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摘 要 目的：探讨糖尿病白内障超声乳化摘除并人工晶体植入术后视网膜病变激光光凝治疗的时机、方法及疗效。方法：对53例(77眼)白内障超声乳化摘除并人工晶体植入手术后糖尿病视网膜病变(DR)根据荧光眼底造影诊断的不同，实施全视网膜光凝、局限光凝及黄斑光凝。光凝在白内障术后14～21天开始，周边光凝在白内障术后1个月内完成。结果：光凝术后6个月视力提高18眼，不变46眼，下降13眼。黄斑水肿完全吸收8眼，部分吸收6眼，未吸收6眼，加重2眼。结论：糖尿病白内障超声乳化摘除并人工晶体植入术后早期光凝，可以有效的进行周边视网膜光凝，有利于保持白内障术后视力，控制DR的进展，促进黄斑水肿的吸收。
关键词：糖尿病视网膜病变 白内障 超声乳化 视网膜光凝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.015
2009年9月～2011年6月收治诊断为糖尿病白内障行超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术后实施视网膜光凝手术可随诊者53例(77眼)。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例共53例(77眼)，均确诊为糖尿病5～23年，术前应用胰岛素控制血糖在8.3mmol/L以下5天以上。采用超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术。其中男28例，女25例；年龄33～75岁，平均58.6±3.0岁。单眼29例，双眼24例。其中术前行荧光眼底造影22例，确定中、重度非增生性DR 13例(18眼)，增生性DR 9例(15眼)，因晶体周边混浊重，影响激光治疗故行手术。其余31例患者在术后7～10天行荧光眼底造影，確定中重度非增生DR 18例(24眼)，增生性DR 13例(20眼)。合并黄斑水肿22例，其中局限水肿9眼，弥漫水肿10眼，囊样水肿3眼。
方法：①激光光凝时间：白内障超声乳化并人工晶体植入术后14～21天开始光凝，每次光凝之间间隔7天，42～49天完成光凝治疗。②术前准备：白内障超声乳化并人工晶体植入术后5～7天散瞳眼底检查，观察眼底有无新鲜出血及DR进展，以确定激光光凝的具体时间。根据荧光眼底造影结果确定光凝的范围及方式。光凝前用复方托品卡胺点眼3次散瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉，安装Ocular全视网膜镜，介质可用甲基纤维素或0.25%氯霉素眼水。③激光参数：周边光斑直径300～500μm，曝光时间0.20秒，能量200～380mW，强度为灰白色(3级光斑)［1］1-11。中心光斑直径150～200μm，曝光时间0.20秒，能量150～300mW，强度为灰白色(3级光斑)。黄斑水肿光凝，局限性光凝，直接光凝微血管瘤或毛细血管，光斑50～100μm，曝光时间0.15秒，能量50～150mW，强度使微血管瘤变色(1～2级光斑)；格栅样光凝，直径50～100μm，曝光时间0.2秒，强度为轻度反应(1～2级光斑)。④激光光凝范围及方式：增生性DR、中重度非增生性DR合并黄斑水肿者实施全视网膜光凝［1］35-43，分4次手术，每次300～600点，每点间隔一个光斑直径，先下方后上方，先周边后中心。中重度非增生DR实施周边视网膜光凝，分2次手术，先下方后上方。黄斑水肿达到光凝指征给予光凝。⑤术后处理及随访：术后应用妥布霉素地塞米松眼水点眼3天，有眼痛、头痛重者给予止痛药。光凝后15天、1个月、2个月散瞳复查眼底，3个月行荧光眼底造影检查，必要时补激光光凝。53例(77眼)激光光凝术后随访6～24个月。
疗效判断标准：①视力：术后6个月检查视力，采用标准对数视力表，视力提高或稳定为治疗有效，视力下降2行为无效。②黄斑水肿情况：激光光凝3个月行荧光眼底造影检查，根据造影情况来判定黄斑水肿。水肿吸收为有效，部分吸收和不变为好转，水肿加重为无效。
结 果
视力：53例(77眼)有18眼视力提高，其中中度非增生DR 7眼，重度非增生DR 7眼，增生性DR 4眼。46眼视力不变，其中中度非增生DR 8眼，重度非增生DR 12眼，增生性DR 24眼。13眼视力下降，其中中度非增生DR 2眼，重度非增生DR 4眼，增生性DR 7眼。有效率为83.12%。
黄斑水肿情况：22眼黄斑水肿中，8眼完全吸收，6眼部分吸收，6眼水肿不变，2眼黄斑水肿加重，有效率为36.36%，好转率为54.54%。
荧光眼底造影检查：激光术后3个月，行造影，显示光凝斑均匀，新生血管萎缩，出血部分吸收。发现残余新生血管及小片无灌注区6眼，给予补充激光光凝。77眼无激光光凝并发症出现。
讨 论
DR系全球范围的严重致盲性眼病，激光光凝和玻璃体视网膜手术仍是基本的治疗方法［2］。
糖尿病白内障患者的手术时机，不能以视力为标准，如果荧光眼底造影证实DR为增生性，混浊晶体影响激光光凝，就可以手术，及早实施光凝手术是减少因DR致盲的有效措施，也会降低玻璃体积血的发生率而减少玻璃体切割手术机率［3］。
糖尿病白内障手术技巧的要求要高，环形撕囊的大小尽量加大5.5mm、尽量使用低能量高负压进行超乳、尽量不残留皮质、对囊膜进行有效抛光减少混浊和晶体细胞残留、选择光学部直径偏大的人工晶体、对后囊破裂者要做前部玻璃体切割。我们采用5.5mm直径撕囊，在术后1个月内完成周边视网膜光凝，收到了良好的效果。
糖尿病白内障手术后，早期眼前节并发症增多，如房水闪辉、纤维素渗出、角膜内皮线样混浊等，特别是在术后3～5天有手术炎症高峰期，要及时发现及时处理，快速散瞳剂严格散瞳，联合局部糖皮质激素治疗，避免虹膜后粘连、眼压升高、后发障发生。以免影响光凝手术。
参考文献
1 黎晓新,廖菊生.眼底病激光治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 彭晓燕,张永鹏.糖尿病视网膜病变的治疗趋势［J］.眼科,2011,20(4):217-221.
3 康皓,徐延山,张红,等.糖尿病性黄斑水肿的药物治疗进展［J］.中华眼底病杂志,2010,26(2):194-197.
关键词：糖尿病视网膜病变 白内障 超声乳化 视网膜光凝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.015
2009年9月～2011年6月收治诊断为糖尿病白内障行超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术后实施视网膜光凝手术可随诊者53例(77眼)。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例共53例(77眼)，均确诊为糖尿病5～23年，术前应用胰岛素控制血糖在8.3mmol/L以下5天以上。采用超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术。其中男28例，女25例；年龄33～75岁，平均58.6±3.0岁。单眼29例，双眼24例。其中术前行荧光眼底造影22例，确定中、重度非增生性DR 13例(18眼)，增生性DR 9例(15眼)，因晶体周边混浊重，影响激光治疗故行手术。其余31例患者在术后7～10天行荧光眼底造影，確定中重度非增生DR 18例(24眼)，增生性DR 13例(20眼)。合并黄斑水肿22例，其中局限水肿9眼，弥漫水肿10眼，囊样水肿3眼。
方法：①激光光凝时间：白内障超声乳化并人工晶体植入术后14～21天开始光凝，每次光凝之间间隔7天，42～49天完成光凝治疗。②术前准备：白内障超声乳化并人工晶体植入术后5～7天散瞳眼底检查，观察眼底有无新鲜出血及DR进展，以确定激光光凝的具体时间。根据荧光眼底造影结果确定光凝的范围及方式。光凝前用复方托品卡胺点眼3次散瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉，安装Ocular全视网膜镜，介质可用甲基纤维素或0.25%氯霉素眼水。③激光参数：周边光斑直径300～500μm，曝光时间0.20秒，能量200～380mW，强度为灰白色(3级光斑)［1］1-11。中心光斑直径150～200μm，曝光时间0.20秒，能量150～300mW，强度为灰白色(3级光斑)。黄斑水肿光凝，局限性光凝，直接光凝微血管瘤或毛细血管，光斑50～100μm，曝光时间0.15秒，能量50～150mW，强度使微血管瘤变色(1～2级光斑)；格栅样光凝，直径50～100μm，曝光时间0.2秒，强度为轻度反应(1～2级光斑)。④激光光凝范围及方式：增生性DR、中重度非增生性DR合并黄斑水肿者实施全视网膜光凝［1］35-43，分4次手术，每次300～600点，每点间隔一个光斑直径，先下方后上方，先周边后中心。中重度非增生DR实施周边视网膜光凝，分2次手术，先下方后上方。黄斑水肿达到光凝指征给予光凝。⑤术后处理及随访：术后应用妥布霉素地塞米松眼水点眼3天，有眼痛、头痛重者给予止痛药。光凝后15天、1个月、2个月散瞳复查眼底，3个月行荧光眼底造影检查，必要时补激光光凝。53例(77眼)激光光凝术后随访6～24个月。
疗效判断标准：①视力：术后6个月检查视力，采用标准对数视力表，视力提高或稳定为治疗有效，视力下降2行为无效。②黄斑水肿情况：激光光凝3个月行荧光眼底造影检查，根据造影情况来判定黄斑水肿。水肿吸收为有效，部分吸收和不变为好转，水肿加重为无效。
结 果
视力：53例(77眼)有18眼视力提高，其中中度非增生DR 7眼，重度非增生DR 7眼，增生性DR 4眼。46眼视力不变，其中中度非增生DR 8眼，重度非增生DR 12眼，增生性DR 24眼。13眼视力下降，其中中度非增生DR 2眼，重度非增生DR 4眼，增生性DR 7眼。有效率为83.12%。
黄斑水肿情况：22眼黄斑水肿中，8眼完全吸收，6眼部分吸收，6眼水肿不变，2眼黄斑水肿加重，有效率为36.36%，好转率为54.54%。
荧光眼底造影检查：激光术后3个月，行造影，显示光凝斑均匀，新生血管萎缩，出血部分吸收。发现残余新生血管及小片无灌注区6眼，给予补充激光光凝。77眼无激光光凝并发症出现。
讨 论
DR系全球范围的严重致盲性眼病，激光光凝和玻璃体视网膜手术仍是基本的治疗方法［2］。
糖尿病白内障患者的手术时机，不能以视力为标准，如果荧光眼底造影证实DR为增生性，混浊晶体影响激光光凝，就可以手术，及早实施光凝手术是减少因DR致盲的有效措施，也会降低玻璃体积血的发生率而减少玻璃体切割手术机率［3］。
糖尿病白内障手术技巧的要求要高，环形撕囊的大小尽量加大5.5mm、尽量使用低能量高负压进行超乳、尽量不残留皮质、对囊膜进行有效抛光减少混浊和晶体细胞残留、选择光学部直径偏大的人工晶体、对后囊破裂者要做前部玻璃体切割。我们采用5.5mm直径撕囊，在术后1个月内完成周边视网膜光凝，收到了良好的效果。
糖尿病白内障手术后，早期眼前节并发症增多，如房水闪辉、纤维素渗出、角膜内皮线样混浊等，特别是在术后3～5天有手术炎症高峰期，要及时发现及时处理，快速散瞳剂严格散瞳，联合局部糖皮质激素治疗，避免虹膜后粘连、眼压升高、后发障发生。以免影响光凝手术。
参考文献
1 黎晓新,廖菊生.眼底病激光治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 彭晓燕,张永鹏.糖尿病视网膜病变的治疗趋势［J］.眼科,2011,20(4):217-221.
3 康皓,徐延山,张红,等.糖尿病性黄斑水肿的药物治疗进展［J］.中华眼底病杂志,2010,26(2):194-197.