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[中图分类号]R657.18 [文献标识码]A [文章编号]1005－0019(2009)9－0058－01
[摘要]目的：探讨对PPH手术操作方法进行改良后治疗重度环状混合痔的临床效果。方法：总结38例严重脱垂痔应用改良PPH法手术进行回顾性分析。结果：术中吻合均一次成功，平均手术时间35min，平均住院3.8d，无严重并发症，手术过程顺利，无术中大出血等手术意外情况。结论：改良PPH手术治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点。
[关键词]重度混合痔；改良PPH手术
吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展，取得了很好的疗效，但也存在一些局限性。为了探讨其手术适应证，减少术后并发症，提高疗效，我院自2006年起，应用改良PPH手术治疗重度混合痔38例，现回顾总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：38例患者中男17例，女21例，年龄40～68岁，平均58，6岁所有患者均以间断便血和肛门异物脱出为主要表现，病程12～38年，平均21.2年。Ⅲ度内痔31例，Ⅳ度内痔7例。其中16例曾行硬化剂注射，8例行外剥内扎术，3例2次手术史。
1.2 器械：采用常州智业医疗器械研究所生产的32 mm环形吻合器(YH－W－32)及其附件，荷包管、带线器和肛管扩张器。
1.3 治疗方法
1.3.1 改良PPH手术方法：连续硬膜外下取膀胱截石位，会阴部常规消毒，女性患者同时作阴道消毒，铺巾。扩肛能容纳4指1～2min，7×17mm圆针，4条“7”号丝线缝在3、6、9、12点肛管外皮肤处，牵开，放人肛管扩张器，4条丝线结扎固定在会阴部，取出内芯。通过肛管扩张器将荷包管置入，其能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂粘膜痔块，从荷包管内可见到g0。的脱垂粘膜痔块。6×14mm圆针，7号丝线行直肠粘膜荷包缝合，每针缝合范围＜1.5cm，且与上针有＜0.5cm的重合。第一个荷包在与肠腔垂直的横断面方向上9点位置人针，距离在距齿线3.5cm，通过旋转荷包管，可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。第二个荷包在3点方向入针，是在齿状线上2cm处做平行齿状线的缝合，而不是常规方式平行于第一个荷包。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道后壁黏膜缝入。退出荷包管，将张开到最大限度的32 mm吻合器(YH－W－32)头端伸入到荷包上端，然后将缝线打结，用带线器通过YH－W－32的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧到YH－W－32保险位置，击发，关闭YH－W－32状态1min左右(可加强止血作用)。将YH－W－32逆时针方向旋转到底，取出YH－W－32。术后通过荷包管可检查吻合口有无出血，着重检查3、7、11点方向，有活动性出血者可以8字缝扎止血。
1.4 术后处理：术后6小时后进半流质，24小时后正常饮食，常规补液，保持大便通畅，静滴抗生素(左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑)，肛门坐浴2次／日。术后随访1～12个月。
2 结果
这38例病患的手术时间均在30～40min，术后麻醉时间过后可下床活动。一般病人术后3～5天出院。本组38例病人治疗后脱出内痔全部回纳肛内，外痔部分明显缩小，2周作复查时内痔固块明显萎缩变小，26例外痔部分已不明显。12例明显缩小。5例肛门疼痛需用止痛药物，第2天无肛门疼痛。22例有肛门轻度坠胀感，第2天症状消失。5例有第2天便时带暗红色血块。1例术后尿潴留。全组无1例术后大出血，肛门失禁，肛周感染，肛门狭窄。
3 讨论
传统的Ⅲ期、Ⅳ期环状痔的主要治疗方法是手术，手术方法以外剥内扎术为主，但手术后多见肛门疼痛，肛门水肿，出血，尿潴留等并发症。患者痛苦大，恢复时间长。随着对痔的本质的重新认识，对痔的治疗也有了新的方式方法。目前痔的环代概念认为：痔即肛垫或称解剖学痔，是肛管的正常解剖结构。Thomson提出肛垫是由粘膜及粘膜下属的血管，平滑肌和弹力纤维组成，是在齿线上方一高度特化的血管性衬垫，它协助括约肌维持肛管的正常闭合，由于肛管上皮有丰富的神经末梢器，对精调控便有重要意义。由于肛垫内动静脉吻合调节障碍和Treitz肌的断裂或松弛则导致肛垫失去支持而脱垂下移，而发生症状即痔病。因此痔手术时保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常已成为现代痔治疗的重要原则。
PPH手术适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔，对内痔合并明显结缔组织外痔PPH手术后同时行外痔切剥可取得良好的效果。大多数痔的脱出程度是不均匀的，以3、7、11点为著，此类脱出痔的齿线不在同一水平面，常规PPH手术对此效果不佳。这是因为常规PPH手术中双荷包牵引线是相互平行缝合的，切除组织是均匀的，上提力是均匀分布的，在脱出严重的部分并没有多向上提升，所以术后复发脱出的多。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合，切除的组织在脱出多的部位，相应切除的也多，切除组织的多少与脱出程度成正比，从而保障了脱出多的部位，上拉幅度大，手术后脱出的肛垫回到正常位置，齿线也在同一水平面上，真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术，回复正常解剖的目的。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解剖位置来消除，所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术，能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状，而且肛门外观良好，病人满意度高。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M]，第6版，北京：人民卫生出版社，2000：1174
[2]傅传刚，张卫，王汉涛，等，吻合器环形痔切除术[J]，中国实用外科杂志，2001，21(11)：653－655
[3]喻德洪，主编，现代肛肠外科学[M]，北京；人民军医出版社，1997，482－483
[摘要]目的：探讨对PPH手术操作方法进行改良后治疗重度环状混合痔的临床效果。方法：总结38例严重脱垂痔应用改良PPH法手术进行回顾性分析。结果：术中吻合均一次成功，平均手术时间35min，平均住院3.8d，无严重并发症，手术过程顺利，无术中大出血等手术意外情况。结论：改良PPH手术治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点。
[关键词]重度混合痔；改良PPH手术
吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展，取得了很好的疗效，但也存在一些局限性。为了探讨其手术适应证，减少术后并发症，提高疗效，我院自2006年起，应用改良PPH手术治疗重度混合痔38例，现回顾总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：38例患者中男17例，女21例，年龄40～68岁，平均58，6岁所有患者均以间断便血和肛门异物脱出为主要表现，病程12～38年，平均21.2年。Ⅲ度内痔31例，Ⅳ度内痔7例。其中16例曾行硬化剂注射，8例行外剥内扎术，3例2次手术史。
1.2 器械：采用常州智业医疗器械研究所生产的32 mm环形吻合器(YH－W－32)及其附件，荷包管、带线器和肛管扩张器。
1.3 治疗方法
1.3.1 改良PPH手术方法：连续硬膜外下取膀胱截石位，会阴部常规消毒，女性患者同时作阴道消毒，铺巾。扩肛能容纳4指1～2min，7×17mm圆针，4条“7”号丝线缝在3、6、9、12点肛管外皮肤处，牵开，放人肛管扩张器，4条丝线结扎固定在会阴部，取出内芯。通过肛管扩张器将荷包管置入，其能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂粘膜痔块，从荷包管内可见到g0。的脱垂粘膜痔块。6×14mm圆针，7号丝线行直肠粘膜荷包缝合，每针缝合范围＜1.5cm，且与上针有＜0.5cm的重合。第一个荷包在与肠腔垂直的横断面方向上9点位置人针，距离在距齿线3.5cm，通过旋转荷包管，可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。第二个荷包在3点方向入针，是在齿状线上2cm处做平行齿状线的缝合，而不是常规方式平行于第一个荷包。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道后壁黏膜缝入。退出荷包管，将张开到最大限度的32 mm吻合器(YH－W－32)头端伸入到荷包上端，然后将缝线打结，用带线器通过YH－W－32的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧到YH－W－32保险位置，击发，关闭YH－W－32状态1min左右(可加强止血作用)。将YH－W－32逆时针方向旋转到底，取出YH－W－32。术后通过荷包管可检查吻合口有无出血，着重检查3、7、11点方向，有活动性出血者可以8字缝扎止血。
1.4 术后处理：术后6小时后进半流质，24小时后正常饮食，常规补液，保持大便通畅，静滴抗生素(左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑)，肛门坐浴2次／日。术后随访1～12个月。
2 结果
这38例病患的手术时间均在30～40min，术后麻醉时间过后可下床活动。一般病人术后3～5天出院。本组38例病人治疗后脱出内痔全部回纳肛内，外痔部分明显缩小，2周作复查时内痔固块明显萎缩变小，26例外痔部分已不明显。12例明显缩小。5例肛门疼痛需用止痛药物，第2天无肛门疼痛。22例有肛门轻度坠胀感，第2天症状消失。5例有第2天便时带暗红色血块。1例术后尿潴留。全组无1例术后大出血，肛门失禁，肛周感染，肛门狭窄。
3 讨论
传统的Ⅲ期、Ⅳ期环状痔的主要治疗方法是手术，手术方法以外剥内扎术为主，但手术后多见肛门疼痛，肛门水肿，出血，尿潴留等并发症。患者痛苦大，恢复时间长。随着对痔的本质的重新认识，对痔的治疗也有了新的方式方法。目前痔的环代概念认为：痔即肛垫或称解剖学痔，是肛管的正常解剖结构。Thomson提出肛垫是由粘膜及粘膜下属的血管，平滑肌和弹力纤维组成，是在齿线上方一高度特化的血管性衬垫，它协助括约肌维持肛管的正常闭合，由于肛管上皮有丰富的神经末梢器，对精调控便有重要意义。由于肛垫内动静脉吻合调节障碍和Treitz肌的断裂或松弛则导致肛垫失去支持而脱垂下移，而发生症状即痔病。因此痔手术时保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常已成为现代痔治疗的重要原则。
PPH手术适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔，对内痔合并明显结缔组织外痔PPH手术后同时行外痔切剥可取得良好的效果。大多数痔的脱出程度是不均匀的，以3、7、11点为著，此类脱出痔的齿线不在同一水平面，常规PPH手术对此效果不佳。这是因为常规PPH手术中双荷包牵引线是相互平行缝合的，切除组织是均匀的，上提力是均匀分布的，在脱出严重的部分并没有多向上提升，所以术后复发脱出的多。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合，切除的组织在脱出多的部位，相应切除的也多，切除组织的多少与脱出程度成正比，从而保障了脱出多的部位，上拉幅度大，手术后脱出的肛垫回到正常位置，齿线也在同一水平面上，真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术，回复正常解剖的目的。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解剖位置来消除，所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术，能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状，而且肛门外观良好，病人满意度高。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M]，第6版，北京：人民卫生出版社，2000：1174
[2]傅传刚，张卫，王汉涛，等，吻合器环形痔切除术[J]，中国实用外科杂志，2001，21(11)：653－655
[3]喻德洪，主编，现代肛肠外科学[M]，北京；人民军医出版社，1997，482－483