的LA中对阑尾系膜分离操作方法不尽相同,缺乏一致的认识。我们在临床实践的基础上,对LA中阑尾系膜分离的操作步骤进行了改进,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年12月至2009年12月我院共施行LA 180例,男104例,女76例。年龄7~71岁,平均38.5岁。阑尾病变类型为慢性阑尾炎19例,急性单纯性阑尾炎29例,化脓性阑尾炎88例,穿孔性阑尾炎44例。发病时间8~72 h,平均21.5 h。
1.2 手术方法 常规术前准备并排空小便,,采用气管插管静脉全身麻醉,常规消毒、铺巾,主刀位于患者左下方,扶镜手位于左上方。脐下弧形切开皮肤1 cm,穿刺注入CO2气体,压力为8~10 mm Hg,穿刺置入一10 mm Trocar并送入腹腔镜探查腹腔,多数患者看不到阑尾,但可见大网膜覆盖附着于右下腹。腹腔镜监视下于下腹中线上耻骨上穿刺置入5 mm Trocar一枚,置Trocar时切勿损伤膀胱,在左下腹相当于麦氏点处穿刺置入10 mm Trocar一枚,此时将患者调至头低20°、左斜卧30°体位,用阑尾抓钳拨开网膜和小肠,有时需分离粘连和提起盲肠,显露阑尾。左手抓钳抓住阑尾尖端,向前向上挑起阑尾,使阑尾系膜象“帆”样展开。首先找到阑尾动脉于近根部右手用分离钳钳夹电凝1至2道,再用电凝钩自阑尾系膜尾端靠阑尾侧于阑尾动脉与阑尾壁之间的间隙(阑尾系膜相对无血管区)电凝切开阑尾系膜,逐步切至阑尾根部,其标志是看到盲肠上的结肠带末端。切开系膜后,用1~0号可吸收线圈套器套扎阑尾根部两道,在两套扎线之间切开阑尾但不完全剪断,剩留少许浆膜相连以便显露阑尾残端。用电凝钩烧灼残端黏膜后完全剪断阑尾,将阑尾置于一旁,再次探查腹腔,吸净渗液,必要时冲洗腹腔,将阑尾残端置于盲肠后或用网膜覆盖,一般不需放置引流管,从左下腹壁10 mm Trocar内取出阑尾,如阑尾肿胀严重时送入标本袋并将阑尾装入袋内再一并自左下腹切口取出,最后消除气腹,拔除Trocar,缝合关闭切口。
2 结果
本组180例完成手术178例,中转开腹2例,其中阑尾严重粘连1例,腹膜后阑尾1例。手术时间平均26(15~75)min,术中出血极少,无术后出血,术后发生并发症2例,其中粘连性肠梗阻1例,切口感染1例,均经保守治疗痊愈出院。住院2~7 d,平均3 d。电话或门诊随访全部患者1~24个月,未发生其他并发症。
3 讨论
腹腔镜手术操作不同于开腹手术。手术时术者双手持器械以Trocar为支点远距离操作,同时双眼注视显示屏,脚控制电刀,需要做到脑、眼、手、脚配合默契。阑尾解剖位置变异多,周围组织干扰大,因此,LA操作有其自身特点,关键步骤是切口选择、阑尾动脉和系膜处理、阑尾残端处理等,尤其是阑尾系膜的切开分离,操作不当出血致术野模糊,影响整个手术。重视阑尾动脉的解剖,从恰当的解剖层次分离切开阑尾系膜尤为重要。现结合我们的体会讨论如下。
3.1 切口选择 LA操作孔的部位选择尚有争议[2-4]。有些医师提出应有一操作孔位于右下腹或右侧腹。我们感到此部位有操作不顺手、显露阑尾系膜困难等缺点。我们采用“三孔法”,其中脐部切口供腹腔镜出入,而两操作孔位于下腹中线上和左下腹部,这使术者可以方便操作,很容易显露和挑起阑尾、展开系膜等优点,有时需缝合时则更为方便,而且,操作孔远离阑尾,污染小,术后发生感染的机会少。
3.2 阑尾动脉及系膜的处理 阑尾系膜因长度较短,呈三角形,阑尾动脉位于系膜游离缘,阑尾动脉与阑尾壁之间(阑尾系膜相对无血管区)只有更小分支后进入阑尾壁[3],这些分支的压力更小,更易电凝止血,从此间隙切开阑尾系膜就更加方便。文献报道[4],LA之阑尾动脉处理需钛夹夹闭。我们认为,用电凝处理不但安全方便,而且省时省费用。由于阑尾动脉属终末动脉,直径小于2 mm,电凝可以达到止血目的[5]。为安全起见,我们在切开阑尾动脉前先用分离钳在阑尾动脉近根部(或相应系膜)钳夹电凝1~2道。本组180例均用此法处理效果满意。阑尾动脉处理后,我们切开阑尾系膜时,还采用“松凝紧切”的原则,即左手抓钳控制阑尾系膜的松紧度,右手持电凝钩(电凝)接触系膜组织,需凝时放松系膜,需切时拉紧系膜,灵活、协调地自阑尾系膜尾端靠阑尾侧于阑尾动脉与阑尾壁之间的间隙(阑尾系膜相对无血管区)电凝切开阑尾系膜,逐步切至阑尾根部,其标志是看到盲肠上的结肠带末端。如用超声刀处理则更为方便,充分利用超声刀的快慢档,先用慢档凝闭阑尾动脉,再在一定张力下快速切断。此间隙只有阑尾动脉向阑尾壁的几个小分支血管,容易电凝止血,更方便操作。如此纵向分离系膜,出血极少,更容易辨认阑尾行径,术野干净清晰,将系膜保留,减小标本的直径和体积,更易取出,因保留系膜,即使发生出血,也更易钳夹止血。特别是在阑尾系膜肿胀、肥厚时此方法更能体现出其优越性。即使在逆行切除术,此法同样适用,即离断阑尾根部后,逆向游离阑尾系膜。
3.3 残端处理 开腹阑尾切除术中阑尾残端处理方法有多种,如结扎包埋、结扎不包埋等。研究表明,这些处理方法的结果无差异[6]。我们在LA中采用“1-0号可吸收线圈套器套扎阑尾根部不包埋,电凝烧灼残端黏膜”的方法,省时省力,未发生套扎线松脱,阑尾残端瘘,实践证明,即使不将阑尾残端“腹膜化”,也不增加粘连机会,效果满意。如遇阑尾根部穿孔时需缝合穿孔周围盲肠壁包埋。
综上所述,我们认为,用此方法处理阑尾系膜及动脉,合理可行,适用面广,安全简捷,值得推广。
参考文献
[1] Semm K.Endoscop ic appendectomy.Endoscopy,1983,15:59.
[2] 杨富田,唐向东,王东,等.电视腹腔镜阑尾切除术56例.中华外科杂志,1995,33(3):192.
[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2008:1572.
[4] 张中涛,王宇.腹腔镜阑尾切除术.中国实用外科杂志,1994,14(11):652.
[5] 舒柏荣,杨志奇,张克难,等.腹腔镜阑尾切除376例報告.腹腔镜外科杂志,1997,2(1):10.
[6] 陆家齐.高频电刀//盛志勇.手术学全集(总论卷).人民军医出版社,1996:275.