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【摘 要】 医改新政策陆续出台，新医院财务会计制度全面施行，为公立医院改革提供了政策支持和制度保证，同时，也迫切要求医院在管理上更加科学、规范。新形势下，医院须从加强单位预算管理、成本费用控制、绩效考核薪酬分配、内部控制和信息化建设等方面入手，全面提升医院经济管理水平。
【关键词】 公立医院 经济管理 研究
【中图分类号】 R19 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0333-01
加强医院经济管理在整个医院经营管理中从来就不是一个新话题。当前，随着医改新政策的陆续出台，公立医院改革力度持續加大，新的《医院财务制度》和《医院会计制度》的全面施行，为公立医院规范内部管理，细化完善措施，建立科学高效的绩效考评和内部运行机制创造了条件。新形势下，医院的竞争不仅仅是技术、人才的竞争，同时也是内部经济管理效益的竞争。
1 改进医院经济工作的必要性
1.1 外部政策背景与制度要求
1.1.1 公立医院改革的要求。随着医药卫生体制改革的持续深入推进，公立医院逐步取消了药品加成政策，医院的补偿渠道由过去的药品加成收入、医疗服务收入和财政补助三个渠道变为医疗服务收入和财政补助两个渠道。改革后，重点通过调整理顺医疗服务价格、降低大型设备检查价格、加大政府财政投入及改革医保支付方式等联动措施进行补助补偿，提升医务人员的技术劳务价值，改变医疗机构以前过度依赖药品收入维持运转的局面，促使公立医院从过去的“经济创收”到现在的“主动控费”，遏制医药费用不合理过快增长。同时，强化医院预算管理和成本核算，节支降耗，提升医院经济管理水平，促进公立医院持续健康发展。
1.1.2 新的医院财务会计制度全面施行。新的《医院财务制度》和《医院会计制度》自2012年1月起在全国所有医院全面推行，新制度充分体现公立医院的公益特点，通过强化全面预算管理、加强成本核算和绩效考核、健全完善财务报表和财务分析指标体系，全面真实反映出了医院的收入、支出、资产状况，大大提高了医院财务管理准确度和透明度，对于规范医院财务管理工作做出了更加严格详细的规定。
1.2 加强医院内部管理的需要
医院绩效管理是医院管理的重要组成部分，是医院生存发展的保证，而绩效考核又是绩效管理的关键环节。随着医保制度的建立完善和社会资本办医政策的逐步放开，医疗行业的竞争更加激烈，医院面临着巨大的挑战，医院在提升医疗服务水平的同时，也为患者提供了较为充分的选择空间。为此，建立以成本效益和绩效管理为基础，科学规范、运转高效的医院内部管理体系，将成为今后提高公立医院核心竞争力的重要手段。
2 公立医院经济管理现状和不足
2.1 政府财政补偿不到位。长期以来，政府对公立医院财政补偿结构不合理、补助标准不明确、投入总量不足的问题一直存在，虽然新医改要求各级政府加大财政投入，但由于基层政府特别是区县财力相对薄弱，落实难度较大。随着经济的发展，卫生总费用逐年提高，但由于财政投入偏低，个人自付费用也在不断增加，在一定程度上加重了患者的就医负担。
2.2 医药收入结构不合理，收入含金量不高。多年来，由于医疗服务收费由政府部门统一定价，医疗服务收费低于实际成本，加上政府投入不足，医院只能依靠药品加成和设备检查收入来维持医院运转，药占比高，收入结构失衡，存在“以药补医”和“滥检查”现象，医务人员技术劳务价值无法真实体现。
2.3 预算编制管理流于形式。目前，公立医院在编制年度预算时，一般都是由医院财务部门根据财政和卫生主管部门的要求编制，并未进行可行性论证，也没有细化到具体项目和执行部门。预算管理仅仅是医院财务部门的具体行为，没有提升为医院的全局管理行为。由于预算编制方法不规范、程序不科学、目标不明确，执行不力、考核不严，这些现象直接削弱了预算控制约束力，降低了预算管理的权威性，使预算管理在医院经济管理中的作用难以发挥。
2.4 成本核算不全面。目前，由于各医院成本核算的项目范围和口径不一致、会计核算和成本核算无法数据共享、管理费用分摊不够科学等多种因素，使得多数医院的成本核算仅仅是对科室收入、费用进行简单的事后数据归集，对直接成本进行核算，未对医疗服务行为的全过程进行成本控制。核算重点放在大型医疗设备、药品耗材和科室核算上，不利于医院进行成本控制和定价测算。
2.5 绩效管理评价运用不够灵活。全面的绩效管理包括绩效计划、绩效实施与改进、绩效考核评价和绩效反馈四个环节，只有四个环节全部有效实施运行，形成持续、整体的工作链，才能真正体现绩效管理的作用。当前，多数医院实行的是院科两级考核评价机制，以科室收入减成本费用后的结余，再按比例计算超劳提成的绩效分配方式，没有将科室业务量、服务质量，与岗位劳动强度、风险系数和技术难易程度等因素综合考虑、有机结合。医院绩效评价整体有效性不高，在确定绩效指标权重时主观性较强，更多的反映科室或个人的目标取向，缺少全面反映医院组织目标的考核方法，绩效反馈机制欠缺，缺少有效的沟通和辅导，在一定程度上制约了职工的积极性和创造性。
3 改进公立医院经济管理的建议措施
3.1 落实政府卫生投入政策，拓宽补偿渠道。公立医院改革取消药品加成政策后，各级财政要及时调整支出结构，落实政府对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的投入政策，要对医院因取消药品加成减少的收入给予专项补助。同时，要根据经济社会发展水平，合理核定测算医疗服务成本，及时理顺调整医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。医保部门要综合运用总额预付、按人头、按病种、单病种付费等多种医保支付方式，控制医院总费用不合理过快增长，从根本上减轻患者看病就医费用负担。 3.2 与医院战略相结合，建立和完善医院预算管理体系。首先，要科学编制预算，根据医院发展战略和年度业务运营计划，参考以前年度执行情况，综合考虑下年度增减因素，认真编制收入、支出预算，细化分解到各职能科室、部门和项目，分科编制、逐级汇总，编制医院全面预算。其次，严格预算执行，预算执行过程中，严格实行审批制度，落实预算执行责任制，不允许无计划的财务开支，更不允许随意超计划和超预算开支，以维护预算的刚性和严肃性；第三，严格考核奖励，定期对医院各职能科室的预算执行情况进行考核，确认科室预算完成情况，切实做到有奖有惩、奖惩分明。通过预算管理，做到事前有预测，事中有控制，事后有考核，期间有分析，从而提高现代医院经济管理水平。
3.3 健全医院成本核算管理体系，实现收入与成本相配比。成本核算是医院改革的突破口，通过成本核算可以及时发现医院在管理、制度和决策上的漏洞缺陷，以便及时改进弥补。今后，医院成本核算将向全成本核算发展，所需成本数据要求客观、准确、完整，核算归集和分摊方法更要科学合理。全成本核算从不同角度，对各种成本进行细分和全方位分析，如医院开展科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、住院床日和门诊诊次成本核算，对间接成本和管理费用按有创收科室人均创收额的大小进行分摊，实行全过程控制；建立成本报表分析体系，重点从医院HIS、财务数据、资产物资等信息系统模块中提取导入相关数据，进行梳理整合，为相关科室提供详细的成本分析报表，也为医院管理决策提供重要依据。
3.4 构建科学的绩效评价机制，调动医务人员积极性。医院绩效评价与其战略目标是密不可分的。医院要根据整体战略目标和内部管理需要，建立全院、科室、个人不同层级的绩效评价体系，在指标上注重效益效率指标与质量指标、财务绩效与非财务绩效、社会效益与经济效益指标相结合。按照“多劳多得、优劳优酬和兼顾公平”的原则，综合考虑不同岗位的劳动强度、风险程度、技术复杂程度、工作量、服务评价等情况，重点向高风险、业务骨干和临床一线人员等岗位倾斜，合理拉开收入分配差距，逐步建立起科学合理的绩效考评体系，让职工实现“收入尝甜头、工作有劲头、业务有盼头、职务有奔头”的目标，全面调动医务人员的关心支持医院发展的积极性和主动性。
3.5 强化内部控制审计，增强防范化解经营风险的能力。完善医院内部控制制度，对保障医院经济运行、防范各类经营风险具有重要意义。一是要提高医院管理层对建立内部控制制度的思想认识，促进内控的建立和组织实施；二是建立财务预警分析系统，特别是现金流预警系统，当医院现金流偏离正常状态时，提前采取有效防范措施；三是健全完善医院内部审计制度，增强内部审计的独立性和权威性；四是加强对医院内部控制的评审和评价，定期对内部控制设计和实施的有效性进行评估，提出改进意见和建议等；五是必要时可聘请会计师事务所对医院财政财务收支等情况，实施咨询指导或专项审计，有效抵御各类经营风险和财务风险，保证医院健康运行。
3.6 借力医院财务信息化优势，提升医院经济管理水平。医院要把握时代节奏，充分利用信息技术手段，及时准确地反映医院资金流、信息流和物资流等信息，实现医院财务账表、报表、分析的信息化。医院作为专业机构，业务数据复杂，要注重贯通财务数据与业务数据之间的联系共享，加强偿债能力与营运能力、医疗服务数量与质量变动、医疗业务运行与医药费用控制等指标分析，在确保提高社会效益的前提下，实现公立医院经济效益最大化。
参考文献
[1]邓小妹，新形势下如何提升公立医院经济管理水平[J].中国外资，2012（20）
[2]熊珂，唐晓东 公立医院财务管理现状及改进措施[J].卫生经济研究，2011（11）：47-49.
作者簡介：陶瑞波（1976- ），男，汉族，山东日照人，大学，高级会计师，主要研究方向：医院财务管理与会计核算。
【关键词】 公立医院 经济管理 研究
【中图分类号】 R19 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0333-01
加强医院经济管理在整个医院经营管理中从来就不是一个新话题。当前，随着医改新政策的陆续出台，公立医院改革力度持續加大，新的《医院财务制度》和《医院会计制度》的全面施行，为公立医院规范内部管理，细化完善措施，建立科学高效的绩效考评和内部运行机制创造了条件。新形势下，医院的竞争不仅仅是技术、人才的竞争，同时也是内部经济管理效益的竞争。
1 改进医院经济工作的必要性
1.1 外部政策背景与制度要求
1.1.1 公立医院改革的要求。随着医药卫生体制改革的持续深入推进，公立医院逐步取消了药品加成政策，医院的补偿渠道由过去的药品加成收入、医疗服务收入和财政补助三个渠道变为医疗服务收入和财政补助两个渠道。改革后，重点通过调整理顺医疗服务价格、降低大型设备检查价格、加大政府财政投入及改革医保支付方式等联动措施进行补助补偿，提升医务人员的技术劳务价值，改变医疗机构以前过度依赖药品收入维持运转的局面，促使公立医院从过去的“经济创收”到现在的“主动控费”，遏制医药费用不合理过快增长。同时，强化医院预算管理和成本核算，节支降耗，提升医院经济管理水平，促进公立医院持续健康发展。
1.1.2 新的医院财务会计制度全面施行。新的《医院财务制度》和《医院会计制度》自2012年1月起在全国所有医院全面推行，新制度充分体现公立医院的公益特点，通过强化全面预算管理、加强成本核算和绩效考核、健全完善财务报表和财务分析指标体系，全面真实反映出了医院的收入、支出、资产状况，大大提高了医院财务管理准确度和透明度，对于规范医院财务管理工作做出了更加严格详细的规定。
1.2 加强医院内部管理的需要
医院绩效管理是医院管理的重要组成部分，是医院生存发展的保证，而绩效考核又是绩效管理的关键环节。随着医保制度的建立完善和社会资本办医政策的逐步放开，医疗行业的竞争更加激烈，医院面临着巨大的挑战，医院在提升医疗服务水平的同时，也为患者提供了较为充分的选择空间。为此，建立以成本效益和绩效管理为基础，科学规范、运转高效的医院内部管理体系，将成为今后提高公立医院核心竞争力的重要手段。
2 公立医院经济管理现状和不足
2.1 政府财政补偿不到位。长期以来，政府对公立医院财政补偿结构不合理、补助标准不明确、投入总量不足的问题一直存在，虽然新医改要求各级政府加大财政投入，但由于基层政府特别是区县财力相对薄弱，落实难度较大。随着经济的发展，卫生总费用逐年提高，但由于财政投入偏低，个人自付费用也在不断增加，在一定程度上加重了患者的就医负担。
2.2 医药收入结构不合理，收入含金量不高。多年来，由于医疗服务收费由政府部门统一定价，医疗服务收费低于实际成本，加上政府投入不足，医院只能依靠药品加成和设备检查收入来维持医院运转，药占比高，收入结构失衡，存在“以药补医”和“滥检查”现象，医务人员技术劳务价值无法真实体现。
2.3 预算编制管理流于形式。目前，公立医院在编制年度预算时，一般都是由医院财务部门根据财政和卫生主管部门的要求编制，并未进行可行性论证，也没有细化到具体项目和执行部门。预算管理仅仅是医院财务部门的具体行为，没有提升为医院的全局管理行为。由于预算编制方法不规范、程序不科学、目标不明确，执行不力、考核不严，这些现象直接削弱了预算控制约束力，降低了预算管理的权威性，使预算管理在医院经济管理中的作用难以发挥。
2.4 成本核算不全面。目前，由于各医院成本核算的项目范围和口径不一致、会计核算和成本核算无法数据共享、管理费用分摊不够科学等多种因素，使得多数医院的成本核算仅仅是对科室收入、费用进行简单的事后数据归集，对直接成本进行核算，未对医疗服务行为的全过程进行成本控制。核算重点放在大型医疗设备、药品耗材和科室核算上，不利于医院进行成本控制和定价测算。
2.5 绩效管理评价运用不够灵活。全面的绩效管理包括绩效计划、绩效实施与改进、绩效考核评价和绩效反馈四个环节，只有四个环节全部有效实施运行，形成持续、整体的工作链，才能真正体现绩效管理的作用。当前，多数医院实行的是院科两级考核评价机制，以科室收入减成本费用后的结余，再按比例计算超劳提成的绩效分配方式，没有将科室业务量、服务质量，与岗位劳动强度、风险系数和技术难易程度等因素综合考虑、有机结合。医院绩效评价整体有效性不高，在确定绩效指标权重时主观性较强，更多的反映科室或个人的目标取向，缺少全面反映医院组织目标的考核方法，绩效反馈机制欠缺，缺少有效的沟通和辅导，在一定程度上制约了职工的积极性和创造性。
3 改进公立医院经济管理的建议措施
3.1 落实政府卫生投入政策，拓宽补偿渠道。公立医院改革取消药品加成政策后，各级财政要及时调整支出结构，落实政府对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的投入政策，要对医院因取消药品加成减少的收入给予专项补助。同时，要根据经济社会发展水平，合理核定测算医疗服务成本，及时理顺调整医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。医保部门要综合运用总额预付、按人头、按病种、单病种付费等多种医保支付方式，控制医院总费用不合理过快增长，从根本上减轻患者看病就医费用负担。 3.2 与医院战略相结合，建立和完善医院预算管理体系。首先，要科学编制预算，根据医院发展战略和年度业务运营计划，参考以前年度执行情况，综合考虑下年度增减因素，认真编制收入、支出预算，细化分解到各职能科室、部门和项目，分科编制、逐级汇总，编制医院全面预算。其次，严格预算执行，预算执行过程中，严格实行审批制度，落实预算执行责任制，不允许无计划的财务开支，更不允许随意超计划和超预算开支，以维护预算的刚性和严肃性；第三，严格考核奖励，定期对医院各职能科室的预算执行情况进行考核，确认科室预算完成情况，切实做到有奖有惩、奖惩分明。通过预算管理，做到事前有预测，事中有控制，事后有考核，期间有分析，从而提高现代医院经济管理水平。
3.3 健全医院成本核算管理体系，实现收入与成本相配比。成本核算是医院改革的突破口，通过成本核算可以及时发现医院在管理、制度和决策上的漏洞缺陷，以便及时改进弥补。今后，医院成本核算将向全成本核算发展，所需成本数据要求客观、准确、完整，核算归集和分摊方法更要科学合理。全成本核算从不同角度，对各种成本进行细分和全方位分析，如医院开展科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、住院床日和门诊诊次成本核算，对间接成本和管理费用按有创收科室人均创收额的大小进行分摊，实行全过程控制；建立成本报表分析体系，重点从医院HIS、财务数据、资产物资等信息系统模块中提取导入相关数据，进行梳理整合，为相关科室提供详细的成本分析报表，也为医院管理决策提供重要依据。
3.4 构建科学的绩效评价机制，调动医务人员积极性。医院绩效评价与其战略目标是密不可分的。医院要根据整体战略目标和内部管理需要，建立全院、科室、个人不同层级的绩效评价体系，在指标上注重效益效率指标与质量指标、财务绩效与非财务绩效、社会效益与经济效益指标相结合。按照“多劳多得、优劳优酬和兼顾公平”的原则，综合考虑不同岗位的劳动强度、风险程度、技术复杂程度、工作量、服务评价等情况，重点向高风险、业务骨干和临床一线人员等岗位倾斜，合理拉开收入分配差距，逐步建立起科学合理的绩效考评体系，让职工实现“收入尝甜头、工作有劲头、业务有盼头、职务有奔头”的目标，全面调动医务人员的关心支持医院发展的积极性和主动性。
3.5 强化内部控制审计，增强防范化解经营风险的能力。完善医院内部控制制度，对保障医院经济运行、防范各类经营风险具有重要意义。一是要提高医院管理层对建立内部控制制度的思想认识，促进内控的建立和组织实施；二是建立财务预警分析系统，特别是现金流预警系统，当医院现金流偏离正常状态时，提前采取有效防范措施；三是健全完善医院内部审计制度，增强内部审计的独立性和权威性；四是加强对医院内部控制的评审和评价，定期对内部控制设计和实施的有效性进行评估，提出改进意见和建议等；五是必要时可聘请会计师事务所对医院财政财务收支等情况，实施咨询指导或专项审计，有效抵御各类经营风险和财务风险，保证医院健康运行。
3.6 借力医院财务信息化优势，提升医院经济管理水平。医院要把握时代节奏，充分利用信息技术手段，及时准确地反映医院资金流、信息流和物资流等信息，实现医院财务账表、报表、分析的信息化。医院作为专业机构，业务数据复杂，要注重贯通财务数据与业务数据之间的联系共享，加强偿债能力与营运能力、医疗服务数量与质量变动、医疗业务运行与医药费用控制等指标分析，在确保提高社会效益的前提下，实现公立医院经济效益最大化。
参考文献
[1]邓小妹，新形势下如何提升公立医院经济管理水平[J].中国外资，2012（20）
[2]熊珂，唐晓东 公立医院财务管理现状及改进措施[J].卫生经济研究，2011（11）：47-49.
作者簡介：陶瑞波（1976- ），男，汉族，山东日照人，大学，高级会计师，主要研究方向：医院财务管理与会计核算。