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[摘要]目的：探讨皮肤软组织扩张器和自体肋软骨支架移植治疗先天性小耳畸形的修复效果。方法：采用一期皮肤软组织扩张器置入，同时对残耳进行处理；二期使用自体肋软骨雕刻支架移植的方法治療先天性小耳畸形患者共17例。结果：经1.5～3 年随访观察,除了1例因感染取出耳支架外，其余再造耳廓皮瓣色泽红润、再造耳廓位置、形态、大小和对侧基本一致。结论：组织扩张器结合自体肋软骨支架移植的外耳再造方法,是治疗先天性小耳畸形的适宜方法。
[关键词]先天性小耳畸形；皮肤软组织扩张器；自体肋软骨支架；外耳再造
[中图分类号]R764.7[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1330-03
Treatment of congenital microtia with ear reconstruction using soft tissue expander
DAI Jin-rong1,CHANG Xiu-fen1,JIANG Wen-jie2
(1.Department of Plastic Surgery,Tangshan Jinrong Hospital,Tangshan 063000,China; 2.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in treatment of congenital microtia.MethodsEar reconstruction was conducted with soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in 17 patients with congenital microtia.ResultsThe patients were followed up for 1.5 to 3 years. A rib cartilage framework in one patient was removed for infection. In other patients, the flaps of reconstructed ear were ruddy and reconstructed ears were coincident with those of the normal side on location, form and dimension.ConclusionSoft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework could be used for the treatment of congenital microtia.
Key words:congenital microtia;soft tissue expander;autogenous cartilage framework;ear reconstruction
先天性小耳畸形是一种发病原因不明，以耳廓先天发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳及颌面部的畸形为特点的先天性畸形[1-3]。这种畸形可以通过手术矫正，目前皮肤扩张法耳廓再造已经成为治疗该患的主流方法[4-5]。笔者于2007～2009年对17例先天性小耳畸形的患者在使用皮肤扩张法耳廓再造，获得了较好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组共计17例单侧先天性小耳畸形患者，其中男12例，女5 例。年龄9～18岁，平均11.8 岁。右耳12例，左耳5例。本组患耳按耳廓发育情况分为3度[1]：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度1例。按残耳下端与对侧耳垂对比：基本对称的12例，高于对侧的3例，低于对侧的2例。
1.2 手术方法
1.2.1 I期手术残耳处理+耳后乳突区皮肤扩张器置入。均采用0.5%利多卡因加1∶100 000U肾上腺素40ml局部浸润麻醉。
1.2.1.1 Ⅱ度先天性小耳畸形，残耳下端与健侧基本对称（耳垂最低点和健侧耳垂最低点等高或相差±2mm 以内者），于耳后皮肤扩张器置入同一切口，即发际缘内0.5cm处纵行切开，于皮下潜行剥离，切除残耳软骨，然后置入皮肤扩张器。如果切除残耳软骨困难，则直接于残耳上部切开，取出残耳软骨；残耳位置高于或低于健侧，则先标定拟再造耳的耳垂位置，沿残耳两侧切开，然后将残耳底端调整至新确定的耳垂位置，缝合。与V-Y或Y-V成形方法大致相同。
1.2.1.2 Ⅰ度先天性小耳畸形，由于残耳较大，均将残耳上部切开至总长度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造时蒂的宽度。对于残耳底端的调整与Ⅱ度小耳畸形的方法一致。
1.2.1.3 Ⅲ度小耳畸形，残耳很小，将残耳牵拉至利用拟再造耳垂的位置，切开缝合。同时均置入50ml肾形皮肤扩张器一枚。术后1周，开始注水，每周3次，每次约5ml生理盐水。
1.2.2 Ⅱ期手术，14岁以上患者采用局麻，其余均采用全麻。所有患者均采于右侧胸约8cm×4.5cm的梭行切口，切取右侧肋软骨。切开皮肤，皮下组织，于深筋膜表面将该梭形皮肤切取，并修剪成中厚皮片，用湿生理盐水纱布包裹，备用。切开腹直肌，暴露肋软骨，切取7、8两根整根肋软骨，对于14岁以上的患者，根据情况，可切取第7根整根肋软骨一根。检查无气胸后，将肌肉、皮下、皮肤分层缝合。切除的皮肤修剪为厚中厚皮片、切除的肋软骨以耳模片为模型雕成耳支架备用。
沿耳后扩张皮肤的后缘切开，切口呈“C”形，取出扩张器。以扩张皮肤前缘为蒂，将扩张皮肤向前掀起，形成耳后皮瓣，于耳后切口外开1.5cm的头皮内切开耳后筋膜，向前掀起，形成一蒂在前的耳后筋膜瓣。将耳支架置入耳后皮瓣与耳后筋膜瓣之间，耳后创面置入中厚皮片。留置负压引流管一根。
2结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。残耳血运良好，全部成活。Ⅱ期手术后除1例17岁患者，因植皮区有约2cm×1.5cm植皮坏死，导致软骨支架外露，有分泌物流出，经细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，经过换药及抗生素治疗，感染控制后，使用颞部筋膜覆盖，植皮，术后，植皮成活良好，但是术后20天，再次有分泌物从耳垂与扩展皮瓣的衔接处流出，再造耳变形，经多次细菌培养加药敏试验，使用抗生素联合治疗，效果不良，最后取出耳支架，创面愈合。其余16例再造后经过1.5～3年随访。再造耳形态良好，无变形，耳垂位置与健侧基本对称，血运正常，皮肤无破溃。典型病例见图1～5。
3讨论
皮肤扩张法耳廓再造，是将皮肤软组织扩张术与Ⅰ期耳廓再造术结合起来的方法。在治疗过程中，再造耳的血液供应及位置和大小，对于耳廓的形态至关重要[4-6]。
为保障再造耳的血供，对Ⅰ度小耳畸形患者，将残耳上部切开至总长度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造时蒂的宽度。经过扩张器注水约1个月，再加上静止扩张1个月，这样2个月左右的时间，血运已经充分建立，保证了再造耳皮瓣的血供。对于Ⅱ度患者，去除了残耳软骨，实际上也是增加了皮瓣蒂的宽度，而且可以避免Ⅱ期手术时再处理残耳软骨，影响皮瓣蒂部的血液供应。对于切除残耳软骨困难者，则直接于残耳上部切开，取出残耳软骨，从而起到延迟作用。
先天性小耳畸形的残耳位置常常高于或低于健侧，如果不进行处理则会影响再造耳的位置。根据健侧耳廓的位置，先标定拟再造耳的耳垂位置，沿残耳两侧切开，然后将残耳底端调整至新确定的耳垂位置，这样既简化了Ⅱ期手术调整耳垂位置的难度，又可以防止血运不良造成耳垂坏死。对于耳垂位置与健侧相差2mm左右的患者，在视觉上与对侧没有明显差异，可以不用处理。
Ⅲ度先天性小耳畸形的患者本组只有1例，笔者根据残存的皮赘，尽可能地将皮赘切开，缝合在拟定的再造耳的耳垂部位，由于残存组织较少，而且病例数少，对于此类患者的处理还需要进一步研究。
谢祥等[7]对残耳位置极高或极低的患者，采用残耳垂逆转的方法治疗，应当是一种较好的治疗方法，由于本组没有类似的患者，笔者没有进行这方面的尝试。
就现在的技术而言，自体肋软骨是最常用，也是最安全的方法[4,8-9]，对于耳支架的雕刻，笔者多选用第7、8两根肋软骨，将第8根肋软骨纵行劈开，形成耳轮，使用第七根肋软骨，雕刻形成对耳轮，舟状窝和三角窝，为了使肋软骨支架更为突出,用剩余的骨块拼接充当基座，因为第7及相邻的2根肋软骨因粗大且长，而第7根肋骨在12对肋骨中生长能力最强，选择第8根肋软骨是因为这根肋软骨较长，而且使用下位的可能对减少术后胸廓畸形的发生有利[10]。而且笔者认为对于9岁以上的患者使用2根肋软骨可以满足雕刻支架的需求。对于年龄较大者使用第7根肋软骨可以满足要求。
对于感染及耳支架外露的患者处理是较为困难的[11-12]，对此，笔者的经验教训是，耳支架外露后，由于没有及时使用颞部筋膜覆盖修复，导致感染；而且，在使用抗生素后，支架外露处没有分泌物出现，周围皮肤颜色恢复正常后，就认为感染已经控制，为覆盖外露的耳支架，行颞浅筋膜覆盖中厚植皮修复，虽然植皮及筋膜瓣均成活，但是因为软骨支架形态复杂，可能有潜在的感染灶存在，虽然术后进行了引流和联合使用抗生素，但是依然出现感染，再造耳变形，形成新的创面，最后只能取出支架，而且支架软化、变形、部分软骨呈虫蚀样改变，给患者造成了痛苦和损失。笔者认为：一旦出现感染，应及时取出耳支架，防止感染进一步扩散，防止耳支架软化、变形。
总之，对于先天性小耳畸形的患者，在Ⅰ期置入皮肤扩张器时对残耳进行处理，可以增加皮瓣蒂的宽度，而且可以使再造耳的位置上免受原残耳位置的限制，使再造耳的位置与对侧对称。对于二期耳再造，9岁以上的患者使用2根肋软骨可以满足雕刻支架的需求。减少肋软骨的使用，可以减少胸廓畸形的发生。对于术后出现耳支架外露，需要及时，积极处理，一旦发生感染处理十分困难。
[参考文献]
[1]庄洪兴,蒋海越,潘博,等．先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):286-289.
[2]Park C,Yoo YS,Hong ST.An update on auricular reconstruction: three major auricular malformations of microtia, prominent ear and cryptotia[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18(6):544-549.
[3]Nagata S. A new method of total reconstmction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201.
[4]Jiang HY,Pan B,Lin L,et al. Ten-year experience in microtiareconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(8):1251-1259.
[5]潘博,蔣海越,庄洪兴,等.耳廓再造术后形态不良的美容修复[J].中国美容医学,2009,18(8):1049-1051.
[6]王淑杰,潘博,蒋海越,等.耳垂型小耳畸形再造耳廓的细节性修整[J].中国美容医学,2010,19(1):33-35.
[7]谢祥,杨庆华,蒋海越,等. 残耳组织在小耳畸形外耳再造中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(3):332-335.
[8]Jiang H,Pan B,Lin L,et al. Fabrication of three-dimensional cartilaginous framework in auricular reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthetic Surg,2008,61 (Suppl1):S77-85.
[9]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg,1999,104:319-334.
[10]蒋文杰,庄洪兴,赵延勇,等.儿童肋软骨切取后胸廓形态发育的观察[J].中华整形外科杂志,2004,20：294-296.
[11]邹艺辉,王淑杰,薛峰,等.皮瓣展平法在耳廓再造时扩张皮瓣感染中的应用[J].解放军医学杂志, 2006, 31(12): 1187-1188.
[12]于晓波,蒋海越,潘博,等．颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用[J].中国美容医学,2011,20(1):36-38.
[收稿日期]2011-05-15 [修回日期]2011-07-14
编辑/张惠娟
[关键词]先天性小耳畸形；皮肤软组织扩张器；自体肋软骨支架；外耳再造
[中图分类号]R764.7[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1330-03
Treatment of congenital microtia with ear reconstruction using soft tissue expander
DAI Jin-rong1,CHANG Xiu-fen1,JIANG Wen-jie2
(1.Department of Plastic Surgery,Tangshan Jinrong Hospital,Tangshan 063000,China; 2.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in treatment of congenital microtia.MethodsEar reconstruction was conducted with soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in 17 patients with congenital microtia.ResultsThe patients were followed up for 1.5 to 3 years. A rib cartilage framework in one patient was removed for infection. In other patients, the flaps of reconstructed ear were ruddy and reconstructed ears were coincident with those of the normal side on location, form and dimension.ConclusionSoft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework could be used for the treatment of congenital microtia.
Key words:congenital microtia;soft tissue expander;autogenous cartilage framework;ear reconstruction
先天性小耳畸形是一种发病原因不明，以耳廓先天发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳及颌面部的畸形为特点的先天性畸形[1-3]。这种畸形可以通过手术矫正，目前皮肤扩张法耳廓再造已经成为治疗该患的主流方法[4-5]。笔者于2007～2009年对17例先天性小耳畸形的患者在使用皮肤扩张法耳廓再造，获得了较好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组共计17例单侧先天性小耳畸形患者，其中男12例，女5 例。年龄9～18岁，平均11.8 岁。右耳12例，左耳5例。本组患耳按耳廓发育情况分为3度[1]：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度1例。按残耳下端与对侧耳垂对比：基本对称的12例，高于对侧的3例，低于对侧的2例。
1.2 手术方法
1.2.1 I期手术残耳处理+耳后乳突区皮肤扩张器置入。均采用0.5%利多卡因加1∶100 000U肾上腺素40ml局部浸润麻醉。
1.2.1.1 Ⅱ度先天性小耳畸形，残耳下端与健侧基本对称（耳垂最低点和健侧耳垂最低点等高或相差±2mm 以内者），于耳后皮肤扩张器置入同一切口，即发际缘内0.5cm处纵行切开，于皮下潜行剥离，切除残耳软骨，然后置入皮肤扩张器。如果切除残耳软骨困难，则直接于残耳上部切开，取出残耳软骨；残耳位置高于或低于健侧，则先标定拟再造耳的耳垂位置，沿残耳两侧切开，然后将残耳底端调整至新确定的耳垂位置，缝合。与V-Y或Y-V成形方法大致相同。
1.2.1.2 Ⅰ度先天性小耳畸形，由于残耳较大，均将残耳上部切开至总长度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造时蒂的宽度。对于残耳底端的调整与Ⅱ度小耳畸形的方法一致。
1.2.1.3 Ⅲ度小耳畸形，残耳很小，将残耳牵拉至利用拟再造耳垂的位置，切开缝合。同时均置入50ml肾形皮肤扩张器一枚。术后1周，开始注水，每周3次，每次约5ml生理盐水。
1.2.2 Ⅱ期手术，14岁以上患者采用局麻，其余均采用全麻。所有患者均采于右侧胸约8cm×4.5cm的梭行切口，切取右侧肋软骨。切开皮肤，皮下组织，于深筋膜表面将该梭形皮肤切取，并修剪成中厚皮片，用湿生理盐水纱布包裹，备用。切开腹直肌，暴露肋软骨，切取7、8两根整根肋软骨，对于14岁以上的患者，根据情况，可切取第7根整根肋软骨一根。检查无气胸后，将肌肉、皮下、皮肤分层缝合。切除的皮肤修剪为厚中厚皮片、切除的肋软骨以耳模片为模型雕成耳支架备用。
沿耳后扩张皮肤的后缘切开，切口呈“C”形，取出扩张器。以扩张皮肤前缘为蒂，将扩张皮肤向前掀起，形成耳后皮瓣，于耳后切口外开1.5cm的头皮内切开耳后筋膜，向前掀起，形成一蒂在前的耳后筋膜瓣。将耳支架置入耳后皮瓣与耳后筋膜瓣之间，耳后创面置入中厚皮片。留置负压引流管一根。
2结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。残耳血运良好，全部成活。Ⅱ期手术后除1例17岁患者，因植皮区有约2cm×1.5cm植皮坏死，导致软骨支架外露，有分泌物流出，经细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，经过换药及抗生素治疗，感染控制后，使用颞部筋膜覆盖，植皮，术后，植皮成活良好，但是术后20天，再次有分泌物从耳垂与扩展皮瓣的衔接处流出，再造耳变形，经多次细菌培养加药敏试验，使用抗生素联合治疗，效果不良，最后取出耳支架，创面愈合。其余16例再造后经过1.5～3年随访。再造耳形态良好，无变形，耳垂位置与健侧基本对称，血运正常，皮肤无破溃。典型病例见图1～5。
3讨论
皮肤扩张法耳廓再造，是将皮肤软组织扩张术与Ⅰ期耳廓再造术结合起来的方法。在治疗过程中，再造耳的血液供应及位置和大小，对于耳廓的形态至关重要[4-6]。
为保障再造耳的血供，对Ⅰ度小耳畸形患者，将残耳上部切开至总长度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造时蒂的宽度。经过扩张器注水约1个月，再加上静止扩张1个月，这样2个月左右的时间，血运已经充分建立，保证了再造耳皮瓣的血供。对于Ⅱ度患者，去除了残耳软骨，实际上也是增加了皮瓣蒂的宽度，而且可以避免Ⅱ期手术时再处理残耳软骨，影响皮瓣蒂部的血液供应。对于切除残耳软骨困难者，则直接于残耳上部切开，取出残耳软骨，从而起到延迟作用。
先天性小耳畸形的残耳位置常常高于或低于健侧，如果不进行处理则会影响再造耳的位置。根据健侧耳廓的位置，先标定拟再造耳的耳垂位置，沿残耳两侧切开，然后将残耳底端调整至新确定的耳垂位置，这样既简化了Ⅱ期手术调整耳垂位置的难度，又可以防止血运不良造成耳垂坏死。对于耳垂位置与健侧相差2mm左右的患者，在视觉上与对侧没有明显差异，可以不用处理。
Ⅲ度先天性小耳畸形的患者本组只有1例，笔者根据残存的皮赘，尽可能地将皮赘切开，缝合在拟定的再造耳的耳垂部位，由于残存组织较少，而且病例数少，对于此类患者的处理还需要进一步研究。
谢祥等[7]对残耳位置极高或极低的患者，采用残耳垂逆转的方法治疗，应当是一种较好的治疗方法，由于本组没有类似的患者，笔者没有进行这方面的尝试。
就现在的技术而言，自体肋软骨是最常用，也是最安全的方法[4,8-9]，对于耳支架的雕刻，笔者多选用第7、8两根肋软骨，将第8根肋软骨纵行劈开，形成耳轮，使用第七根肋软骨，雕刻形成对耳轮，舟状窝和三角窝，为了使肋软骨支架更为突出,用剩余的骨块拼接充当基座，因为第7及相邻的2根肋软骨因粗大且长，而第7根肋骨在12对肋骨中生长能力最强，选择第8根肋软骨是因为这根肋软骨较长，而且使用下位的可能对减少术后胸廓畸形的发生有利[10]。而且笔者认为对于9岁以上的患者使用2根肋软骨可以满足雕刻支架的需求。对于年龄较大者使用第7根肋软骨可以满足要求。
对于感染及耳支架外露的患者处理是较为困难的[11-12]，对此，笔者的经验教训是，耳支架外露后，由于没有及时使用颞部筋膜覆盖修复，导致感染；而且，在使用抗生素后，支架外露处没有分泌物出现，周围皮肤颜色恢复正常后，就认为感染已经控制，为覆盖外露的耳支架，行颞浅筋膜覆盖中厚植皮修复，虽然植皮及筋膜瓣均成活，但是因为软骨支架形态复杂，可能有潜在的感染灶存在，虽然术后进行了引流和联合使用抗生素，但是依然出现感染，再造耳变形，形成新的创面，最后只能取出支架，而且支架软化、变形、部分软骨呈虫蚀样改变，给患者造成了痛苦和损失。笔者认为：一旦出现感染，应及时取出耳支架，防止感染进一步扩散，防止耳支架软化、变形。
总之，对于先天性小耳畸形的患者，在Ⅰ期置入皮肤扩张器时对残耳进行处理，可以增加皮瓣蒂的宽度，而且可以使再造耳的位置上免受原残耳位置的限制，使再造耳的位置与对侧对称。对于二期耳再造，9岁以上的患者使用2根肋软骨可以满足雕刻支架的需求。减少肋软骨的使用，可以减少胸廓畸形的发生。对于术后出现耳支架外露，需要及时，积极处理，一旦发生感染处理十分困难。
[参考文献]
[1]庄洪兴,蒋海越,潘博,等．先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):286-289.
[2]Park C,Yoo YS,Hong ST.An update on auricular reconstruction: three major auricular malformations of microtia, prominent ear and cryptotia[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18(6):544-549.
[3]Nagata S. A new method of total reconstmction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201.
[4]Jiang HY,Pan B,Lin L,et al. Ten-year experience in microtiareconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(8):1251-1259.
[5]潘博,蔣海越,庄洪兴,等.耳廓再造术后形态不良的美容修复[J].中国美容医学,2009,18(8):1049-1051.
[6]王淑杰,潘博,蒋海越,等.耳垂型小耳畸形再造耳廓的细节性修整[J].中国美容医学,2010,19(1):33-35.
[7]谢祥,杨庆华,蒋海越,等. 残耳组织在小耳畸形外耳再造中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(3):332-335.
[8]Jiang H,Pan B,Lin L,et al. Fabrication of three-dimensional cartilaginous framework in auricular reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthetic Surg,2008,61 (Suppl1):S77-85.
[9]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg,1999,104:319-334.
[10]蒋文杰,庄洪兴,赵延勇,等.儿童肋软骨切取后胸廓形态发育的观察[J].中华整形外科杂志,2004,20：294-296.
[11]邹艺辉,王淑杰,薛峰,等.皮瓣展平法在耳廓再造时扩张皮瓣感染中的应用[J].解放军医学杂志, 2006, 31(12): 1187-1188.
[12]于晓波,蒋海越,潘博,等．颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用[J].中国美容医学,2011,20(1):36-38.
[收稿日期]2011-05-15 [修回日期]2011-07-14
编辑/张惠娟