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[摘 要] 目的：探究血、尿中视黄醇结合蛋白（RBP）和24h尿白蛋白定量检测结果对诊断、治疗早期糖尿病肾病及监测其发展趋势的意义。方法：选取早期糖尿病肾病组、糖尿病无肾病患者、健康体检无病组各80例，分别测血、尿RBP和24h尿白蛋白，所得数据进行相关统计学分析。结果：24h尿白蛋白测定结果，糖尿病无肾病组和健康体检组差异无统计学意义（P>0.05），而早期糖尿病肾病组明显高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）;血、尿RBP结果，早期糖尿病肾病组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其他两组之间比较差异也有统计学意义（P<0.05）。结论：视黄醇结合蛋白（RBP）在结合24h尿白蛋白检测基础上可以作为早期糖尿病肾病的诊断、治疗及其发展趋势监测的一个特异、敏感指标。
[关 键 词] 视黄醇结合蛋白（RBP）;早期糖尿病肾病;糖尿病;早期肾损伤
[中图分类号] R259 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）16-0196-02
一、材料和方法
（一）一般材料
选取唐都医院2017年8月至2018年1月符合入选标准的早期糖尿病肾病患者（1组）80例，年龄40～72岁，平均年龄（56±16）岁，其中，男42例，女38例;糖尿病无肾病患者（2组）80例，41～70岁，平均年龄（56±14）岁，其中，男40例，女40例;健康体检无病者80例，43～69岁平均年龄（56±13）岁，其中，男39例，女41例。各组性别、年龄、例数构成基本匹配，可比性合理。
（二）纳入和排除标准
1.纳入标准
1、2组糖尿病患者纳入标准遵循中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用的WHO（1999）诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹（至少8h）血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/L，以24h尿白蛋白测定结果为标准将糖尿病患者选归为糖尿病无肾病（<30mg/24h）和早期糖尿病肾病组诊断要求6个月内连续尿检查有2次尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h之间。阳性判断标准为：血RBP>70mg/L;尿RBP>0.3mg/L（300ug/L）;24h尿白蛋白>30mg/L。
2.排除標准
糖尿病患者无高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症，无肝脏疾病等，早期糖尿病肾病30～300mg/24h的标准中同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>30mg，这样的尿白蛋白排出量不能诊断为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是30～300mg/24h，也可以认为有早期糖尿病性肾病。
3.方法
检测空腹静脉血5ml.3500r/min、37℃离心10min分离血清用于血RBP测定。尿标本留24h尿于干净容器，混匀后记录总量并加10ml甲苯防腐，取1ml测定尿白蛋白，并计算出24h尿白蛋白，同时留取晨尿离心取上清液1ml，用于尿RBP的测定。尿白蛋白的测定采用北京利德曼生物技术有限公司的试剂盒，方法学为：透射免疫比浊法;血、尿RBP测定均采用北京恩济和生物科技有限公司的试剂盒，方法学为：免疫比浊法。检测仪器均为日立7600。
4.统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
24h尿白蛋白测定结果（详见表1），2组和3组差异无统计学意义（P>0.05），而1组明显高于2组和3组，差异有统计学意义（P<0.05）。对血、尿中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者血、血中RBP含量都有所升高。
三组各项目阳性率情况（详见表2）
三、讨论
糖尿病肾病是糖尿病最常见并发症之一，起病隐匿，其病理生理早期表现为肾小球硬化，系膜基质增多和毛细血管壁增厚导致肾功能低下。有研究表明，糖尿病肾病早期进行干预是可以实现逆转的，所以在早期对糖尿病肾病进行预防和治疗可以减少和延缓肾功能损害和衰竭的发生。
由于糖尿病肾病早期缺乏特异的临床症状，使早期诊断较为困难。临床多在患者出现蛋白尿或显著水肿后被察觉，但一旦出现不间断蛋白尿，患者肾功能即会出现不可逆的下降，进而导致肾功能衰竭，严重威胁患者的生命健康。常规的24h尿白蛋白定量一直为早期糖尿病肾病诊断的现有可靠指标，也是经常用于评价其危险的因素。但24h尿白蛋白测定长期作为检测糖尿病肾病的标准，临床上收集24h尿液操作多数不规范，留取、混匀、防腐剂添加和尿液浓缩或稀释、过度活动、依从性等都影响测定结果，目前许多研究认为24h尿白蛋白对诊断早期糖尿病肾病的灵敏度、准确度有欠缺，我们的研究也说明了这一点，2组的24h尿白蛋白假阳性率达18.8%，相比血、尿RBP含量假阳性率明显较高，2组与3组对照组24h尿白蛋白对比差异无统计学意义（P>0.05）。 近些年有研究显示，糖尿病早期肾损害诸多表现为肾小管病变甚至损害肾小球，此时24h尿白蛋白升高不明显，针对肾小管的损伤多采用RBP和NAG等标志物。RBP是由肝脏粗面内质网合成的低分子量蛋白（21000kD），血中90%的RBP与甲状腺素结合蛋白结合为高分子蛋白复合物，不被肾小球滤过膜滤过，当被转运到靶细胞时RBP又迅速游离到血液，此时可被肾小球滤过后被肾近曲小管全部重吸收、分解。当肾小管功能受损时，其重吸收功能降低，致尿RBP水平显著提升，再者肾小球滤过率和肾血流量减少使RBP在血液中储积进而血液中RBP含量也升高。本实验尿中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明早期糖尿病肾脏病变，尿RBP排泄增加早于白蛋白尿的出现，敏感于24h尿白蛋白。
早期糖尿病肾病患者由于肾小球滤过率和肾血流量的减少使RBP在血液中儲积进而血液中RBP含量也升高。本实验中血中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05），结论与之符合，和已有文献报道一致。正常状况下，人体血清RBP水平维持在一定水平，当肾功能损伤时，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，使其吸收分解RBP的能力降低，造成血清中RBP聚集并升高。有报道指出，当人体肾功能轻微受损时，RBP可快速上升，因此可作为早期肾功能损害的重要标记物。与其他检测方法相比血RBP比较稳定，所以血RBP在肝功能正常的前提下，作为检测早期糖尿病肾脏损伤的方法是可靠的、理想的，但RBP成本相对传统肾功检测指标较高限制了其在临床的推广应用，在与24h尿白蛋白联合的情况下成本稳定且可代替部分肾活检等有创操作。就此对RBP研究进行了多层次多领域的基础及临床实践。
视黄醇结合蛋白（RBP）不仅对早期糖尿病肾脏损害的诊断有重要意义，还可用于肾脏损害的动态监测，在24h尿白蛋白检测基础上能为早期糖尿病肾脏损害的部位及程度提供更准确的鉴别、诊断依据，可以作为早期糖尿病肾病的诊断、治疗及其发展趋势监测的一个特异性敏感指标。
参考文献：
[1]陈立松，周芹.尿mALB、RBP及NAG检测在糖尿病肾损害早期诊断中的价值[J].实验与检验医学，2014（32）：590.
[2]曾福英，蒋伟勇，张秋梅.RBP、CysC、sICAM-1、u-MALB联合检测对早期糖尿病肾病的诊断价值[J].热带医学杂志，2019，19（1）：35-38，133.
[3]梁丽娟，洪宝建，方亚奇，等.血清CYSC、RBP、NEFA联合检测在2型糖尿病肾病早期诊断价值[J].中国卫生检验杂志，2015，25（4）：524-528.
[4]李芬娥，康熙雄.糖尿病微血管病变患者血清CYSC、RBP及尿NAG的变化与糖尿病肾病发展的关系[J].标记免疫分析与临床，2015，22（6）：522.
[5]雷琳，郭静霞，任巧华，等.视黄醇结合蛋白RBP-4与糖尿病肾脏病变相关性研究[J].河北医药，2013（7）：1987-1988.
编辑 赵瑞峰
[关 键 词] 视黄醇结合蛋白（RBP）;早期糖尿病肾病;糖尿病;早期肾损伤
[中图分类号] R259 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）16-0196-02
一、材料和方法
（一）一般材料
选取唐都医院2017年8月至2018年1月符合入选标准的早期糖尿病肾病患者（1组）80例，年龄40～72岁，平均年龄（56±16）岁，其中，男42例，女38例;糖尿病无肾病患者（2组）80例，41～70岁，平均年龄（56±14）岁，其中，男40例，女40例;健康体检无病者80例，43～69岁平均年龄（56±13）岁，其中，男39例，女41例。各组性别、年龄、例数构成基本匹配，可比性合理。
（二）纳入和排除标准
1.纳入标准
1、2组糖尿病患者纳入标准遵循中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用的WHO（1999）诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹（至少8h）血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/L，以24h尿白蛋白测定结果为标准将糖尿病患者选归为糖尿病无肾病（<30mg/24h）和早期糖尿病肾病组诊断要求6个月内连续尿检查有2次尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h之间。阳性判断标准为：血RBP>70mg/L;尿RBP>0.3mg/L（300ug/L）;24h尿白蛋白>30mg/L。
2.排除標准
糖尿病患者无高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症，无肝脏疾病等，早期糖尿病肾病30～300mg/24h的标准中同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>30mg，这样的尿白蛋白排出量不能诊断为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是30～300mg/24h，也可以认为有早期糖尿病性肾病。
3.方法
检测空腹静脉血5ml.3500r/min、37℃离心10min分离血清用于血RBP测定。尿标本留24h尿于干净容器，混匀后记录总量并加10ml甲苯防腐，取1ml测定尿白蛋白，并计算出24h尿白蛋白，同时留取晨尿离心取上清液1ml，用于尿RBP的测定。尿白蛋白的测定采用北京利德曼生物技术有限公司的试剂盒，方法学为：透射免疫比浊法;血、尿RBP测定均采用北京恩济和生物科技有限公司的试剂盒，方法学为：免疫比浊法。检测仪器均为日立7600。
4.统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
24h尿白蛋白测定结果（详见表1），2组和3组差异无统计学意义（P>0.05），而1组明显高于2组和3组，差异有统计学意义（P<0.05）。对血、尿中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者血、血中RBP含量都有所升高。
三组各项目阳性率情况（详见表2）
三、讨论
糖尿病肾病是糖尿病最常见并发症之一，起病隐匿，其病理生理早期表现为肾小球硬化，系膜基质增多和毛细血管壁增厚导致肾功能低下。有研究表明，糖尿病肾病早期进行干预是可以实现逆转的，所以在早期对糖尿病肾病进行预防和治疗可以减少和延缓肾功能损害和衰竭的发生。
由于糖尿病肾病早期缺乏特异的临床症状，使早期诊断较为困难。临床多在患者出现蛋白尿或显著水肿后被察觉，但一旦出现不间断蛋白尿，患者肾功能即会出现不可逆的下降，进而导致肾功能衰竭，严重威胁患者的生命健康。常规的24h尿白蛋白定量一直为早期糖尿病肾病诊断的现有可靠指标，也是经常用于评价其危险的因素。但24h尿白蛋白测定长期作为检测糖尿病肾病的标准，临床上收集24h尿液操作多数不规范，留取、混匀、防腐剂添加和尿液浓缩或稀释、过度活动、依从性等都影响测定结果，目前许多研究认为24h尿白蛋白对诊断早期糖尿病肾病的灵敏度、准确度有欠缺，我们的研究也说明了这一点，2组的24h尿白蛋白假阳性率达18.8%，相比血、尿RBP含量假阳性率明显较高，2组与3组对照组24h尿白蛋白对比差异无统计学意义（P>0.05）。 近些年有研究显示，糖尿病早期肾损害诸多表现为肾小管病变甚至损害肾小球，此时24h尿白蛋白升高不明显，针对肾小管的损伤多采用RBP和NAG等标志物。RBP是由肝脏粗面内质网合成的低分子量蛋白（21000kD），血中90%的RBP与甲状腺素结合蛋白结合为高分子蛋白复合物，不被肾小球滤过膜滤过，当被转运到靶细胞时RBP又迅速游离到血液，此时可被肾小球滤过后被肾近曲小管全部重吸收、分解。当肾小管功能受损时，其重吸收功能降低，致尿RBP水平显著提升，再者肾小球滤过率和肾血流量减少使RBP在血液中储积进而血液中RBP含量也升高。本实验尿中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明早期糖尿病肾脏病变，尿RBP排泄增加早于白蛋白尿的出现，敏感于24h尿白蛋白。
早期糖尿病肾病患者由于肾小球滤过率和肾血流量的减少使RBP在血液中儲积进而血液中RBP含量也升高。本实验中血中RBP含量1组与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），2组与3组比较差异有统计学意义（P<0.05），结论与之符合，和已有文献报道一致。正常状况下，人体血清RBP水平维持在一定水平，当肾功能损伤时，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，使其吸收分解RBP的能力降低，造成血清中RBP聚集并升高。有报道指出，当人体肾功能轻微受损时，RBP可快速上升，因此可作为早期肾功能损害的重要标记物。与其他检测方法相比血RBP比较稳定，所以血RBP在肝功能正常的前提下，作为检测早期糖尿病肾脏损伤的方法是可靠的、理想的，但RBP成本相对传统肾功检测指标较高限制了其在临床的推广应用，在与24h尿白蛋白联合的情况下成本稳定且可代替部分肾活检等有创操作。就此对RBP研究进行了多层次多领域的基础及临床实践。
视黄醇结合蛋白（RBP）不仅对早期糖尿病肾脏损害的诊断有重要意义，还可用于肾脏损害的动态监测，在24h尿白蛋白检测基础上能为早期糖尿病肾脏损害的部位及程度提供更准确的鉴别、诊断依据，可以作为早期糖尿病肾病的诊断、治疗及其发展趋势监测的一个特异性敏感指标。
参考文献：
[1]陈立松，周芹.尿mALB、RBP及NAG检测在糖尿病肾损害早期诊断中的价值[J].实验与检验医学，2014（32）：590.
[2]曾福英，蒋伟勇，张秋梅.RBP、CysC、sICAM-1、u-MALB联合检测对早期糖尿病肾病的诊断价值[J].热带医学杂志，2019，19（1）：35-38，133.
[3]梁丽娟，洪宝建，方亚奇，等.血清CYSC、RBP、NEFA联合检测在2型糖尿病肾病早期诊断价值[J].中国卫生检验杂志，2015，25（4）：524-528.
[4]李芬娥，康熙雄.糖尿病微血管病变患者血清CYSC、RBP及尿NAG的变化与糖尿病肾病发展的关系[J].标记免疫分析与临床，2015，22（6）：522.
[5]雷琳，郭静霞，任巧华，等.视黄醇结合蛋白RBP-4与糖尿病肾脏病变相关性研究[J].河北医药，2013（7）：1987-1988.
编辑 赵瑞峰