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随着有机磷农药的广泛应用，使有机磷农药中毒成为常见的中毒急症，如急救和护理不当，死亡率很高。2009年8月～2010年8月收治急性有机磷中毒患者95例，经过及时抢救精心护理，抢救成功率90%，报告如下。
资料与方法
本组患者95例，男19例，女76例；年龄5～82岁；重度中毒15例，中度中毒53例，轻度中毒27例；中毒路径：其中由皮肤黏膜或呼吸道中毒16例；经消化道吸收中毒79例，多系自服，服药量10～250ml。本组95例中治愈86例，死亡6例，自动放弃3例，抢救成功率90%。
临床表现：⑴突然发生症状，口中、身上或呕吐物含有大蒜样臭味。⑵出现三类综合征：①毒蕈碱样症状：表现为平滑肌和腺体活动增加，包括支气管平滑肌痉挛、分泌物增加、恶心、呕吐等。②烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、痉挛等。③中枢神经系统症状：头痛、头昏、烦燥不安等。⑶典型5大体征：瞳孔缩小；肌肉震颤或痉挛；暂时性血压高；流涎、多汗、口吐白沫；急性肺水肿。⑷判断病情程度：①轻度：主要表现为：出现头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊，全血胆碱酯酶活力(CHE)下降至正常值的50%～70%。②中度：主要表现为毒蕈碱样(M样)症状加重，并出现烟碱样(N样)症状，出现腹泻、肌颤、全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩出现压迫感，肌力减退和瘫痪，CHE下降至30%～50%。③重度：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹和脑水肿，CHE下降至30%以下［1］。
救治方法：彻底及时清除毒物，吸氧监护的同时遵医嘱阿托品、长托宁、氯磷定的合理应用，对病情的严密观察和正确处理，给予呼吸道功能支持同时酌情应用抗生素防治呼吸道感染，维持呼吸功能，预防并抢救呼衰、休克、肺水肿、水和电解质紊乱等并发症，预防脑水肿、消化道溃疡及中间综合征，重视有效心理干预及饮食营养护理。
救治难点：①洗胃管插入不成功；②洗胃不够彻底；③观察解毒剂反应，阿托品化指标的观察判断不准确；④中间综合征的救治，机械通气护理；⑤中毒症状缓解后常发生反跳现象。
讨 论
急救护理体会：
⑴及时正确彻底清除毒物：仔细询问病史，了解患者情绪、毒物来源、服用量和服药的具体时间，对毒物不祥者留取标本，以便确诊。皮肤黏膜污染后应立即脱去污衣物，并用大量清水冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦浴，眼部污染用生理盐水冲洗。凡口服中毒者，洗胃是唯一的选择。洗胃液可选用清水、生理盐水、20%的碳酸氢钠，1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃。洗胃过程中要密切观察有无腹痛，瞳孔及生命体征的变化，若突然出现发绀、呼吸心跳停止，应立即停止洗胃、给予高流量呼氧、CPR等抢救措施。另外，遵医嘱给予合理的利尿剂和补液是加速毒物排泄的重要措施。
⑵解毒剂的应用及观察：①阿托品与长托宁的疗效观察：通过观察，总结长托宁在多方面优于阿托品［2］：起效快，M样症状与中枢神经系统症状消失时间明显缩短，减少并发症的发生，减轻了患者的痛苦、家属的心理负担和经济负担；用药间隔时间长、次数少、总量小、增加了药物使用的灵活性和可操作性；不良反应少、毒性小安全可靠；抢救成功率高。②长托宁的临床应用观察：根据中毒程度正确选用首次剂量，轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg，同时合用氯磷定，因其有协同作用。首次用药45分钟后，中毒症状尚未时显消失，全血CHE活力低于50%时再给予首次半量：如症状消失和CHE恢复至50%以上可暂停药；首次给药1～2小时如出现上述症状，再给首次半量，同时应重复洗胃；中毒患者病情好转后仅有部分恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时可肌注长托宁1～2mg，如有肌颤、肌无力等烟碱样症状，全血CHE活力低于50%以下，可选用氯磷定0.5～1.5g；中毒48小时后如CHE老化或中毒症状基本消失，但CHE活力仍低于50%以下时，应酌情肌注1～2mg(每6～12小时)；中毒症状基本消失和全血CHE活力恢复至60%以上可停药观察，停药12～24小时以上CHE活力维持60%～70%以上可考虑出院。本药阿托品化不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”而应以口干和无汗、皮肤黏膜干燥等症状判断，过量时可出现眩晕、口干、视力模糊、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷，一般不需作处理，停药后可自行缓解；必要时对症治疗或给予镇静药物。③氯磷定的应用观察：氯磷定属于胆碱酯酶复能剂，该药对解除烟碱样症状较明显。其应用要早期足量，反复持续用药，直至酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右，中重度中毒一般应用5～7天。给药原则：早期给药，不论哪种中毒程度，已经确诊立即用药：首次剂量要足；首次剂量后应重复给药，每天总量以不超过10g为宜；一般应延长至中毒症状肌颤完全消失，病情稳定至少48小时后再考虑停药，有助于减轻或减少各种并发症，提高成功率。
⑶病情观察和护理对策：①阿托品化的观察：在接诊洗胃的同时，应迅速建立静脉通路，一路供阿托品的应用，另一路滴注其他抢救用药，阿托品开始的剂量宜大，尽快达到阿托品化。呼吸衰竭发生后由于缺氧或二氧化碳潴留，导致的一系列临床表现，极易与阿托品应用不当相混淆。从而把改善症状的重点放在阿托品的调整上，由此导致阿托品的过量，甚至中毒，临床上如发现呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调，心动过速等应及时作动脉血气检查，以尽早发现呼衰。非吸氧状态下末梢动脉血氧饱和度连续监测有利于此类呼衰的及时诊断，从而正确区别阿托品化。机械通气后由于通常状态下判断阿托品的指标大多数特异和敏感性均降低，特别是心率、肺部啰音、瞳孔受机械通气影响较大，因此这类患者的阿托品的指标应注意整体观察的方法。阿托品化“昼夜现象”的差异［3］，其原因是由于夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率减慢，腺体分泌增多，瞳孔缩小，加重和混淆了有机磷中毒患者所产生的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品的积蓄量不同，故应加强夜间巡查，及时观察判断病情。②反跳的分析与护理对策：毒物清除不彻底，阿托品的用量不足，在使用阿托品的过程中，减量过快或停药过早，大剂量快速输液也可引起反跳。针对发生反跳原因，应做到彻底清除毒物，合理应用解毒剂，阿托品应早期足量、反复持续应用，直至毒蕈碱样症状明显好转或阿托品化时改为维持量；备好各种抢救器械；正确把握进食时机。③对IMS(中间综合征)的认识和护理：IMS是一种发生在急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病出现前，其临床表现主要为平卧时抬头困难，上下肢对称性肌力减弱，抬举困难等。多在急性中毒7～14天发生，在这段时间要随时观察患者的言谈举止和起居细节，对呼吸、心电、SpO2等进行监护也很重要。若出现呼吸肌麻痹者，立即给予机械通气。④气管插管机械通气的护理：机械通气气管插管的固定采用胶布黏于患者面颊部和绷带系于颈后共同的固定方法。每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，准确记录插管外露长度，严格交接班，以免因脱管影响肺通气。机械通气患者呼吸道分泌物清除采用湿化呼吸道、协助排痰：每1～2小翻身1次，用软垫维护体位，用手掌面呈勺状叩拍患者后背两侧，使痰液产生震动，利于排出。吸痰间期应严密观察病情变化，心率、血压、SpO2若有异常，应立即停止吸痰。痰液黏稠者采取多种方法湿化气道稀释痰液后及时吸出。套囊压力是取决是否损伤器官黏膜的重要因素，对套囊充气应采取最小漏气技术法，在调整套囊压力或套囊放气时让患者采取平卧位，吸净分泌物后再操作，以免分泌物误入气道，引起窒息。
⑷饮食护理：口服有机磷后经洗胃者嘱禁食1天，然后给予流质、半流、直至普食。如患者腹部不适，可给予牛奶、生蛋清、米汤、氢氧化铝凝胶口服，有保护胃黏膜作用［4］。
⑸心理护理：有机磷中毒的一个重要原因是患者服毒自杀，对于此类患者，护理人员更应评估患者的精神、心理状况，了解患者服毒自杀的原因，针对服毒原因做好心理护理，从根本上杜绝患者的自杀念头。密切观察患者，避免患者独处，防止患者有自杀的机会，移走患者床旁的危险物品，防止再次发生意外。
有机磷农药是目前我国使用最广泛的农药。其中毒机理是抑制体内胆碱酯酶。通过对95例急性有机磷中毒患者救治难点的分析，护理人员通过查阅资料、请教专家、操作训练及学习总结了相应的护理对策，并按照急性中毒的救治原则确保生命体征、切断毒源、消除毒剂的应用、促进已吸收毒物的排出、对症处理、心理护理等进行程序化、整体化护理，使患者生命及进得到挽救，提高了急救成功率。
参考文献
1 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2004,1.
2 黄志平.长托宁在治疗急性有机磷农药中毒的应用.中华实用医药杂志,2003,3(3):203.
3 杨芳.急性有机磷中毒的救治难点和护理对策.实用护理杂志,2002,3(3):11.
4 肖满华.急性有机磷中毒的护理体会.职业与健康,2003,19(11):36.
资料与方法
本组患者95例，男19例，女76例；年龄5～82岁；重度中毒15例，中度中毒53例，轻度中毒27例；中毒路径：其中由皮肤黏膜或呼吸道中毒16例；经消化道吸收中毒79例，多系自服，服药量10～250ml。本组95例中治愈86例，死亡6例，自动放弃3例，抢救成功率90%。
临床表现：⑴突然发生症状，口中、身上或呕吐物含有大蒜样臭味。⑵出现三类综合征：①毒蕈碱样症状：表现为平滑肌和腺体活动增加，包括支气管平滑肌痉挛、分泌物增加、恶心、呕吐等。②烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、痉挛等。③中枢神经系统症状：头痛、头昏、烦燥不安等。⑶典型5大体征：瞳孔缩小；肌肉震颤或痉挛；暂时性血压高；流涎、多汗、口吐白沫；急性肺水肿。⑷判断病情程度：①轻度：主要表现为：出现头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊，全血胆碱酯酶活力(CHE)下降至正常值的50%～70%。②中度：主要表现为毒蕈碱样(M样)症状加重，并出现烟碱样(N样)症状，出现腹泻、肌颤、全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩出现压迫感，肌力减退和瘫痪，CHE下降至30%～50%。③重度：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹和脑水肿，CHE下降至30%以下［1］。
救治方法：彻底及时清除毒物，吸氧监护的同时遵医嘱阿托品、长托宁、氯磷定的合理应用，对病情的严密观察和正确处理，给予呼吸道功能支持同时酌情应用抗生素防治呼吸道感染，维持呼吸功能，预防并抢救呼衰、休克、肺水肿、水和电解质紊乱等并发症，预防脑水肿、消化道溃疡及中间综合征，重视有效心理干预及饮食营养护理。
救治难点：①洗胃管插入不成功；②洗胃不够彻底；③观察解毒剂反应，阿托品化指标的观察判断不准确；④中间综合征的救治，机械通气护理；⑤中毒症状缓解后常发生反跳现象。
讨 论
急救护理体会：
⑴及时正确彻底清除毒物：仔细询问病史，了解患者情绪、毒物来源、服用量和服药的具体时间，对毒物不祥者留取标本，以便确诊。皮肤黏膜污染后应立即脱去污衣物，并用大量清水冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦浴，眼部污染用生理盐水冲洗。凡口服中毒者，洗胃是唯一的选择。洗胃液可选用清水、生理盐水、20%的碳酸氢钠，1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃。洗胃过程中要密切观察有无腹痛，瞳孔及生命体征的变化，若突然出现发绀、呼吸心跳停止，应立即停止洗胃、给予高流量呼氧、CPR等抢救措施。另外，遵医嘱给予合理的利尿剂和补液是加速毒物排泄的重要措施。
⑵解毒剂的应用及观察：①阿托品与长托宁的疗效观察：通过观察，总结长托宁在多方面优于阿托品［2］：起效快，M样症状与中枢神经系统症状消失时间明显缩短，减少并发症的发生，减轻了患者的痛苦、家属的心理负担和经济负担；用药间隔时间长、次数少、总量小、增加了药物使用的灵活性和可操作性；不良反应少、毒性小安全可靠；抢救成功率高。②长托宁的临床应用观察：根据中毒程度正确选用首次剂量，轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg，同时合用氯磷定，因其有协同作用。首次用药45分钟后，中毒症状尚未时显消失，全血CHE活力低于50%时再给予首次半量：如症状消失和CHE恢复至50%以上可暂停药；首次给药1～2小时如出现上述症状，再给首次半量，同时应重复洗胃；中毒患者病情好转后仅有部分恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时可肌注长托宁1～2mg，如有肌颤、肌无力等烟碱样症状，全血CHE活力低于50%以下，可选用氯磷定0.5～1.5g；中毒48小时后如CHE老化或中毒症状基本消失，但CHE活力仍低于50%以下时，应酌情肌注1～2mg(每6～12小时)；中毒症状基本消失和全血CHE活力恢复至60%以上可停药观察，停药12～24小时以上CHE活力维持60%～70%以上可考虑出院。本药阿托品化不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”而应以口干和无汗、皮肤黏膜干燥等症状判断，过量时可出现眩晕、口干、视力模糊、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷，一般不需作处理，停药后可自行缓解；必要时对症治疗或给予镇静药物。③氯磷定的应用观察：氯磷定属于胆碱酯酶复能剂，该药对解除烟碱样症状较明显。其应用要早期足量，反复持续用药，直至酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右，中重度中毒一般应用5～7天。给药原则：早期给药，不论哪种中毒程度，已经确诊立即用药：首次剂量要足；首次剂量后应重复给药，每天总量以不超过10g为宜；一般应延长至中毒症状肌颤完全消失，病情稳定至少48小时后再考虑停药，有助于减轻或减少各种并发症，提高成功率。
⑶病情观察和护理对策：①阿托品化的观察：在接诊洗胃的同时，应迅速建立静脉通路，一路供阿托品的应用，另一路滴注其他抢救用药，阿托品开始的剂量宜大，尽快达到阿托品化。呼吸衰竭发生后由于缺氧或二氧化碳潴留，导致的一系列临床表现，极易与阿托品应用不当相混淆。从而把改善症状的重点放在阿托品的调整上，由此导致阿托品的过量，甚至中毒，临床上如发现呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调，心动过速等应及时作动脉血气检查，以尽早发现呼衰。非吸氧状态下末梢动脉血氧饱和度连续监测有利于此类呼衰的及时诊断，从而正确区别阿托品化。机械通气后由于通常状态下判断阿托品的指标大多数特异和敏感性均降低，特别是心率、肺部啰音、瞳孔受机械通气影响较大，因此这类患者的阿托品的指标应注意整体观察的方法。阿托品化“昼夜现象”的差异［3］，其原因是由于夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率减慢，腺体分泌增多，瞳孔缩小，加重和混淆了有机磷中毒患者所产生的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品的积蓄量不同，故应加强夜间巡查，及时观察判断病情。②反跳的分析与护理对策：毒物清除不彻底，阿托品的用量不足，在使用阿托品的过程中，减量过快或停药过早，大剂量快速输液也可引起反跳。针对发生反跳原因，应做到彻底清除毒物，合理应用解毒剂，阿托品应早期足量、反复持续应用，直至毒蕈碱样症状明显好转或阿托品化时改为维持量；备好各种抢救器械；正确把握进食时机。③对IMS(中间综合征)的认识和护理：IMS是一种发生在急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病出现前，其临床表现主要为平卧时抬头困难，上下肢对称性肌力减弱，抬举困难等。多在急性中毒7～14天发生，在这段时间要随时观察患者的言谈举止和起居细节，对呼吸、心电、SpO2等进行监护也很重要。若出现呼吸肌麻痹者，立即给予机械通气。④气管插管机械通气的护理：机械通气气管插管的固定采用胶布黏于患者面颊部和绷带系于颈后共同的固定方法。每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，准确记录插管外露长度，严格交接班，以免因脱管影响肺通气。机械通气患者呼吸道分泌物清除采用湿化呼吸道、协助排痰：每1～2小翻身1次，用软垫维护体位，用手掌面呈勺状叩拍患者后背两侧，使痰液产生震动，利于排出。吸痰间期应严密观察病情变化，心率、血压、SpO2若有异常，应立即停止吸痰。痰液黏稠者采取多种方法湿化气道稀释痰液后及时吸出。套囊压力是取决是否损伤器官黏膜的重要因素，对套囊充气应采取最小漏气技术法，在调整套囊压力或套囊放气时让患者采取平卧位，吸净分泌物后再操作，以免分泌物误入气道，引起窒息。
⑷饮食护理：口服有机磷后经洗胃者嘱禁食1天，然后给予流质、半流、直至普食。如患者腹部不适，可给予牛奶、生蛋清、米汤、氢氧化铝凝胶口服，有保护胃黏膜作用［4］。
⑸心理护理：有机磷中毒的一个重要原因是患者服毒自杀，对于此类患者，护理人员更应评估患者的精神、心理状况，了解患者服毒自杀的原因，针对服毒原因做好心理护理，从根本上杜绝患者的自杀念头。密切观察患者，避免患者独处，防止患者有自杀的机会，移走患者床旁的危险物品，防止再次发生意外。
有机磷农药是目前我国使用最广泛的农药。其中毒机理是抑制体内胆碱酯酶。通过对95例急性有机磷中毒患者救治难点的分析，护理人员通过查阅资料、请教专家、操作训练及学习总结了相应的护理对策，并按照急性中毒的救治原则确保生命体征、切断毒源、消除毒剂的应用、促进已吸收毒物的排出、对症处理、心理护理等进行程序化、整体化护理，使患者生命及进得到挽救，提高了急救成功率。
参考文献
1 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2004,1.
2 黄志平.长托宁在治疗急性有机磷农药中毒的应用.中华实用医药杂志,2003,3(3):203.
3 杨芳.急性有机磷中毒的救治难点和护理对策.实用护理杂志,2002,3(3):11.
4 肖满华.急性有机磷中毒的护理体会.职业与健康,2003,19(11):36.